离体肠端-端吻合术
【实验目的】
（1）熟悉肠吻合的基本方法和操作步骤。
（2）理解肠吻合术的基本原理。
（3）熟悉胃肠道的间断全层内翻缝合和间断浆肌层内翻缝合。
【肠吻合的基本方式】
1.端-端吻合法 常用于小肠与小肠、结肠与结肠或肠管断端口径接近时的吻合。此法最符合生理要求（图43-2）。
2.端-侧吻合法 常用于肠管两端口径差别较大时或端端吻合张力较大时。吻合口取对系膜侧（图43-3）。
3.侧-侧吻合法 吻合口大小不受限制，吻合口位置取对系膜侧，避免影响血供（图43-4）。
图43-2 端-端吻合
图43-3 端-侧吻合
图43-4 侧-侧吻合
注：本实验以离体肠端-端吻合法为例。
【实验物品】
（1）离体组织：猪肠。
（2）操作台面：动物实验台。
（3）无菌物品：无菌手套、组织剪、线剪、持针器、肠钳、血管钳、无齿镊、缝针、缝合线、注射器等。
【操作步骤】
1.回顾肠壁的解剖
（1）系膜缘和对系膜缘。
（2）由内向外：黏膜层、黏膜下层、平滑肌层、浆膜层。
2.两断端靠拢 取一段离体肠管，长度约20 cm，取肠管宽度相似的两端用2把肠钳同向夹持，助手持钳柄将两肠端靠拢并稳住，注意同侧相对，系膜缘对系膜缘，对系膜缘对对系膜缘，避免发生肠管扭转。
3.缝合牵引线 操作者用小圆针、1号丝线在两段肠管的系膜缘及其对侧距断端约0.5 cm处各做一针浆肌层间断缝合，打单结保留线尾，作为牵引及前后区的标志线。
4.后壁浆肌层间断垂直内翻缝合 从牵引线一端开始，用垂直内翻缝合法缝合后壁浆肌层，边距和针距以0.3 cm为宜。
5.切除多余肠管 用手术刀或组织剪在肠钳内侧切去多余肠管，牵引线辅助提拉（图43-5），准备下一步缝合。
图43-5 牵引线辅助提拉
6.后壁全层间断缝合 从牵引线一端开始，用单纯间断缝合法缝合后壁全层，边距和针距以0.3 cm为宜。
7.前壁全层间断缝合 由牵引线一端开始，用缝针从一侧肠壁的黏膜层穿入，浆肌层穿出，再从对侧肠壁的浆肌层穿入，黏膜层穿出，结扎缝合线，线结打在肠腔内面，使黏膜尽量靠切缘不外翻。边距和针距以0.3 cm为宜。也可采用全层连续锁边式缝合。(https://www.daowen.com)
8.前壁浆肌层间断垂直内翻缝合 从牵引线一端开始，用垂直内翻缝合法缝合前壁浆肌层，边距和针距以0.3 cm为宜。
9.检查吻合口 全部吻合完毕后，放开肠钳，用拇指、示指轻轻对指挤捏吻合口，检查吻合口是否通畅（图43-6）。
【注意事项】
（1）修整肠管断端，去除挫伤、坏死组织，使断端整齐、口径一致。
（2）对合一致，避免肠管发生扭曲，区分好肠管系膜及对系膜侧。
（3）选择合适的缝针及缝合线，注意把控针距及边距。
（4）常规检查吻合口情况，避免吻合口狭窄或吻合口瘘。
图43-6 检查吻合口
【知识链接 吻合器】
吻合器是医学上使用的替代手工缝合的设备，主要工作原理是利用钛钉对组织进行离断或吻合，类似于订书机。根据适用范围不同，吻合器可分为皮肤吻合器、消化道圆形吻合器、直肠吻合器、圆形痔吻合器、包皮环切吻合器、血管吻合器、疝气吻合器、肺切割缝合器等。
（1）相对于传统的手工缝合，吻合器缝合有以下优势。
①操作简单方便，节省手术时间。
②一次性使用，避免交叉感染。
③使用钛钉或不锈钢钉（皮肤缝合器）缝合严密、松紧适中。
④具有副作用少和有效减少手术并发症等特点。
（2）结构特点：吻合器包括壳体、中心杆及推管，中心杆设在推管内，中心杆前端装有钉盖，后端通过螺杆与壳体尾部的调节旋钮连接，壳体外表面上设有激发手柄，激发手柄通过铰链与壳体活动连接，其特征在于：所述吻合器内设有连杆装置，三根连杆分别与激发手柄、壳体内壁及推管连接，且三根连杆的一端均连接在同一活动铰链上；连杆机构的三根连杆包括动力杆、支撑杆及运动杆；动力杆与激发手柄为铰接；支撑杆与壳体之间为活动铰链连接；运动杆与推管之间为活动铰链连接。
消化道吻合器有推杆与环形刀连接结构，包括推杆、与推杆相固定连接的环形刀，所述的环形刀的外侧设置有多个沿圆周方向排列的推钉片，所述的推杆上镶嵌有环形刀的一端部，由于这一结构，因此环形刀与推杆的同心度高，在切割组织过程中，环形刀能平稳地落座在中间，使得手术成功率高。
（3）操作方法：以肠吻合为例来说明吻合器的使用方法。吻合口近端肠置荷包缝合，置入钉座并收紧，由远端插入吻合器，穿出吻合器中心穿刺器，与近端吻合器抵钉座中心杆衔接，旋转靠近远近端肠管肠壁，依据肠壁厚度调整吻合器抵钉座和底座的距离，一般为1.5～2.5 cm或手旋转较紧为限（把手上有松紧度指示针），打开保险；用力捏紧合拢吻合扳手，听到“咔嚓”声即表示切割吻合完毕，暂不退出吻合器，检查吻合是否满意及是否有系膜等其他组织嵌入其中，予以相应处理后，旋松吻合器，并轻轻自远端拉出，检查远近端肠管切除圈是否完整。
（4）注意事项。
①操作前检查标尺与零刻度是否对齐，装配是否正确，推片与钽钉是否有遗失。抵针座内要安好塑料垫圈。
②准备吻合的肠管断端应充分游离并剥光至少2 cm。
③荷包缝针距不超过0.5 cm，边距2～3 mm，过多组织应嵌入吻合口，以免妨碍吻合，注意不要遗漏黏膜。
④根据肠壁厚度调节间距，以1～2 cm为宜。
⑤击发前检查胃、食管及邻近其他组织，防止夹入吻合口。
⑥切割要快，终末加压使缝钉成“B”形，争取一次成功，如认为不确切可二次重切。
⑦退出吻合器要轻柔，并检查被切下组织是否为一完整的环形。
（齐鲁医药学院 胡金莲）
（齐鲁医药学院 苏丽）
（齐鲁医药学院 张凤腾）