牵引术
临床案例
患者，女，76岁，诊断为“左股骨颈骨折”，为修复肢体的力线，消肿镇痛，维持骨折的位置，起到保守治疗的作用，可选择行左下肢皮牵引术，重量4 kg。
【目的】
复位固定，纠正畸形，缓解疼痛，促进愈合，方便护理。
【适应证】
（1）在进行骨折急救时，可暂时稳定骨折断端，减轻患者疼痛，避免加重组织损伤。
（2）防止休克发生。
（3）当骨折或关节脱位时，进行牵引治疗，可使骨折或脱位关节复位，矫正畸形，以维持对位状态。
（4）关节畸形或挛缩患者，可通过牵引纠正关节挛缩。
（5）骨折患者，可通过牵引纠正骨折短缩畸形，防止软组织挛缩，为术中复位做好准备，而术后牵引可减轻患肢肿胀。
（6）通过牵引可缓解患者疼痛，如腰腿痛和颈肩痛患者。
（7）对于骨髓炎、骨结核等患者，通过皮牵引，可防止病理性骨折的发生。
【禁忌证】
1.绝对禁忌证
（1）局部皮肤缺损感染者。
（2）有软组织感染者。
（3）骨髓炎患者。
2.相对禁忌证
（1）患处有张力性水疱形成者。
（2）严重骨质疏松患者。
（3）骨缺损或关节漂浮患者。
（4）牵引可造成血管神经损伤加重者。
【操作前准备】
1.物品准备 长宽适合的胶布条、牵引床、牵引架、牵引弓，固定肢体的皮肤牵引套；牵引针，牵引绳，不同重量的牵引砣，床尾调高或垫高器材，局麻药，电钻，皮肤消毒剂，无菌手套等。
2.患者准备 牵引部位皮肤清洗，剔除毛发。
3.操作者准备 手部清洗，确定牵引方式，如采用骨牵引需确定牵引针进针部位并在进针方向做标记。
【操作步骤】
1.头部吊带牵引（颌枕牵引）
（1）适应证：用于不伴有脊髓损伤、病情较稳定的颈椎骨折、脱位，颈椎病等。
（2）操作步骤：将布制或皮制悬吊牵引带的长端放置于患者下颌部位，短端置于枕后，将双侧的牵引带悬挂到顶端的牵引弓上，并将牵引弓系上牵引绳通过床头滑轮。患者也可取坐位牵引。牵引的重量根据患者的具体伤情而定。颈椎病一般可采用2 kg左右重量牵引。如颈椎病患者采用坐位牵引，可采用6～7.5 kg的重量牵引。每次牵引20～30 min，每天牵引2～3次。
2.颅骨牵引
（1）适应证：适用于颈椎骨折脱位的患者。
（2）操作步骤。
①患者术前剃光头发，洗净头皮。
②患者取仰卧位，头部略高出手术床外，将头部放正。
③手术区消毒后，自鼻梁正中至枕后粗隆画出头部正中线，做两侧外耳道连线或将两侧乳突尖端做连线，此即头部正中冠状面。两线在颅骨部的交点作为中点，将颅骨牵引弓的两臂完全张开，使牵引弓两臂上的钉齿落于距中点两侧等距离的冠状线上，此处即为颅骨钻孔部位。
④局麻下，于钻孔部位皮肤上做约1 cm横切口，直达骨膜。
⑤用带有安全隔板的颅骨钻头固定于手摇钻上，按牵引弓的钉齿方向钻头颅骨外板。钻孔时应注意仅钻透颅骨外板即可。一般成人约4 mm，儿童3 mm。
⑥将牵引弓两钉齿插入两侧的骨孔中，旋紧牵引弓的螺丝钮，使其牢固固定。
⑦切口处皮肤可缝合1～2针，用无菌纱布包扎。
⑧牵引弓系上牵引绳并通过滑轮，加重锤牵引，将头侧床脚抬高10～20 cm作为反牵引。
⑨在牵引过程中，有时会因钉齿尖端的压迫和骨质吸收作用使牵引弓松动，甚至滑脱。因此，自牵引次日起，应再稍拧紧半圈到一圈。以后每3～5天重复1次，但切勿用力过大，以防穿透颅骨内板而损伤脑组织。
⑩如果在牵引中牵引弓滑出脱落，可煮沸消毒后重新安放。
3.皮牵引 将海绵条做成的牵引带固定于皮肤上，将牵引力直接作用于皮肤，间接作用于骨折部位骨端、肌肉或病变关节的一种牵引方法。皮牵引简单易行，但不能承受较大重量，一般不超过5 kg，过重则易于滑脱。
（1）适应证。
①骨或关节急性感染。
②可用于稳定骨折的保守治疗。
③可用于骨折内固定后辅助外固定治疗。
④开放截肢术后皮瓣回缩。(https://www.daowen.com)
⑤可作为损伤肢体的暂时固定或手术前准备。
⑥小儿肢体损伤。
（2）禁忌证。
①婴儿以及皮肤娇嫩患者。
②对黏膏过敏者。
③牵引处皮肤有损伤或有炎症者。
④需要牵引重量较大者。
⑤肢体有静脉曲张、血管栓塞以及慢性溃疡者。
（3）操作步骤。
