第五章 换药
临床案例
患者，女，28岁，2天前因背部脂肪瘤行手术切除治疗，现来门诊换药。
【目的】
（1）了解伤口愈合情况，以便酌情给予相应的治疗和处理。
（2）清洁伤口，清除伤口内异物、渗液或脓液，减少细菌繁殖，减少分泌物对局部组织的刺激。
（3）在伤口局部使用外用药物，可促进炎症吸收及局限，加速伤口肉芽组织生长及上皮组织扩展，促进伤口早期愈合。
（4）对患部进行包扎固定，使局部得到充分休息，以减少患者痛苦。
（5）保持局部适宜温度，以促进局部血液循环，改善局部环境，为伤口愈合创造有利条件。
【适应证】
（1）无菌手术后的清洁伤口，如伤口无红肿、渗出等不良反应，可于术后3～4天检查伤口局部情况，进行第一次换药。
（2）如果伤口内有出血或液体渗出，或外层敷料已被血液或渗液浸透者，需要立即检查伤口，进行止血，并进行换药。
（3）伤口包扎后出现肿胀、疼痛加重，皮肤颜色青紫、局部有受压情况者。
（4）伤口有引流物需要拔出或观察者。
（5）伤口化脓，分泌物较多，需要每天换药甚至一天进行多次换药，定时清除坏死组织、脓液和异物者。
（6）伤口敷料松脱、移位或包扎、固定失去应有作用者。
（7）伤口愈合需要拆除切口缝合线者。
（8）伤口需要定时局部外用药物治疗者。
（9）手术前创面准备，需要对局部进行清洁、湿敷者。
（10）各种瘘管渗出物过多者。
（11）大小便污染或鼻、眼、口等分泌物污染附近伤口敷料者。
【操作前准备】
1.患者准备
（1）医生须告知患者换药时间、换药地点（病房或换药室），必要时首次换药可告知换药的目的。
（2）患者应采取最舒适且伤口暴露最好的体位，注意保护患者隐私。
（3）注意保暖，避免着凉。
（4）如伤口较复杂或疼痛较重，可适当给予镇痛或镇静药物以解除患者的恐惧及不安。
2.操作者准备
（1）了解伤口情况，帮助患者摆放体位。
（2）换药前需要戴帽子及口罩，外科洗手，必要时可戴无菌手套。
（3）安排换药顺序：多个患者需要换药时，应按照先简单后复杂、先清洁后感染的顺序。一个患者多个伤口也是如此，避免交叉感染。
（4）换药地点：根据患者具体情况，可以选择在病房或换药室进行，一些需要辅以麻醉措施的复杂换药，必要时可以进入手术室进行。
3.材料准备
（1）换药碗2个、无菌镊子2把、适量消毒棉球、敷料。
（2）其他物品：引流物、探针、注射器（5 mL或20 mL）、汽油或松节油、棉签。根据伤口需要酌情备用胸带、腹带或绷带。必要时备酒精灯、火柴、穿刺针等。
（3）根据患者的伤口情况决定拿取敷料的数量、是否用其他药物等，需要拆线时准备拆线剪。
（4）拿取物品时应遵循“用什么取什么；用多少取多少；先干后湿；先无刺激性后有刺激性；先用后取，后用先取”的原则。
【操作步骤】
1.一般换药方法
（1）暴露伤口，揭去敷料。在做好换药准备后，先用手揭去外层敷料，将沾污敷料内面向上放在换药碗中（图5-1）。再用镊子轻轻揭取内层敷料（图5-2）。如分泌物干结黏着，可用盐水湿润后再揭下，以免损伤肉芽组织和新生上皮。
图5-1 揭开外层敷料
图5-2 揭开内层敷料
（2）观察伤口，了解渗出（图5-3）。观察伤口有无红肿、出血，有无分泌物及其性质，注意创面皮肤、黏膜、肉芽组织的颜色变化。
（3）清理伤口，更换引流。用双手执镊操作法。一把镊子可直接接触伤口，另一把镊子专用于从换药碗中夹取无菌物品，递给接触伤口的镊子（2把镊子不可相碰）（图5-4）。清洁切口以消毒棉球由内向外呈“回”字形涂擦（至少2次）（图5-5）。
图5-3 查看伤口
图5-4 传递棉球
图5-5 消毒
（4）覆盖伤口，固定敷料。盖上无菌干纱布，以胶布粘贴固定，胶布粘贴方向应与肢体或躯体长轴垂直（图5-6）。如创面广泛、渗液多，可加用棉垫。关节部位胶布不易固定时可用绷带包扎。
图5-6 固定敷料
2.缝合伤口的换药
（1）更换敷料：一般在缝合后第3天检查有无创面感染现象。如无感染，切口及周围皮肤消毒后用无菌纱布盖好，对缝线有脓液或缝线周围红肿者，应挑破脓头或拆除缝线，按感染伤口处理，定时换药。
