石膏固定术
临床案例
患者，男，48岁，摔伤致右腕部疼痛，活动受限2 h，考虑左桡骨远端骨折，拟行手法复位石膏固定术。
【目的】
维持患者于治疗体位或功能体位，固定骨折脱位。
【适应证】
（1）骨折脱位的固定，包括临时固定及长期治疗所需固定。
（2）肢体肌腱血管神经损伤，行吻合术后，可用石膏维持肢体位置，以保护上述组织修复，避免组织的进一步损伤。
（3）行肢体矫形术后，可用石膏固定肢体，以对抗软组织挛缩，防止畸形。
（4）患有骨结核、骨关节炎等疾病时，可用石膏固定肢体，以减轻疼痛，促进修复，预防畸形。
（5）若发生运动损伤，包括韧带肌腱损伤，使用石膏固定可减轻疼痛，促进修复，减少后遗症的发生。
（6）在运动神经麻痹后神经功能未能恢复前，使用石膏固定可预防肌肉挛缩引起的畸形。
【禁忌证】
（1）开放性损伤，包括软组织缺损及开放性骨折。
（2）肢体严重肿胀，张力性水疱形成，血液循环障碍。
（3）局部皮肤病患者酌情应用。
（4）儿童、老年患者、体弱者、神志不清及精神异常不能正确表达者、固定后感觉异常者谨慎使用。
【操作前准备】
（1）使用器材：石膏绷带、普通绷带、温水、棉衬、石膏床、拆除石膏所需剪、锯及撑开器等。
（2）患者准备：采取舒适的体位，脱掉内、外衣暴露需固定的肢体，局部清洗，需要手法复位者可局部消毒麻醉，维持治疗所需要的位置，确定固定范围，测量石膏夹板或管型的长度。
（3）操作者准备：根据所测量长度准备石膏，助手维持肢体位置。向患者解释石膏固定术的操作步骤、患者需要配合的内容及石膏固定时的注意事项。
【操作步骤】
1.石膏的管型固定
（1）在确定需要进行固定的肢体部位后，进行局部皮肤清洗，裁剪相应大小的棉衬放在患肢部，骨突部加衬垫。
（2）根据患者肢体的长度及粗细，选择石膏绷带的长度及宽度。将石膏绷带浸泡在35～40℃的温水中，至不出现气泡为止，对掌挤出多余水分。
（3）患肢维持在功能位，用一只手拿浸泡后的石膏绷带，由肢体的近心端向远心端环形或螺旋形缠绕，后一层盖住前一层的1/3～1/2，卷2～3层后，另一只手随时以手掌及大鱼际朝相反方向摩擦压摸，避免用力过大而形成压疮。
（4）石膏绷带以滚动方式缠绕，不要拉紧绷带，保持绷带平整，以免形成褶皱。由于肢体粗细不等，当需要向上或向下移动绷带时，要提起绷带的松弛部分，并向肢体的后方折叠，一定不要翻转绷带。
（5）每条石膏绷带应紧密贴合，不留空隙，在关节部位及石膏的上下边缘可适当加厚。
（6）整个石膏厚度，以不导致石膏断裂为原则，一般为8～10层。
（7）石膏表面用石膏涂抹均匀或用湿纱布摩擦，使其平坦美观，手指和足趾应露在石膏外，以便于观察末梢循环情况。
（8）用笔在石膏上标明包扎石膏的年、月、日及骨折部位和类型。
（9）等待15～30 min，石膏硬化后，再搬动肢体或修整石膏。
2.石膏托的固定
（1）测量被固定肢体的长度，将石膏绷带折叠成比测量长度稍长的石膏条带（石膏条带厚度，上肢一般为10～12层，下肢一般为12～15层）。
（2）将石膏条带浸入温水中，至不出现气泡为止。
（3）将浸泡后的石膏条带挤干水分、抹平后，置于所要固定的肢体上，使其完全符合肢体外形。
（4）石膏经过关节时如有角度，可于两边做小切口或剪开，以求服帖，然后用普通绷带缠绕包扎。
（5）在石膏固定过程中，应注意将肢体置于功能位或特殊要求位置。
3.石膏夹板的固定(https://www.daowen.com)
（1）根据患者的具体情况，确定石膏夹板长度，裁剪相应长度的棉衬。
（2）在患处，外敷适当厚度的棉衬。
（3）根据测量好的长度，在桌面上反复折叠石膏绷带，上肢需要12层石膏绷带，下肢需要14～16层石膏绷带。
（4）将叠好的石膏绷带卷成柱状，手掌堵在两端浸入温水中，至气泡基本消失为止，挤出多余水分，以石膏不滴水为度，在桌上展开、抹平。
