耻骨上膀胱造瘘术
临床案例
患者，男，75岁，因膀胱癌导致慢性尿潴留，拒绝留置导尿，为顺利引流尿液，须行耻骨上膀胱造瘘术。
（一）膀胱切开造瘘术
【适应证】
（1）下尿路手术后尿流改道。
（2）经膀胱切除前列腺或行尿道会师术。
（3）由于下尿路梗阻，出现急性尿潴留而留置导尿不成功的患者。
（4）下尿路损伤或感染后尿流改道。
（5）神经源性膀胱。
【操作前准备】
（1）术前将导尿管置入膀胱，冲洗后，用200～300 mL盐水充盈膀胱，留置，末端夹钳。
（2）术前控制泌尿系统感染。
（3）改善全身状况，如出血、休克，水、电解质平衡失调等。
（4）前腹部、腹股沟及外阴部剃毛备皮，用肥皂水及温水清洗，用新洁尔灭消毒。
【麻醉】
患者采用椎管内麻醉或全身麻醉，全身情况不良和高血压者可用局部麻醉。
【操作步骤】
（1）患者取仰卧位，充分暴露下腹部。
（2）取左下腹部正中切口，长5～8 cm，逐层切开皮肤、皮下组织，显露腹白线和腹直肌前鞘，切开腹白线后分离腹直肌。将腹直肌与锥状肌向两旁分开直达膀胱前间隙。
（3）在手指上裹纱布，钝性分离腹膜前脂肪与腹膜反折，显露有纵向血管的膀胱前壁，缝扎膀胱前壁血管。
（4）在膀胱前壁稍高位置的中线两旁，用2把组织钳夹住，提起膀胱壁，在两组织钳之间用注射器穿刺抽出尿液，然后逐层切开膀胱到达膀胱腔。吸净尿液，检查膀胱内情况。
（5）置入蕈状导尿管。
（6）分两层缝合膀胱壁，膀胱黏膜用2-0号铬制肠线全层间断缝合，浆肌层用4-0号丝线间断缝合，导管经腹壁切口的上角引出。
（7）缝合切口，造瘘管固定于皮肤，然后将造瘘管接引流袋。
【注意事项】
（1）手术前使膀胱充盈，方便术中辨认和分离膀胱。
（2）膀胱壁上的动脉出血必须当即结扎，以免回缩再出血。
（3）向上推开膀胱前腹膜反折，以免误入腹腔，损伤肠管或污染腹膜腔。
（4）自膀胱及腹壁切口高位引出导尿管，以防长期引流后膀胱挛缩。
（5）膀胱造瘘管不可放置过深或过浅，过深容易刺激膀胱三角区造成疼痛和痉挛，过浅可导致造瘘管滑脱。
（6）手术后鼓励患者多饮水，每2天更换引流袋1次，每月更换相同号码的造瘘管1次。
（二）膀胱穿刺造瘘术
【适应证】
各种原因导致尿潴留，但无法插入导尿管或无法长期留置导尿的患者。
1.暂时性膀胱穿刺造瘘术
（1）前列腺增生、尿道狭窄、尿道结石等疾病导致膀胱排空功能障碍所致的急性或慢性尿潴留者。
（2）各种原因导致暂时不能由尿道排尿的患者，如阴茎和尿道损伤患者，或尿道整形术后。
（3）膀胱手术后，为保持膀胱处于空虚状态，确保其不出现尿外渗，需暂时引流尿液的患者。
（4）妇科或外科手术后短时间引流尿液者。
（5）化脓性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等暂不宜由尿道排尿的患者。
2.永久性膀胱穿刺造瘘术
（1）神经源性膀胱功能障碍，残余尿量较大又无法长期留置导尿的患者。
（2）患有上述各种疾病但因身体条件不能耐受手术者。
（3）因尿道肿瘤行全尿道切除者。
【禁忌证】
（1）膀胱空虚，手术前膀胱无法充盈者。(https://www.daowen.com)
（2）有下腹部及盆腔手术史，穿刺膀胱估计有损伤腹腔脏器的危险者。
