第九章 电除颤
临床案例
患者，男，53岁，心搏骤停，在胸外心脏按压的同时，急需行电除颤急救。作为120急救人员，请速为患者进行电除颤操作。
【目的】
非同步电除颤是通过瞬间高能量的电脉冲对心脏进行紧急非同步电击，纠正和治疗心室颤动和无脉搏室性心动过速，恢复窦性心律，维持血流动力学稳定。
【适应证】
（1）心室颤动（简称室颤）。心电图如图9-1所示。
图9-1 室颤
（2）无脉搏室性心动过速（简称室速）。心电图如图9-2所示。
图9-2 室速
【禁忌证】
（1）心室静止（心电图示呈直线）无脉电活动。
（2）肺动脉内膜剥脱术患者。
【操作前准备】
（1）评估与观察患者。
①是否为突然发生意识丧失、其大动脉搏动消失，以及是否合并抽搐、发绀。
②如有心电监测，快速判断心律失常类型，是否为心室颤动或室性心动过速。
（2）操作环境和用品。
①环境整洁，安全，设有电源、电插座及吸氧、吸痰装置；患者平卧于绝缘的硬板床上，去除义齿、饰品及导电物，暴露局部皮肤（不要中断当前的心肺复苏术直至实施电除颤术）。
②除颤仪：常见种类有除颤监护仪、便携式除颤仪、自动除颤器（AED）等（图9-3、图9-4）。
图9-3 除颤监护仪
图9-4 便携式除颤仪
需保证除颤仪功能完好，电源无故障，处于充电备用状态、心电监测导联线无接触不良情况，电极完好，备有导电胶膏、抢救车、酒精纱布、生理盐水纱布等物品。
（3）患者取仰卧位。
（4）对于病情可预测者应预先签署知情同意书。
【操作步骤】
1.应用除颤监护仪进行电除颤
（1）确认环境安全后，使患者仰卧于地面或硬板床上（图9-5）。
（2）准备除颤仪同时，给予持续的胸外按压。
（3）充分暴露患者胸部，确认电击板放置部位干燥清洁。
（4）正确开启除颤仪，选择模式，确认为非同步电除颤。
（5）两个电击板涂匀导电膏，或用生理盐水纱布4～6层包裹（不要滴水），禁止直接电击以免导致灼伤（图9-6）。
（6）选择能量：成人除颤一般单相波型选择电量为360 J；双相波型选择电量为200 J。
（7）充电点击除颤仪上的“充电”（CHARGE）按钮充电，或按压手柄上的充电按键，电量充到所需能量剂量后将发出提示音。
（8）放置电击板：负极电击板（STERNAL）放置在心底部，患者的右锁骨中心第2肋间隙，避开内置起搏器位置；正极电击板（APEX）中心放置在心尖部，即患者的左乳头下腋前线内第5肋间隙，两电击板放置位置应至少相距10 cm，并用力按压电击板，使其与患者皮肤紧贴，以免放电时灼伤患者皮肤（图9-7）。
图9-5 患者体位
图9-6 术者涂抹导电膏
图9-7 放置电极
（9）嘱周围人员离开床沿，不要与患者身体接触，并环顾四周确认。
（10）放电再次确认将电击板紧贴胸壁无空隙，并垂直施加压力（10～12 kg）贴紧皮肤，再次确认患者心律，两手拇指同时按压手柄上电击按键进行除颤，或助手点击除颤器上“电击”（SHOCK）按钮放电。当观察到除颤仪放电结束后放开按钮。
（11）评估心律如仍为心室颤动和无脉搏室性心动过速，可给予再次电击，两次电击间隔时间应不短于2 min，其间持续心肺复苏5组；如转为窦性心律，继续其他的生命支持治疗。
（12）除颤过程中和除颤成功后均应监测并记录心率、心律、呼吸、血压和神志等变化。
2.应用便携式除颤仪进行电除颤
（1）确认环境安全后，使患者仰卧于地面或硬板床上。
（2）准备除颤仪同时，给予持续的胸外按压。(https://www.daowen.com)
（3）充分暴露患者胸部，确认电击板放置部位干燥清洁。
（4）打开除颤仪开关，等待自检。
（5）两个电击板涂匀导电膏，或用生理盐水纱布4～6层包裹（不要滴水），禁止直接电击以免导致灼伤。
