五、缝合
临床案例
患者，女，25岁，发现背部脂肪瘤2年，拟行手术切除。患者俯卧在手术台上，已经完成手术区域皮肤消毒、皮肤切开。
【目的】
借助缝合的张力使伤口边缘对合，消灭死腔，促进伤口早期愈合。
【适应证】
手术切口以及适宜一期缝合的新鲜创口。
【禁忌证】
污染严重或已经化脓感染的伤口。
【物品准备】
缝线、缝针、有齿镊1把、无齿镊1把、持针器1把、血管钳1把、线剪1把、无菌手套。
【操作方法】
1.单纯间断缝合法 又称为结节缝合。外科手术中最常用的缝合方式，每缝一针，单独打结。主要用于皮肤、皮下组织、腹膜及胃肠道等的缝合。这种方法也是其他缝合方法的基础。具体操作步骤如下（以缝合皮肤为例）（图4-22、图4-23）。
图4-22 单纯间断缝合（上面观）
图4-23 单纯间断缝合（断面观）
（1）术者用持针器的前1/3夹持三角针（皮针）的后1/3，注意针尖方向向左向上，穿线。
（2）术者右手持持针器，左手持小镊（或小弯钳），用小镊（或小弯钳）提起皮肤，持针器在距离切口（缘距）0.5 cm左右（可根据切口的大小和缝合线的拉力大小适当调整距离）的地方借助术者自身腕部和前臂的外旋力量于原位旋转持针器，顺着缝针的弧度将缝针垂直刺入皮肤，穿越组织的深面在距离切口0.5 cm左右的地方垂直穿出皮肤，将缝针按其弧度拔出，选择器械打结或手打结，打完第一结后将结固定在靠近自己这一侧，再打第二结。
（3）剪除多余的线，留0.8～1 cm长的线头。
（4）相邻两针之间的间距（针距）在1～1.2 cm，最好是形成一个正方形。
2.其他缝合法
1）单纯连续缝合法 在第一针缝合后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结。常用于缝合腹膜、胃肠道等（图4-24）。
2）连续锁边缝合法 又称毯边缝合法，闭合及止血效果好。这种缝合方法与单纯连续缝合法基本相似，在缝合时每次将缝线交锁。缝合要点：从哪一侧进针，就把第一结打到哪一侧，再从这一侧开始锁边。常用于胃肠道吻合时后壁全层缝合，以及皮肤移植时的缝合等（图4-25）。
图4-24 单纯连续缝合法
图4-25 连续锁边缝合法
3）“8”字缝合法 由两个间断缝合组成，缝扎牢固省时。第一针开始，缝针从一侧到另一侧进行单纯间断缝合，第二针平行第一针从一侧到另一侧穿过切口，缝线的两端在切口上交叉形成“X”形，拉紧打结，此为外“8”字缝合法（图4-26）。如用内“8”字缝合法应先交叉进针后打结（“X”形在切口内）。常用于缝合腱膜、腹直肌鞘前层和缝扎止血等（图4-27）。
图4-26 外“8”字缝合法
图4-27 内“8”字缝合法
4）垂直内翻缝合法 又称伦孛特（Lembert）缝合法，常见的有以下两种。
（1）间断垂直褥式内翻缝合法：缝线分别穿过切口两侧浆膜及肌层即行打结，使部分浆膜内翻对合。常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层（图4-28）。
（2）连续垂直褥式内翻缝合法：于切口一端开始，先做一浆膜肌层间断内翻缝合，再用同一缝线做浆膜肌层连续缝合至切口另一端。常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层（图4-29）。
图4-28 间断垂直褥式内翻缝合法
图4-29 连续垂直褥式内翻缝合法
5）水平内翻缝合法 常见的有三种。
（1）间断水平褥式内翻缝合法：又称何尔斯得（Halsted）缝合法，多用于胃肠道浆肌层缝合以及修补胃肠道小穿孔等（图4-30）。
图4-30 间断水平褥式内翻缝合法
（2）连续水平褥式浆肌层内翻缝合法：又称库兴氏（Cushing）缝合法，于切口一端开始做一浆膜肌层间断内翻缝合，再用同一缝线平行于切口做浆膜肌层连续缝合至切口另一端。如胃肠道浆肌层缝合（图4-31）。
图4-31 连续水平褥式浆肌层内翻缝合法
（3）连续全层水平褥式内翻缝合法：又称康乃尔（Connell）缝合法，缝合方法与库兴氏缝合法相同，仅缝针要贯穿全层组织。如胃肠道全层缝合（图4-32）。
图4-32 连续全层水平褥式内翻缝合法
6）荷包缝合法 在组织表面以环形连续缝合一周，结扎时将中心内翻包埋，表面光滑，有利于愈合。常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑尾残端的包埋、造瘘管在器官的固定等（图4-33）。