（3）膀胱内充满血块或黏稠脓液，估计穿刺造瘘不能达到满意效果的引流者。
（4）有全身出血性疾病患者。
（5）膀胱挛缩过小者。
（6）过于肥胖，腹壁太厚者。
【操作前准备】
（1）与患者沟通，向患者解释手术目的、意义及需要患者配合的事项。
（2）评估患者对手术的耐受性。
（3）签署手术知情同意书。
（4）外阴冲洗，备皮。
（5）膀胱穿刺相关器械。
【操作步骤】
（1）必须在膀胱充盈下进行。对于可以插入导尿管但膀胱不充盈的患者，可插入导尿管后灌入400 mL左右无菌盐水，使膀胱充盈再进行膀胱穿刺造瘘。
（2）患者取平卧位，穿刺点在患者耻骨联合上大约3 cm处。
（3）操作者戴帽子、口罩，进行外科洗手，手术区常规消毒皮肤，铺消毒洞巾。
（4）消毒麻醉：自穿刺点皮肤向深部垂直注射局部麻醉药，逐层局部浸润麻醉。
（5）试穿刺：自穿刺点用注射针垂直向深部刺入，并试抽尿液，注意观察刺入深度。
（6）切开皮肤，于穿刺点处做一1 cm长的皮肤切口，用尖刀切开皮肤、浅筋膜和腹直肌前鞘。
（7）穿刺：用带有针芯的套管针在注射器穿刺部位垂直刺入，注意穿刺的方向、位置及深度。左手在下方保护，右手穿刺，穿刺针在穿过腹直肌前鞘时有阻力感，进入膀胱后有落空感，退出针芯后有尿液流出。为防止套管针外鞘脱出膀胱，在退出针芯的同时将套管针外鞘向膀胱内深入2～3 cm，然后沿套管针外鞘插入相应粗细的导尿管，确认其进入膀胱后向导尿管球囊中打入10～20 mL无菌盐水，同时退出套管针外鞘，使导尿管保留在原位。
（8）引流尿液送检。
（9）连接：将导尿管与引流袋连接。
（10）固定：缝合切口，将导尿管固定于皮肤上，用无菌纱布覆盖伤口。
【注意事项】
（1）严格无菌操作，防止感染。
（2）术后嘱患者适量饮水，防止发生结石。
（3）保持造瘘管通畅，造瘘口清洁。
（4）不要牵拉造瘘管，以防脱落。如患者在院外出现造瘘管脱出掉落，不要自己盲目插管，应尽快到医院重新插管或进行其他处理。
（5）观察有无出血、尿液混浊或局部有无尿液渗出、分泌物、红肿等情况，如出现，及时处理。
（6）尿袋应每2天更换1次，如需长期留置导尿，术后3周应首次更换，以后4～6周更换1次。
（7）如患者有腹部手术史，应注意询问病史及手术情况，避免导致穿刺损伤。
（8）术中密切观察患者，如出现头晕、恶心、心悸、脉速等不良反应，需立即停止操作，然后对症处理。
（9）穿刺亦可在B超引导下进行，可在穿刺前进行B超检查，了解穿刺路径是否有肠管，避免穿刺损伤。
（10）应分次缓慢放尿，避免膀胱突然排空导致出血，或使心血管功能不全的患者发生休克等。
（11）术后注意观察患者是否出现腹膜炎症状或体征，必要时进行腹部X线平片、腹腔穿刺等检查，以排除意外损伤。
（12）引流不畅或漏尿，首先检查导尿管是否堵塞，再适当调整导尿管位置。漏尿严重时，置负压吸引装置。
（13）如出现明显膀胱刺激症状，可考虑服用药物进行治疗。
（14）如出现伤口感染，可应用抗生素进行治疗，并定期更换敷料。
（15）可使用生理盐水间歇冲洗膀胱，预防尿垢沉积，影响尿液引流，预防继发感染和结石的发生。
评分标准
耻骨上膀胱造瘘术评分标准
续表
（齐鲁医药学院 苏丽）
（齐鲁医药学院 张文奇）
（桓台县人民医院 母长剑）