（6）选择能量：成人除颤一般单相波型选择电量为360 J；双相波型选择电量为200 J。
（7）充电时点击除颤仪上的“充电”按钮进行充电，电量充到所需能量剂量后将发出提示音。
（8）放置电击板：负极电击板（STERNAL）放置在心底部，患者的右锁骨中心第2肋间隙，避开内置起搏器位置；正极电击板（APEX）中心放置在心尖部，即患者的左乳头下腋前线内第5肋间隙，两电击板放置位置应至少相距10 cm，并用力按压电击板，使其与患者皮肤紧贴，以免放电时灼伤患者皮肤。
（9）嘱周围人员离开床沿，与患者无身体接触，并环顾四周确认。
（10）放电时应再次确认将电击板紧贴胸壁无空隙，并垂直施加压力（10～12 kg）贴紧皮肤，两手拇指同时按压手柄上电击按键进行除颤，当观察到除颤仪放电结束后即可放开按键。
（11）评估心律如仍为心室颤动和无脉搏室性心动过速，可给予再次电击，两次电击间隔时间不短于2 min，其间持续心肺复苏5组；如转为窦性心律，继续其他的生命支持治疗。
（12）除颤过程中和除颤成功后均应监测并记录心率、心律、呼吸、血压和神志等变化。
3.应用自动除颤器（AED）进行电除颤
（1）确认环境安全后，使患者仰卧于地面或硬板床上。
（2）准备AED的同时，给予持续的胸外按压。
（3）充分暴露患者胸部，确认电击板放置部位干燥清洁。
（4）打开AED，等待指示。
（5）粘贴电极：负极电极贴于心底部，即患者的右锁骨中心第2肋间隙，避开内置起搏器位置；正极电极贴于心尖部，即患者的左乳头下腋前线内第5肋间隙，两电极贴放置位置应至少相距10 cm，使电极贴与患者皮肤紧贴，以免放电时灼伤患者皮肤。
（6）AED自行分析患者心律，如需除颤，将自行充电。
（7）充电结束，AED提示点击仪器上的红色闪烁按钮，进行放电。
（8）放电前嘱周围人员离开床沿，与患者无身体接触，并环顾四周确认。
（9）放电时再次确认将电极贴紧贴胸壁无空隙，点击红色闪烁按钮进行放电。
（10）给予5组30∶2心肺复苏。5组结束后，AED继续分析患者心律，是否需要除颤。
（11）除颤过程中和除颤成功后均应监测并记录心率、心律、呼吸、血压和神志等变化。
【电除颤流程】
【操作后处理】
（1）爱护体贴患者，局部皮肤清洁干净。
（2）整理物品，清洁电击板，归位，将AED连接电源充电，补充用物。
（3）记录除颤时间、模式、能量、效果、局部皮肤及有无并发症。
（4）观察其他并发症，包括心肌损伤、心律失常、急性肺水肿、体循环栓塞。
【不良反应及处理】
电除颤常见的不良反应如下。
（1）诱发各种心律失常，往往为一过性心律失常。需及时纠正电解质紊乱及酸碱平衡，如发生缓慢性心律失常，可给予阿托品、异丙肾上腺素以提高心率。
（2）动脉栓塞后，应积极抗凝、溶栓或者手术取栓等。
（3）急性肺水肿，同急性心功能不全处理，给予强心、利尿、扩血管。
（4）持续低血压者需给予药物静脉滴注治疗。
（5）若皮肤灼伤，症状轻微者无需处理，严重者需涂抹药物治疗。
【注意事项】
（1）在除颤时，要使用导电膏，并使电击板与患者的皮肤贴紧。除颤部位皮肤应干燥，如有汗渍等液体应用干纱布擦拭。如需进行2次除颤，需将患者胸前导电膏擦拭干净，再进行除颤，以免灼伤皮肤。
（2）除颤时，任何人不可以接触患者。
（3）除颤后不进行判断，应当立即开始心肺复苏。
【同步电除颤】
同步电除颤与非同步电除颤均称为电除颤或电复律，同步电除颤是需使电流在心动周期的绝对不应期时发放，来恢复窦性心律，可以用于除室颤之外的各类快速性心律失常，如房颤、房扑、室速及室上速等。
评分标准
电除颤评分标准
续表
（齐鲁医药学院 苏丽）
（齐鲁医药学院 张文奇）
（齐鲁医药学院 朱晨）