（5）将石膏夹板置于做好衬垫的患处，由助手帮助维持位置，扶托石膏时应用手掌，禁用手指，以免手指使石膏托变形。在跨越关节处，将两侧剪开，以减轻石膏夹板褶皱，既能防止压迫皮肤，也能美化外观。
（6）操作者用绷带自远端向近端缠绕，绷带不能有褶皱，不能扭转，绷带缠绕重叠1/3，松紧度合适。
（7）固定后，用双手掌对石膏塑形，使石膏与肢体尽可能贴附，同时调整肢体位置和角度，达到治疗的要求。
（8）石膏硬化后，用绷带再加固1～2层，并且需要标记好日期。上肢可应用三角巾悬吊于颈部。
（9）固定完成后，检查患肢末梢的血液循环情况、皮肤感觉情况及活动情况。
【注意事项】
（1）水温可影响石膏的硬化速度，故要注意调节水温。在石膏固定后未硬化之前，助手应以手掌而不是手指托住石膏，以免石膏上的手指凹陷痕迹干燥后，压在患肢皮肤上，引起坏死。
（2）在石膏彻底硬化前应持续保持肢体位置不要变动，以防石膏折断。
（3）熟悉表浅神经解剖，在骨突部加衬垫，包扎不要过紧，以免长时间接触石膏面皮肤出现压疮或出现神经压迫症状。石膏塑形及抹平石膏时应用手掌，不要用手指顶压石膏，使石膏表面顺滑，以免出现局部压迫症状。
（4）石膏固定不能调节松紧度，固定范围较大，一般须超过骨折部位的上下关节。因无法进行关节活动，长时间固定会造成废用性肌萎缩及关节僵硬，在允许的情况下应及早进行肢体功能锻炼，防止肌肉萎缩和关节僵硬。
（5）石膏固定后，要定期观察患肢血液循环情况和感觉情况，如发现血液循环障碍和神经压迫，应立即拆开石膏，检查处理。
（6）选择石膏绷带时要查看石膏有效期及密封袋是否密闭。如果石膏长期暴露在空气中，石膏绷带上的部分熟石膏吸收空气中的水分会变成生石膏。在使用过程中石膏绷带浸水后不再发生固化反应，石膏的强度会受到影响。
（7）骨骼突起部位，如腓骨小头等处，要加厚棉衬，防止压疮的发生。
（8）石膏固定后要进行肌肉收缩及未固定关节的功能活动。
（9）当患者出现石膏固定部位组织疼痛时，不要使用镇痛药，不要填塞棉花敷料等，必要时应打开石膏检查有无异常。
四肢关节功能位置和固定范围见表31-1。
表31-1 四肢关节功能位置和固定范围
续表
【并发症及处理】
（1）长期使用石膏固定，会造成废用性肌萎缩、骨质疏松等并发症。在固定期间应做肌肉收缩训练，石膏拆除后应加强肌肉力量训练及负重训练。
（2）皮肤压疮主要原因是骨突处未加衬垫，包扎过紧，石膏接触皮肤的部分不平坦。在操作过程中石膏固化前，手指挤压造成局部凹陷，压迫突出的皮肤，长时间则容易出现压疮。为避免压疮的形成，在操作过程中应用手掌抹平石膏，避免手指挤压，一旦发现有手指挤压现象，则应及时矫正，恢复石膏夹板或管型表面顺滑。
（3）石膏固定时间过长，关节容易发生粘连、僵硬，特别是非功能位固定会造成肢体功能障碍，应及时拆除石膏，尽早进行关节功能训练，恢复关节活动度，必要时进行辅助理疗，或应用非甾体抗炎药。
（4）部分患者易发生神经麻痹，主要表现在一些表浅的神经，如腓总神经、尺神经等，原因是不熟悉这些表浅神经的解剖位置，保护不足，导致局部压迫时间过长。相应神经麻痹，若早期发现并及时解除压迫则可能复原，若时间过长则难以恢复，故应重在预防。
（5）闭合骨折早期由于肢体肿胀、石膏固定过紧，导致骨筋膜室内压力升高，影响血液回流，最终发生骨筋膜间室综合征。患者往往表现为剧烈疼痛，镇痛药难以控制，被动活动足趾会加剧疼痛，早期发现应及时彻底松解石膏，解除肢体的外部挤压因素。在临床治疗过程中应高度警惕，及时处理，重在预防，骨折早期固定不可过紧，须密切观察。
评分标准
石膏固定术评分标准
续表
（北大医疗淄博医院 刘鲁山）
（齐鲁医药学院 苏丽）
（齐鲁医药学院 张凤腾）