（2）存在引流：对于手术中渗血较多或有污染，放置皮片或硅胶管引流的伤口，如渗血、渗液湿透纱布，应随时更换敷料。
（3）取出引流：引流物一般在手术后24～48 h取出，局部以75%酒精消毒后，更换无菌敷料。
（4）伤口异常：如果患者伤口疼痛或3～4天后尚无发热，应用时检查伤口是否有感染可能。一般手术后2～3天，由于组织对缝线的反应，针眼如有红肿，可用75%酒精湿敷；如见针眼有小水疱，应提前拆去此针缝线；如局部红肿范围大，并触到硬结，甚至波动，应提前拆除缝线，伤口敞开引流，按脓腔伤口处理。
（5）拆线：详见后面拆线部分。
3.不同创面的换药
（1）浅、平、洁净的创面：用无菌盐水棉球拭去伤口渗液后，盖以凡士林纱布。干纱布保护，1～2天换药1次。
（2）肉芽过度生长的创面：正常的肉芽色鲜红、致密、洁净、表面平坦、易出血。如发现肉芽色泽红或灰暗，表面呈粗大颗粒状，水肿发亮高于创缘，可先将其剪除，再用无菌盐水棉球拭干压迫止血。也可用10%～20%硝酸银溶液烧灼，再用等渗盐水擦拭，若肉芽轻度水肿，可用3%～10%高渗盐水湿敷。
（3）脓液或分泌物较多的创面：此类伤口宜用消毒溶液湿敷，以减少脓液或分泌物。湿敷药物视创面情况而定，可用1∶5000呋喃西林或漂白粉硼酸溶液等。每天换药2～4次，同时可根据创面培养的不同菌种，选用敏感的抗生素。对于有较深脓腔或窦道的伤口，可用生理盐水或各种有杀菌去腐作用的溶液进行冲洗，伤口内放置适当的引流物。
（4）慢性顽固性溃疡：此类创面由于局部循环不良、营养障碍、早期处理不当或由于特异性感染等原因，长期溃烂，久不愈合。处理此类创面时，首先找出原因，改善全身状况。不宜使用紫外线照射、高压氧治疗、局部用生肌散等方式。
（5）切口的脂肪液化：在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化，此时广泛地敞开切口（脂肪液化的区域全部打开），进行细菌培养和药敏试验以及加强换药。这样的切口换药需较长时间，为缩短时间，在初期消毒后局部皮下注射庆大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天换药，待创口渗出少量后油纱刺激肉芽生长，然后进行二期缝合。
（6）窦道的处理：
①窦道搔刮：先以探针（条）探清窦道方向及深浅后，用刮匙伸入窦道将其中的坏死组织及异物清除，再放入引流物（可用甲硝唑纱布条）并保持引流通畅，再配合适当使用抗需氧菌抗生素及甲硝唑。
②窦道切除：经多次搔刮仍经久不愈且超过3个月的窦道，可行手术切除。切除前须行窦道造影，以了解其深度及走行方向。手术时可先由窦道注入亚甲蓝，沿着色方向切除窦道。(https://www.daowen.com)
【引流物的种类及使用】
1.常见引流物
（1）凡士林纱条：用于新切开的脓腔、不宜缝合的伤口。优点是保护肉芽和上皮组织不与创面粘连，易于撕揭且不疼痛。缺点是不易吸收分泌物，不适宜渗出物较多或深部的伤口。
（2）纱布引流条：生理盐水或药液浸湿后对脓液有稀释和吸附作用。常用于切开引流后需要湿敷的伤口。
（3）硅胶引流条：常用于术后渗血。
（4）烟卷引流管：将纱布卷成长形作为引流芯，然后用乳胶皮片包裹，形似香烟。主要利用管芯纱布的毛细血管作用引流，质地柔软，表面光滑，多用于腹腔引流，或肌层深部脓肿的引流。
（5）硅胶引流管：多用于腹腔引流、深部感染引流，或预防深部感染。
（6）双腔引流管：为平行的管，顶端均有数个侧孔，一根管进空气，另一根管用于引流。
（7）双套引流管：将一根较细的引流管套入另一根较粗的引流管，各处的顶端也均有数个侧孔，粗管可进入空气，细管用于引流。双腔引流管和双套引流管主要用于腹腔内部位较深和分泌物持续大量产生区域的引流。
（8）特殊管状引流物：多为适应某些空腔脏器的特点，或特殊的引流功能要求而制。如T管引流，专门用于胆道引流；蕈状导尿管引流，引流膀胱及肾盂造口，也用于胆囊造口。