7）间断垂直褥式外翻缝合法 用于松弛皮肤的缝合（图4-34）。
8）水平外翻缝合法 常见以下两种。
（1）间断水平褥式外翻缝合法：如松弛皮肤缝合（图4-35）。
（2）连续水平褥式外翻缝合法：多用于血管壁缝合（图4-36）。(https://www.daowen.com)
9）皮内缝合法 可分为皮内间断法及皮内连续缝合法两种，皮内缝合法应用眼科小三角针、小持针钳及0号丝线。缝合要领：从切口的一端进针，然后交替经两侧切口边缘的皮内穿过，一直缝到切口的另一端穿出，最后抽紧，两端可做蝴蝶结。常用于外露皮肤切口的缝合，如颈部甲状腺手术切口。其缝合的好坏与皮下组织缝合的密度、层次对合有关。若切口张力大，皮下缝合对拢欠佳，则不应采用此法。此法缝合的优点是对合好，拆线早，愈合疤痕小，美观（图4-37、图4-38）。
图4-33 荷包缝合法
图4-34 间断垂直褥式外翻缝合法
图4-35 间断水平褥式外翻缝合法
图4-36 连续水平褥式外翻缝合法
10）减张缝合法 对于缝合处组织张力大、全身身体情况较差时，为防止切口裂开可采用此法，主要用于腹壁切口的减张。缝合线选用较粗的丝线或不锈钢丝，在距离创缘2～2.5 cm处进针，经过腹直肌后鞘与腹膜之间均由腹内向皮外出针，以保层次的准确性，亦可避免损伤脏器。缝合间距离3～4 cm，所缝合的腹直肌鞘或筋膜应较皮肤稍宽。使其承受更多的切口张力，结扎前将缝线穿过一段橡皮管或纱布做的枕垫，以防皮肤被割裂，结扎时切勿过紧，以免影响血运（图4-39）。
图4-37 皮内间断缝合法
图4-38 皮内连续缝合法
图4-39 减张缝合法
【术中剪线技术】
目前，手术用线和人体的相容性已经相对较好，但毕竟还是异物（尤其是不可吸收线），所以不能留得过多，缝合后多余的线就必须剪掉。手术进行过程中的剪线就是将缝合或结扎打结后残余的缝线剪除，一般由助手操作完成。初学剪线者最好是在打结完成后，打结者将双线尾并拢提取稍偏向左侧，助手用左手托住微微张开的线剪，按“靠、滑、斜、剪”的步骤进行。
“靠”：将剪刀近尖端刀刃靠近缝线。
“滑”：顺着缝线向下滑至线结的上缘。
“斜”：将剪刀向上倾斜适当的角度（根据所需留线的长短来掌握角度，倾斜的角度越大，遗留的线头越长；角度越小，遗留的线头越短，一般来说，倾斜45°左右剪线，遗留的线头长2～3 mm）。
“剪”：将缝线剪断。
留线的长短：皮肤缝线留0.5～1 cm；钢丝线留5～6 mm并将钢丝两断端拧紧；体内丝线留2～3 mm，羊肠线留3～5 mm；一般在深部组织结扎、较大血管的结扎和肠线或尼龙线所做的结扎，线头应稍留长一些，多为0.5～1 cm。
线头过短的线结易于滑脱，而线头过长就会导致组织对线头的异物反应。
【注意事项】
（1）严格遵守无菌操作原则。
（2）缝合前必须彻底止血和清创。
（3）两针孔间要有适当距离，以防拉穿组织。
（4）缝针刺入和穿出部位应彼此相对，针距相等。
（5）同层组织相缝合时，除非有特殊需要，否则不允许把不同类的组织缝合在一起。
（6）缝合时不宜过紧或针距过小，否则将造成组织缺血。
（7）创缘、创壁应互相均匀对合，创伤深部不留死腔、积血和积液。
（8）若在手术后出现感染症状，应迅速拆除部分缝线，以便排出创液。
（9）无论何种缝线，均为异物，因此尽可能选用较细缝线或少用缝线。一般选用线的拉力能胜过组织张力即可。为了减少缝线数量，肠线宜用连续缝合法，丝线宜用间断缝合法。
（10）不同的组织器官有不同的缝合方法，选择适当的缝合方法是做好缝合的前提条件。无特殊需要，皮肤尽量少用连续缝合法。
（11）增加缝合后切口抗张力的方法是增加缝线密度而不是增加粗缝线。
（12）使用丝线缝合前应先浸湿以增加其拉力。
（13）外科缝合线的选择如下。
①外科缝合线一般可分为可吸收缝合线和不可吸收缝合线两大类。
②可吸收缝合线根据材质及吸收程度不同又分为羊肠线、化学合成线（PGA）、纯天然胶原蛋白缝合线等。
③材料的选择。
a.丝线：广泛适用于皮肤、胃肠道、肌肉、筋膜等。
b.金属线：张力缝合或骨缝合。
c.单纤维尼龙线：与无创伤针联合使用，常用于各种精细缝合（如血管吻合等）。
d.多纤维尼龙线：常用于腹部和其他部位的减张缝合。
④粗细的选择：号越大表示线越粗（比如4号丝线就比1号丝线粗），“0”越多表示线越细（比如7-0丝线就比5-0丝线细）。应根据不同情况选择不同型号的丝线。
评分标准
缝合评分标准
续表
（齐鲁医药学院 胡金莲）
（新泰市人民医院 高传强）
（齐鲁医药学院 李若男）