心包穿刺术
临床案例
患者，男，52岁，胸闷、呼吸困难3 h，床旁超声提示心包腔中伴有等量积液，请为患者行心包穿刺术。
【目的】
（1）引流心包腔内积液，降低心包腔内压，是急性心包压塞征的急救措施。
（2）通过穿刺抽取心包积液，做生化测定，涂片寻找细菌和病理细胞、做结核杆菌或其他细菌培养，以鉴别诊断各种性质的心包疾病。
（3）通过心包穿刺，注射抗生素等药物进行治疗。
【适应证】
（1）确定心包积液性质。
（2）解除心包压塞。
（3）心包积脓的治疗。
（4）心包开窗的术前判断。
【禁忌证】
（1）体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。
（2）对麻醉药过敏者。
（3）伴有凝血功能障碍，严重出血倾向，患者在未纠正前不宜穿刺。
（4）有精神疾病或不合作者。
（5）穿刺部位或附近有感染者。
【操作前准备】
1.患者准备
（1）了解、熟悉患者病情，对穿刺过程可能出现的状况做出评价。
（2）与患者及家属谈话，交代操作目的、大致过程、可能出现的并发症等并签字。
（3）测量患者生命体征，嘱患者摆好适宜体位，如从心尖部进针常取坐位，如选择剑突下进针常选半卧位，腰背部垫枕，注意保护患者隐私。
（4）应注意保暖，避免患者着凉。
2.操作者准备
（1）了解情况：行X线及（或）超声检查，仔细叩出心浊音界，以便决定穿刺部位及估计积液程度，积液量少者不宜施术，协助患者体位摆放。
（2）安排时间：避开患者进食及病房探视时间。
（3）无菌准备：清洁的工作衣、帽、口罩，操作者剪指甲、洗手等。
（4）操作地点：可以选择在病房进行。
3.材料准备 胸腔穿刺包、内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、血管钳、5 mL注射器及针头、50 mL注射器、纱布、孔巾和换药碗，无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）等。
【操作步骤】(https://www.daowen.com)
（1）摆好体位：多取坐位或半卧位，暴露前胸、上腹部。
（2）穿刺点选择：仔细叩出心浊音界，选好穿刺点，常用穿刺部位有2个。
①心尖部穿刺：于左侧第5、6肋间隙心浊音界内侧2 cm进针，向后、向内指向脊柱方向刺入心包腔（图11-1）。
②剑突下穿刺：于胸骨剑突与左侧第7肋软骨交界处之下作穿刺点，穿刺方向与腹壁成45°角，针刺向上、向后、稍向左而入心包腔的后下部（图11-2）。
图11-1 心尖部穿刺
图11-2 剑突下穿刺
（3）消毒：以穿刺点为圆心，由内向外消毒，直径15 cm以上，消毒2～3次，不留空隙，每次范围小于前1次，最后范围大于洞巾直径。
（4）打开穿刺包：检查穿刺包有效日期及密闭性，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，检查穿刺包内物品，注意穿刺针与抽液用注射器连接后检查是否通畅，同时检查是否有漏气情况。
（5）麻醉：核对麻醉药，助手协助检查并打开2%利多卡因安瓿，以5 mL注射器抽取2%利多卡因2～3 mL，在穿刺部位行皮丘注射，沿穿刺点垂直进针，边进针推药边回抽（不见血不见液体），由表皮至心包壁层进行局部浸润麻醉。
（6）穿刺：将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭，穿刺针在选定且局麻后的部位进针，具体方法为：①心尖部穿刺：在左侧第5、6肋间浊音界内2 cm左右的部位进针，沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔，缓慢进针，待针锋抵抗感突然消失时，提示穿刺针已进入心包腔，感到心脏搏动撞击针尖时，应退针少许，以免划伤心脏，同时固定针体，若达到测量的深度，仍无液体流出可退针至皮下，略改变穿刺方向后再试，进入心包腔后，助手将注射器接于橡皮管上，放开钳夹处，缓慢抽液，当针管吸满后，取下针管前，应先用血管钳夹闭橡皮管，以防空气进入。②胸骨下穿刺：于胸骨剑突与左侧第7肋软骨交界处之下作穿刺点，穿刺方向与腹壁成45°角，针刺向上、向后、稍向左而入心包腔的后下部，其余操作同上，有条件可在超声指导下进行。
（7）抽液完毕，拔出针头或套管，覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定。
【操作后处理】
（1）操作结束后帮助患者穿好衣服。
（2）嘱患者术后应绝对卧床4 h，监测生命特征。
（3）清洁器械及操作场所，做好穿刺记录。
【注意事项】
（1）术前超声波检查明确诊断，排空小便。
（2）消除顾虑，避免咳嗽和深呼吸，术前可口服地西泮（安定）和可待因。
（3）穿刺时有喘憋、心悸等不适立即告诉医生，以便给予相应的处理，手术时勿剧烈咳嗽或深呼吸。
（4）术后应绝对卧床4 h，每30 min观察心率、血压、脉搏、呼吸1次直至病情平稳。
评分标准
心包穿刺术评分标准
续表
（齐鲁医药学院 苏丽）
（齐鲁医药学院 李若男）
（齐鲁医药学院 赵亚男）