2.引流物的放置与拔除
（1）引流物的选择：
①切口内渗液少时多用硅胶引流条引流。
②脓液较多时用烟卷引流管引流。
③脏器腔内或腹腔引流用硅胶引流管、双腔引流管或双套引流管。
④脓腔引流用硅胶引流条、凡士林纱条或纱布引流条。
（2）引流物的放置：
①脓腔应先排净脓液，清洗，吸干余液后再放引流物。
②探明伤口深度、方向、大小，将引流物一端放置于底部，向上稍拔出少许，使之与底部肉芽稍有距离，另一端放在伤口的浅面以利于肉芽由底向上生长。
③腹腔引流最好应另由戳创引出，以免影响主要切口愈合。
④纱布引流时应该去除碎边，以防异物遗留在伤口内。
⑤引流物应妥善固定。
⑥长期放置引流物时，应定期更换引流物。
（3）引流物的拔除：
①术后预防性引流物应一次性拔除。
②脓腔引流物应逐渐拔除。
③拔除时去除固定缝线、松动、旋转，使其与周围组织充分分离。
④多条（多根）引流物应逐条（逐根）拔除。
⑤应注意拔除引流物的数量、完整性，有无残留物。
【换药常用药物】
1.酒精 褥疮防护（50%）、皮肤及器械消毒（75%）。表皮完整的伤口可以用酒精换药，但如果表皮破损就不能使用酒精进行消毒，一般选用碘伏。经典的消毒方法是碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。
2.碘伏 对黏膜刺激性小，无须用酒精脱碘，无腐蚀作用，且毒性低。碘伏无论是应用范围（黏膜、皮肤等），还是消毒效果均优于碘酒（较少出现过敏反应），不过也应在一定的适用范围使用，出血多的伤口，效果不好，创面过大也不宜应用。由于碘酒过敏反应多，需要脱碘使用，具有腐蚀作用，因此已被部分医院淘汰。碘伏是络合碘，对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能够脱脂，可以更好地固定细菌的蛋白，因此在皮脂腺丰富的地方更具穿透力，常应用于头皮的创口周围。
3.0.9%氯化钠溶液（生理盐水） 创口的洗涤湿敷。一般用在血供丰富、创面分泌物较多、感染机会小且感觉敏锐的黏膜。生理盐水的应用主要是为了冲注和湿化，因为对于一个面积广泛的创口或者并不平整的创口，冲注能够去除一些杂质和感染物。
4.高渗盐水 多用在创面水肿较重时，可使局部肿胀组织脱水。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床上经常用于没有一期闭合的创口，或在感染创口清创彻底后应用。
5.高渗葡萄糖 一种脱水药，能增强血浆渗透压而产生脱水作用，应用于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其他药物换药后疗效差或无效者，下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者，浅Ⅱ度～深Ⅱ度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者，及褥疮疗效较为显著者。高渗葡萄糖能均匀分布于创面，造成高渗环境，导致细菌细胞脱水，细菌失去繁殖能力，菌体死亡，并能使机体局部细胞脱水，减轻创面及肉芽组织水肿，同时能形成保护膜，防止细胞继续侵入感染，改善局部血液循环，丰富创面周围营养，促进创面愈合。此外，葡萄糖还具有生肌作用，可减轻创面疼痛，有利于创口愈合。
6.双氧水（3%） 清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除黏附的敷料。
7.庆大霉素溶液（0.2%～0.5%） 局部冲洗，常用于铜绿甲单胞菌、葡萄球菌感染创面。
8.呋喃西林（0.02%）溶液 溃疡、脓性伤口等表面消毒。
9.氧化锌明胶 经久不愈的小腿溃疡。
10.胰岛素 主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。