①使用胶布时局部备皮，骨突部位加衬垫进行保护。
②在越过肢体的最远端安装撑木。
③将牵引绳与撑木连接，肢体置于牵引架上。
④将牵引绳的一端穿过牵引床，调整肢体高度，以保证牵引绳与肢体的力线一致。
⑤在牵引绳另一端连接牵引砣，注意牵引线距离地面的高度要适中。
⑥牵引重量5 kg左右、使用胶布患者，可在1～2 h胶布粘贴牢固后加牵引带，以增加牵引重量。
⑦一般可维持3～4周，在牵引过程中注意检查牵引部位的皮肤，避免包扎过紧使皮肤产生褶皱及骨突部位压迫。
4.股骨髁上骨牵引
（1）适应证。
①股骨干骨折、股骨粗隆间骨折及骨盆骨折患者。
②髋关节中心性脱位、先天性髋关节脱位及陈旧性脱位患者。
③由软组织挛缩引起的髋关节畸形皮牵引无效患者。
（2）操作步骤。
①患者取仰卧位，患肢伸直或略屈曲。
②患者皮肤消毒，铺无菌巾。
③用手触摸股骨下端内侧内收肌结节，将其上方2 cm处作为入针点；或通过髌骨上缘在皮肤上向外画一横线，另自腓骨小头前缘向上述横线画一纵线，两线相交点作为骨针穿出部位。与此点相对应的股骨下端内侧的一点，即为骨针穿入部位。
④穿针应由内向外，以免损伤股动神经、静脉神经和隐神经。
⑤在入针和出针部位注射局麻药物，直达骨膜。
⑥用手将皮肤向近侧牵拉，以免将来牵引时，骨针迁移，引起患者皮牵引过紧。
⑦用小尖刀在入针部位做一皮肤小切口，切口约0.5 cm。经此使斯氏针沿与大腿纵轴垂直方向刺入软组织，直达骨皮质。
⑧助手把住肢体，用鼓槌将斯氏针慢慢打入骨质，应保持骨针上下水平和前后水平，不要偏上偏下或偏前偏后，应在股骨前后位中点。继续敲击针尾使其穿出对侧骨皮质，当斯氏针到达对侧皮下时，该处皮肤同样向上牵引，并做一小切口，使斯氏针穿出皮肤并两侧等长，斯氏针出皮肤处用酒精消毒并用无菌纱布包扎。
⑨如使用克氏针，针进入及穿出皮肤时可直接刺入皮肤而不用做皮肤切口。克氏针需手摇钻钻入骨质，穿出皮肤时，用手指压迫针尖周围皮肤，使针穿透皮肤。上好相应的牵引弓，骨针两端插上软木塞或橡皮小瓶盖，以免针端损伤组织。
⑩将患肢放在托马斯架或布朗架上。床脚抬高10～20 cm，牵引弓上系牵引绳，通过滑轮，用重锤牵引，应保持牵引绳方向与大腿纵轴在一条线上。
⑪牵引重量为5～10 kg，相当于体重的1/10～1/6。
5.胫骨结节骨牵引 适应证及操作方法基本同股骨髁上骨牵引。只是穿刺部位为胫骨结节最高点垂直向后、向下各2 cm，从外侧进针，以免损伤腓总神经。患肢可放在布朗架或托马斯架上牵引。对于股骨髁上骨折，由于骨折类型不同，需选择不同的部位做牵引。如为屈曲型骨折，骨折线从后上到前下，此时应采用股骨髁上骨牵引。如为伸直型骨折，骨折线从前上到后下，此时应采用胫骨结节骨牵引，这样才能使骨折断端得到稳定。
6.跟骨牵引 适用于胫腓骨骨折。穿针部位为内踝尖部与跟骨后下缘连线中点，或内踝尖向下、向后各两横指处。从内踝进针，以免伤及胫后神经及动脉。外踝出针点比内踝入针点稍低，使针与踝关节有15°的侧斜角，这样可保持正常胫腓骨弧度。
7.尺骨鹰嘴骨牵引 适用于难以复位、肿胀的肱骨髁上骨折，粉碎性肱骨下端骨折以及移位严重的肱骨开放性骨折。患肢屈肘90°，穿针部位为尺骨鹰嘴顶端向远侧2 cm，距尺骨皮下缘1～1.5 cm交点。从内向外进针，以免损伤尺神经。也可用大号消毒巾钳夹住尺骨鹰嘴相应部位骨质，代替克氏针及牵引。
【注意事项】
（1）皮牵引可因包扎过紧出现皮肤压疮，严重者出现坏死，骨突部位保护不足易造成皮肤压疮，表浅神经麻痹。应定期检查牵引带的松紧度及远端肢体血液循环状况。
（2）骨牵引安装时可发生神经血管损伤，操作时熟悉牵引局部解剖结构，选择合适进针点及方向。
（3）骨牵引针道的软组织感染及骨髓炎，应加强针道护理，定期用75%酒精消毒针道周围皮肤，发生感染者可静脉应用抗生素，针道周围皮肤及时清洗换药。
（4）长期制动可发生深静脉血栓、肺血栓等，可加强护理，鼓励患者活动，必要时可注射或口服预防血栓形成的药物。
评分标准
牵引术评分标准
续表
（北大医疗淄博医院 刘鲁山）
（齐鲁医药学院 苏丽）
（齐鲁医药学院 赵亚男）