关节脱位复位术
临床案例
患者，女，35岁，因在平地摔倒，右肩先着地，伤后当即出现右肩关节畸形、疼痛，不能活动。查体示右肩方肩畸形，局部有压痛，右上肢弹性固定，腋下扪及肱骨头，杜加征阳性。X线示右肱骨头盂下脱位。
【目的】
使移位的关节达到解剖或功能复位。
【适应证】
新鲜的关节脱位。
【禁忌证】
（1）肢体高度肿胀，难以复位者。
（2）关节脱位同时伴有重要的血管、神经损伤者。
（3）患者无法配合麻醉和操作者。
【操作前准备】
1.患者准备
（1）观察患者的生命体征，评估患者的一般情况。
（2）向患者解释手法复位的优点和缺点，让患者理解手法复位的利弊，并由患者决定是否进行手法复位。
（3）告知患者手法复位的具体步骤，及需要患者配合的注意事项。
（4）确认患者有无药物过敏史。
2.物品准备 2.5%碘酊、75%酒精、2%利多卡因、消毒棉签、无菌注射器、无菌手套。
3.操作者准备
（1）仔细阅读患者的影像学资料，明确关节脱位的情况。
（2）熟练掌握关节脱位复位的相关技术，能够对手法复位中可能出现的并发症和复位失败等情况进行妥善处理。
（3）需要2人或2人以上操作，操作者外科洗手，戴帽子、口罩，戴无菌手套。协助患者摆放体位。
【操作步骤】
1.下颌关节脱位 下颌关节脱位是指下颌骨的髁状突越过关节结节，不能恢复原位。其原因是关节结节过低、关节囊和关节韧带过于松弛。常由患者打呵欠、大笑时过分张口导致关节脱位，也有少数患者因叫喊或受外力打击而引起。
（1）诊断要点。
①关节脱位后患者不能闭嘴、咀嚼，流涎，局部有疼痛。
②髁状突向前移位而突起，耳屏前方会出现明显的凹陷。
③如果为单侧脱位，其下颌偏向健侧；如果为双侧脱位，则会出现下颌前突。
（2）治疗：让患者倚墙而坐，操作者将两拇指缠上纱布，分别置于两侧下磨牙上，其余手指紧握下颌骨体部，然后用拇指将磨牙向下压，其余各指将下颌骨体部向上抬，使髁状突下降至关节结节水平以下时，再将下颌轻轻推向后方复位，复位后用绷带将下颌固定，1～2周避免过分张口。
2.肩关节脱位 肩关节脱位在全身关节脱位中最常见。大多数患者肱骨头向前下移位（又称肩关节前脱位）。脱位机制：多数为间接暴力所引起，如跌倒时上肢外展、外旋、后伸，手或肘着地传导暴力冲击，使肱骨头突破前关节囊而造成脱位。脱位后可由于肱骨头的移位压迫而引起腋神经或臂神经丛的机能障碍。脱位时常可伴有肱骨大结节撕脱骨折，亦可并发外科颈骨折。
（1）诊断要点。
①脱位时肩部机能丧失，弹性固定且有明显畸形。
②患者常以健侧手托着患侧前臂，肩部出现“方肩”畸形。
③受伤后早期原肩关节处有空虚感，在腋窝内可能触及肱骨头。如受伤时间过久，可因肿胀而掩盖了这些症状。
④患侧肘部移贴胸壁时，患侧手掌不能同时到达对侧肩峰。
⑤观察三角肌有无收缩能力和三角肌区域内的感觉改变，以了解腋神经有无损伤。
⑥轻轻旋转患肢肘部，则肱骨头亦随之旋转；如肱骨头部不随之旋转，应怀疑合并骨折，如有骨擦音出现，则可确定为合并骨折。(https://www.daowen.com)
（2）治疗：应立即进行手法复位。
①复位方法：常用的方法有坐位复位法及卧位复位法。
a.坐位复位法：患者取坐位，肘关节屈曲，上臂轻度外展并向下牵引；在维持牵引下将上臂逐渐外旋；将上臂内收并推向上方；上臂内旋并将患侧手置于对侧肩部。
b.卧位复位法：患者取仰卧位，术者站于患肢的同侧，将一足置于患侧腋窝紧靠胸壁作支点，双手握患肢腕部，用力牵引逐渐内收，即可复位。
②复位后处理：复位成功后，将患侧上臂内收、内旋，屈肘90°，置于胸前，用绷带和颈腕吊带固定3周，以后逐渐开始进行肩部活动的练习。
3.肘关节脱位 肘关节脱位多由滑跌时手臂旋后和过度伸直，掌心撑地所致。
因肘关节肱骨滑车面平滑，后面的关节囊薄弱，尺骨喙状突短小，故在肘部过度伸直时受到暴力，易使尺骨鹰嘴向后，肱骨下端向前脱出而发生后脱位。
（1）诊断要点。
①肘关节肿胀、疼痛、成弹性固定于半伸屈位（130°），失去正常功能。患者常用健侧的手托住患侧的前臂。
②肘窝前隆突，亦可摸到肱骨下端。
③肘后脱出部特别高起，尺骨鹰嘴突出在肱骨后侧，桡骨头移向后下方，肘后三骨点（鹰嘴突和肱骨内、外上髁）失去正常关系。
（2）治疗。
①助手握住上臂的近侧，做持续的对抗牵引。
②操作者一手握住腕部，沿前臂纵轴用力向远侧做持续牵引，用另一手矫正侧方移位。
③复位后轻柔地屈曲肘关节，敷消淤止痛膏，屈肘90°，用绷带悬吊前臂，消肿后即开始熏洗和进行功能锻炼。
4.髋关节脱位 根据股骨头与髋臼的关系，髋关节脱位可分为三种类型，分别为前脱位、后脱位和中心脱位，以髋关节后脱位最常见。
（1）诊断要点。
①后脱位：
a.创伤病史。
b.患髋疼痛、肿胀、功能障碍。
c.典型畸形：患髋屈曲、内收、内旋畸形。
d.X线进一步证实。
②前脱位：
a.创伤病史。
b.典型畸形：患髋屈曲、外展、外旋畸形。
c.X线进一步证实。
③中心脱位：
a.创伤病史。
b.患髋疼痛、肿胀、功能障碍。
c.X线进一步证实。
（2）治疗：下面介绍后脱位和前脱位的复位方法，中心脱位都会伴有骨折，不在讲解之列。
Allis法：最常用的髋关节复位方法。患者取仰卧位，在全麻状态下，由助手按压患者的髂前上棘以固定骨盆，术者将患者髋关节和膝关节屈曲至90°，双手握住膝关节，逐渐用力牵拉大腿，同时由内向外旋转股骨直至关节复位。
Stimson重力法：患者取俯卧位，全麻状态下，将患肢悬于复位床边，保持髋关节、膝关节均屈曲于90°位。由助手按住患者的髂前上棘，操作者一只手抓住踝部（一方面可以提供支撑，另一方面可以内收外旋下肢），另一只手按住小腿近端后面，逐渐用力向下牵拉患肢从而能纵向牵引股骨，直到感觉股骨头滑入髋臼。
（齐鲁医药学院 胡金莲）
（北大医疗淄博医院 刘鲁山）
（齐鲁医药学院 张文奇）