气管切开术
临床案例
患者，女，60岁，反复咳嗽、咳痰3个月余，咳少量淡黄色黏痰，因术后第2天出现呼吸衰竭，咳痰无力，需行气管切开术。
【目的】
（1）保持呼吸道通畅，便于清除呼吸道分泌物或异物。
（2）便于应用机械通气或加压给氧，以利于呼吸道湿化及呼吸道内给药。
【适应证】
（1）急、慢性喉梗阻，导致缺氧窒息的患者。
（2）喉头水肿患者。
（3）下呼吸道感染、炎症或分泌物较多时，导致主支气管阻塞的患者。
（4）预防性的气管切开患者。
（5）重型颅脑损伤等疾病需要较长时间应用气管插管或有创呼吸机辅助呼吸的患者。
（6）由于其他原因需要行气管内麻醉手术，而不能经过口鼻插管的患者，均需行气管切开术。
【禁忌证】
患者凝血功能差或存在明显的贫血等，导致气管切开过程中容易出现大量出血者。
【解剖特点】
颈部气管位于颈部正中，皮肤、浅筋膜、深筋膜覆盖在气管上。颈部气管上接环状软骨，下行至胸骨后为胸段气管，后壁由纤维结缔组织和平滑肌构成。气管的两侧为甲状腺，第2、3、4气管环前面为甲状腺峡部，为气管前筋膜所覆盖。
【操作前准备】
1.物品准备
（1）气管切开包：气管切开插管、塑柄手术刀、套管针14G、14Fr短扩张管、注射器（非注射用）、J形导丝、导引导管、单级扩张器、洞巾。
（2）消毒用品：消毒棉球、无菌纱布、医用手消毒液。
（3）无菌手套、缝针、3-0不吸收缝线、1%普鲁卡因溶液等。
2.患者准备
（1）监测患者生命体征。
（2）向患者及其家属解释气管切开术的目的、具体操作过程。
（3）告知患者及其家属气管切开术可能发生的风险。
（4）签署知情同意书。
3.操作者准备
（1）核对患者信息。
（2）操作者戴帽子、口罩，洗手，戴无菌手套。
（3）确定切开部位，切开部位局部备皮。
【操作步骤】
（1）体位：患者取仰卧位，肩下垫一薄枕，头向后仰，颏部对准胸骨切迹。仰卧困难的患者，可取半卧位，同时也需要肩下垫枕，头向后仰（图18-1）。
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图18-1 气管切开体位
（2）助手位于头侧，固定头部，保持头部于正中位。
（3）麻醉：以1%普鲁卡因溶液在颈前正中线做逐层浸润麻醉，病情危急时可不用麻醉。
（4）切口：左手拇指和示指固定环状软骨，右手持刀，自环状软骨下缘至胸骨切迹，沿颈前正中线纵行切开皮肤和皮下组织。
（5）显露气管：自切口向两侧分离皮下组织，显露出切口正中的纵行白线，沿此白线正中做纵行切开。逐层分离甲状腺前肌群，用小拉钩向两侧牵开，露出甲状腺峡部及其下方的气管。在分离组织时，无须分离太广，操作过程中需经常用手指触摸气管的位置，始终保持气管在正中线上。
（6）甲状腺峡部的处理：切开甲状腺峡部筋膜后，将甲状腺峡部后面分离。如向上牵拉甲状腺有困难者，可用2把血管钳钳夹甲状腺峡部，以粗丝线贯穿缝扎后，从正中线处将峡部切断，气管即可充分暴露。
图18-2 套管固定
（7）切开气管：准备好气管套管和吸引装置，切开前应完善止血。左手固定气管，右手持手术刀，刀刃向上，于气管正中刺入，自下而上快速挑开气管第3、第4或第4、第5环，然后用血管钳将气管切口扩开。注意切口不可过高，防止损坏环状软骨；也不要过低，防止出血和脱管的发生，手术过程中注意防止气管后壁损伤。
（8）插入气管套管：以血管钳扩开气管切口，右手中指和示指持套管，拇指扶着管芯，沿气管长轴向下方插入，拔出管芯，吸净气管内血液及分泌物，将套管上部皮肤缝合1～2针，在导管和皮肤间垫油纱布，将系带板之系带绕过颈部打结固定（图18-2）。
【套管选择】
气管套管有两种：一种是单纯的套管，用于不需要加压呼吸的患者；另一种是特制带套囊的套管，管内可以与输氧装置和麻醉机相连，便于给氧和控制呼吸，用于危重患者的抢救。选用气管套管的直径应与患者的年龄和性别相适应，一般成人男性为10 mm，12～18岁或成年女性为8 mm，小儿为5～7 mm。
【注意事项】
（1）在前正中线上做皮肤切口，防止损伤颈部两侧大血管及甲状腺。
（2）在手术操作过程中，切勿损伤气管第一软骨和环状软骨，以免遗留喉狭窄等并发症。
（3）进行气管切开时，进刀要轻柔，切勿伤及气管后壁，造成气管食管瘘。
（4）凡紧急行气管切开的患者，床头应备有吸引器、给氧装置、血管钳、气管切开包、照明灯，以备气管套管阻塞或脱出时急用。
【操作后处理】
（1）气管切开后，上呼吸道失去了对吸入气体的湿润和加温作用，因此室温要适当，并保持一定的湿度。在套管口加一到两层无菌湿纱布轻轻覆盖。
（2）导管固定要牢靠，以防止脱管引起再度窒息，尤其是小儿患者，合作性较差，更应注意防止其抓扯套管。
（3）套管内管应保持清洁，1～2 h拔出1次，清洗、煮沸消毒后再插入。
（4）吸痰时应注意无菌操作，以防感染。吸引管不可太粗，吸引时边退出边吸引。
（5）痰液黏稠时还应于气管内滴入糜蛋白酶溶液。
（6）插入带气囊的套管时，气囊充气要适度并每隔1～2 h放松1次。
（7）病情好转，肺部感染被控制，同时分泌物已减少时方能拔管，拔管时应先行阻塞试验，可用软木塞堵塞管口24 h，患者无气急，能平稳安睡时即可拔管。高烧、支气管肺炎、分泌物过多，应缓期拔管。小儿患者应阻塞时间稍长些，2～3天无不良反应时方能拔管。拔管后切口无须缝合，用胶布拉紧两侧皮肤，无菌辅料包扎5～7天即可痊愈。
评分标准
气管切开术评分标准
续表
（齐鲁医药学院 苏丽）
（齐鲁医药学院 朱晨）