腹腔镜胆囊切除术
临床案例
患者，女，50岁。右上腹疼痛2天，超声提示胆囊内有3 cm强回声光团，后半声影，胆囊壁厚6 mm，平素无不适。糖尿病病史5年，目前血糖控制良好。无腹部手术史，其他检查未见异常。
【适应证】
（1）有症状的胆囊结石。
（2）有症状的非结石性胆囊炎。
（3）无症状的胆囊结石，结石直径≥2 cm及结石数量较多。
（4）无症状的胆囊结石，合并糖尿病、心血管疾病，病情控制良好。
（5）胆囊壁钙化或瓷性胆囊。
（6）伴有胆囊息肉≥1 cm。
（7）胆囊壁增厚（＞3 cm）即伴有慢性胆囊炎。
（8）胆囊腺肌瘤。
【禁忌证】
（1）疑为胆囊恶性变者。
（2）老年患者或伴有严重内科疾病，不能耐受手术者。
（3）凝血功能障碍，经治疗不能纠正者。
（4）妊娠合并胆石症者。
（5）有腹部手术病史，可疑腹腔内广泛粘连者。
（6）有严重膈疝者。
（7）合并胆肠瘘者。
【操作前准备】
（1）化验：血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血电解质检查，病毒性肝炎、梅毒、艾滋病等传染病检查。
（2）物理检查：胸片、心电图、腹部B超检查，确认病变，应避免遗漏胆管结石等胆管病变。
（3）排除胃、十二指肠、结肠等病变。
（4）术前纠正贫血、营养不良等全身一般情况。
（5）手术区备皮，清洗消毒脐部。
（6）术前禁食禁饮，下胃肠减压管，常规应用镇静药物。
【麻醉、体位选择与切口选择】
（1）常规选用全身麻醉。
（2）患者取仰卧位，头高足低15°～20°，手术台向左倾斜15°，使腹腔内脏器向左侧腹部偏移，以充分显露胆囊三角区。
（3）手术切口采用三孔法，分别为脐下缘、剑突下4 cm和右腋前线肋缘下2～3 cm。
【操作步骤】
1.建立气腹
（1）消毒脐部，以2把血管钳提起脐部两侧皮肤，沿脐下缘左1 cm做弧形切口。
（2）巾钳夹持脐部切口两侧，提起腹壁。Veress气腹针经切口垂直刺入腹部，突破腹膜时可感到有落空感。连接注射器外套，检查针尖是否进入腹腔。如套管内的生理盐水可顺利排放，说明针尖已进入腹腔。
（3）向腹腔内充入CO2，维持腹腔内压力在13 mmHg左右，充气后腹腔膨隆，为手术操作提供空间。
2.置入穿刺套管和腹腔镜器械
（1）提起腹壁巾钳，将1 cm的穿刺套管垂直刺入脐部切口，当有落空感时停止进针，防止穿刺过深损伤腹腔脏器。如穿刺时没感到明显落空感，但根据深度估计已穿入腹腔者，将穿刺锥退出，以套管外壳钝性试探，并结合腹腔镜观察，以确定是否进入。
（2）经套管置入腹腔镜，探查腹腔。首选垂直进镜，观察穿刺点周围有无粘连、活动性出血等异常情况。其次观察胆囊区病变情况，根据具体情况选择其他穿刺点位置。
（3）在剑突下4 cm处做1 cm腹壁切口，在右腋前线肋缘下2～3 cm处做0.5 cm腹壁切口，在腹腔镜监视下穿刺置入套管，将分离钳置入剑突下切口，将把持钳置入右肋缘下切口。(https://www.daowen.com)
3.探查病变
（1）腹腔镜下观察胆囊有无充血、水肿、坏疽、粘连等病变。
（2）探查胆囊三角处解剖是否显露清楚。
