腹腔镜阑尾切除术
临床案例
患者，男，29岁。转移性右下腹痛36 h，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，体温38.5℃。诊断为急性阑尾炎。
【适应证】
（1）大部分阑尾炎都可采用腹腔镜阑尾切除术。
（2）腹腔镜阑尾切除术尤其适用于以下患者：有美容要求者，肥胖患者，糖尿病患者，老年患者，阑尾炎诊断不明确需要手术探查者，病史长、腹膜炎症状明显、估计腹腔内有大量脓液者。
【禁忌证】
（1）合并早期或晚期妊娠者。
（2）有腹部手术史，组织周围有严重粘连者。
（3）阑尾与后腹膜严重粘连者。
（4）阑尾严重坏疽者。
（5）脏器功能异常，不能耐受手术或气腹者。
（6）盲肠后位阑尾。
【操作前准备】
（1）化验：血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血电解质检查，病毒性肝炎、梅毒、艾滋病等传染病检查。
（2）物理检查：胸片、心电图、腹部B超检查。
（3）术前纠正贫血、营养不良等全身一般情况。
（4）手术区备皮，清洗、消毒脐部。
（5）术前禁食禁饮，常规应用镇静药物。
【麻醉、体位选择与切口选择】
（1）常规选用全身麻醉或硬膜外麻醉。
（2）患者取仰卧位，头高足低，身体倾斜角度为15°～20°，手术台向左倾斜15°，使腹腔内脏器向左侧腹部偏移，以充分显露阑尾。
（3）手术切口采用三孔法，三孔分别为脐部1 cm的观察孔、脐与耻骨联合连线中点偏左1 cm主操作孔和麦氏点处0.5 cm副操作孔。
【操作步骤】
1.建立气腹
（1）沿脐下缘做1 cm弧形切口，用2把巾钳钳夹切口两侧，提起腹壁皮肤，气腹针经脐部切口缓慢穿刺，有落空感即证实已进入腹腔。
（2）接气腹机，向腹腔内充入CO2，建立气腹，保持腹腔内压力在13 mmHg左右，充气后腹腔膨隆，为手术操作提供空间。
2.置入穿刺套管和腹腔镜器械
（1）提起腹壁巾钳，将1 cm的穿刺套管垂直刺入脐部切口，当有落空感时停止进针，防止穿刺过深损伤腹腔脏器。如穿刺时没感到明显落空感，但根据深度估计已穿入腹腔，将穿刺锥退出，以套管外壳钝性试探，并结合腹腔镜观察，以确定是否进入。
（2）经套管置入腹腔镜，探查腹腔。观察腹腔情况。
（3）在脐与耻骨联合连线中点偏左2 cm处做1 cm切口，在麦氏点处做0.5 cm的切口，分别置入分离钳和把持钳。
3.探查病变
（1）进镜探查盆腔及腹腔脏器，观察是否有胆囊炎、附件炎、上消化道穿孔及异位妊娠等病变。
（2）探查阑尾，观察阑尾是否有充血、水肿、粘连、坏疽、穿孔等，以判断是否适合进行腹腔镜手术。(https://www.daowen.com)
4.处理阑尾系膜
（1）牵引阑尾，使阑尾系膜展开以便于手术操作，注意在牵引阑尾时动作轻柔，勿用力过大，以免造成阑尾系膜撕裂，导致出血的发生。
（2）用超声刀逐步分离阑尾系膜，直至分离到阑尾根部。
5.切除阑尾
（1）在距阑尾根部0.5 cm处，以可吸收夹或钛夹夹闭阑尾。为保证阑尾结扎确切，可进行双重夹闭或结合丝线结扎。
（2）在钛夹或可吸收夹远端0.3 cm处，用超声刀切断阑尾，阑尾黏膜可用超声刀进行烧灼。
6.取出阑尾
（1）若阑尾的最大直径不超过1 cm，可经主操作孔套管内取出阑尾。
（2）若阑尾肿胀严重，最大直径超过1 cm，经套管取出较困难，可将阑尾放入手套或从取物袋内取出。
（3）检查阑尾标本，送病理检查。
7.冲洗，置入引流管
（1）调整患者体位，将体位改为头高足低，身体倾斜角度为15°～20°，手术台向右倾斜15°，以免脓液污染腹腔。
（2）用大量生理盐水反复冲洗盆腔及阑尾周围，冲洗时注意保护已夹闭的可吸收夹，以防脱落。
（3）渗液多的患者，将腹腔引流管置入盆腔最低位，引流管经腹壁麦氏点操作孔引出。
（4）渗液少的患者，用纱布蘸净脓液即可。
8.缝合腹壁切口
脐部1 cm的观察孔和脐与耻骨联合连线中点偏左1 cm主操作孔用3-0号可吸收缝线缝合，麦氏点处0.5 cm副操作孔用拉合胶布黏合即可。
【操作后处理】
（1）继续监测生命体征和腹部体征，注意有无腹膜炎表现。
（2）根据腹腔引流管的引流量，注意有无活动性出血和阑尾残端漏，无异常情况者可于术后24～48 h拔除腹腔引流管。
（3）为预防感染，可术后继续使用抗生素2～3天。
（4）肛门排气后可进食流食，逐步过渡到普食。
（5）术后当日可有轻度疼痛，根据患者情况决定是否需要对症给予镇痛药。
（6）根据患者情况，术后3～4天可出院。
评分标准
腹腔镜阑尾切除术评分标准
续表
（齐鲁医药学院 胡金莲）
（齐鲁医药学院 张凤腾）
（桓台县人民医院 母长剑）