11.红汞（2%） 皮肤黏膜的消毒，对皮肤擦伤红汞效果最好，涂上后十几分钟即会干燥，不用包扎。
12.鱼肝油 局部涂敷，用于促进创面的上皮形成。
13.醋酸（0.5%～2%） 烫伤、烧伤感染的创面。
14.洗必泰（0.05%） 创面、伤口冲洗。
15.利凡诺（雷佛奴尔0.1%～0.2%） 对革兰阳性菌及少数革兰阴性菌有较强的杀灭作用，对球菌尤其是链球菌的抗菌作用较强。用于各种创伤，渗出、糜烂的感染性皮肤病及伤口冲洗。本品刺激性小，一般治疗浓度对组织无损害。
16.硫酸镁溶液（50%） 用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿热敷。
17.硼酸软膏（5%） 用于烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。
18.高锰酸钾溶液（0.02%） 分解释放氧缓慢，但作用持久，具有清洁、除臭、防腐和杀菌作用。常用于洗涤腐烂恶臭、感染的伤口，尤其适用于疑有厌氧菌感染、肛门和会阴部伤口。
19.纯苯酚溶液 具有腐蚀、杀菌作用。用纯苯酚溶液棉签烧灼肛裂和慢性窦道，使不健康的肉芽组织坏死脱落以促进愈合。用后需用酒精棉签擦拭以中和，再用等渗盐水棉签擦拭。
20.硝酸银溶液（10%～20%） 用于烧灼肛裂、慢性窦道和腐蚀过度生长的肉芽组织，用后需用等渗盐水棉签擦拭。
21.磺胺嘧啶银 多用于Ⅱ度烧伤创面。
22.优锁（Eusol）溶液（漂白粉硼酸溶液） 清洁感染性伤口，有杀菌、去臭和分离坏死组织作用。
【注意事项】
（1）严格执行无菌操作技术：凡接触伤口的物品，均须无菌，防止污染及交叉感染，各种无菌敷料从容器中取出后，不得放回。污染的敷料须放入弯盘或污物桶内，不得随便乱丢。
（2）换药次序：先无菌伤口，后感染伤口，对特殊感染伤口，如气性坏疽、破伤风等，应在最后换药或指定专人负责。
（3）特殊感染伤口的换药：如气性坏疽、破伤风、铜绿假单胞菌等感染伤口，换药时必须严格执行隔离技术，除必要物品外，不带其他物品，用过的器械要专门处理，敷料要焚毁或深埋。
（4）在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长，它需要的是比较湿润的环境，所以开始几天敷料可以多用几层，保持创面的相对湿润。而到了后期，伤口的生长主要是角质的生长，此时创面需要相对干燥的环境，所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄。敷料除了保护创口不受外界污染外，还具有一定的引流作用，所以换药时应保证敷料与创口紧密贴附，尤其是在创口较周围低凹的时候。
（5）表面潮湿的创面有利于组织生长，这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布覆盖创面的主要原因，同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用，但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床，细菌在6～8 h就会进入对数增殖期，故对于感染严重的创面，要做到勤换药（最好3～4次/日），可以在创面同时加用庆大霉素湿敷，有学者认为这种方法前1～2次效果是非常好的，长期效果不佳，且易导致耐药菌产生。
（6）凡士林纱布可以提供潮湿的环境，以利于创面的肉芽生长，并可以减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血，但对于感染严重的创面应慎用，因其容易引起引流不畅，常会加重感染。
（7）任何抗菌药物的应用，都不能代替局部伤口的正确处理。
评分标准
换药评分标准
续表
（新泰市人民医院 高传强）
（齐鲁医药学院 张文奇）
（桓台县人民医院 母长剑）