4.游离胆囊三角
（1）以把持钳提起胆囊底部，以分离钳钝性分离胆囊周围的粘连组织，对于粘连紧密的组织，可用电凝钩切断，以免损伤下方的十二指肠。
（2）以把持钳提起胆囊颈部，充分显露胆囊三角，以分离钳分离胆囊三角区的浆膜，肝总管、胆囊管和胆囊动脉。清晰显露和辨别这三者的关系，对避免误伤胆管具有重要的临床意义。
5.处理胆囊动脉和胆囊管
（1）在距胆总管0.5 cm处，用可吸收夹夹闭胆囊管，然后再用可吸收夹夹闭胆囊动脉。如在术中炎症较重，可用可吸收夹将胆囊管和胆囊动脉一并夹闭。
（2）在放置可吸收夹时，可将把持钳适当放松，以免造成术后胆管狭窄等并发症。为了保证结扎效果，可采用双重夹闭。
（3）在胆囊的拟切除侧，可用钛夹暂时夹闭，以防止切断胆囊管后胆汁和胆石外溢。
（4）再次确定胆囊管和胆囊动脉，以超声刀在钛夹和可吸收夹之间切断胆囊管和胆囊动脉。
6.沿胆囊床剥离胆囊
（1）以把持钳抓住胆囊管断端，提起胆囊管向右上方牵拉，显露胆囊和肝脏之间的距离。
（2）以超声刀沿胆囊床剥离胆囊，游离时要紧靠胆囊壁进行，逐步游离到胆囊底部和胆囊体部，直到完整切除胆囊。
7.取出胆囊
（1）以标本钳夹住胆囊颈断端，经剑突下切口提拉，同时将穿刺套管逐渐退出，将胆囊管断端提至腹壁切口外。
（2）在切口外用血管钳夹住胆囊颈部，拆除胆囊颈部的钛夹。
（3）剪开胆囊颈部，提起断端边缘，将细导尿管置入胆囊内，用注射器吸净胆囊内胆汁，使胆囊缩小。
（4）用取石钳将胆囊内的结石分次取干净，结石巨大可以用卵圆钳将结石夹碎后分次取出。
（5）经腹壁切口将胆囊拉出体外，检查胆囊标本，送病理检查。
8.处理胆囊床 用电凝钩烧灼胆囊床创面，以达到止血和密闭毛细胆管的目的。
9.留置腹腔引流管 将腹腔引流管经右侧腹壁切口置入，使手术区的渗液引流至体外，同时也可以通过引流管观察有无胆汁漏出。
10.缝合腹壁切口 剑突下和脐部1 cm切口用3-0号可吸收缝线缝合，右侧腹部0.5 cm切口用拉合胶布黏合即可。
【注意事项】
（1）如术中发现胆囊三角水肿明显，解剖困难，或患者有Mirizzi综合征表现，不宜行腹腔镜胆囊切除术，应及时转为开腹手术，避免勉强操作造成的损伤。
（2）术中胆囊三角的分离是最重要的，术者必须熟悉胆囊三角的解剖结构，对任何管道在切断之前必须再三确认，避免胆管损伤。
（3）对胆囊三角的分离最好采用钝性分离，可减少副损伤的发生。
（4）胆囊动脉的变异较多，在术中游离出一段胆囊动脉后，应明确不是其他动脉结构，方可使用超声刀离断。
（5）剥离胆囊时，应选择合适的层次，既要避免损伤胆囊床引起出血，又要避免离胆囊壁太近，导致胆囊破裂。
（6）对于胆囊床的术后渗血，可使用电凝棒止血。在使用电凝棒时不要贴肝脏太紧，否则形成的焦痂容易随着电凝棒的移动脱落，导致出血加重。
（7）无论手术是否顺利，术后都应用纱布条蘸净术野积血，观察有无胆汁漏出的情况。如果出现胆汁漏出，要判断漏出的位置及是否出现胆管损伤，可在术中进行胆道造影等检查进行判断。
评分标准
腹腔镜胆囊切除术评分标准
续表
（齐鲁医药学院 胡金莲）
（齐鲁医药学院 张凤腾）
（桓台县人民医院 母长剑）