气管插管术
临床案例
患者，女，65岁，慢性支气管炎急性发作并伴随肺部感染，间断咳嗽、咳痰伴喘息10年，复发加重3天，经药物、氧疗等无效，需行气管插管术。
【目的】
（1）开放气道，保证患者有效的人工通气或机械通气。
（2）快速及时吸出气道内分泌物或血液等物体，防止气道梗阻。
（3）保护气道，防止手术时胃内容物误吸，堵塞气道。
（4）麻醉和抢救患者时，提供气管内给药的途径。
【适应证】
（1）窒息及心搏骤停的患者。
（2）需要进行全身麻醉或静脉复合麻醉的患者。
（3）需要进行机械通气的患者。
（4）呼吸道梗阻、狭窄及发生呼吸道损伤的患者
（5）呼吸道分泌物过多，需要吸出的患者。
（6）咳嗽或吞咽反射等呼吸保护反射迟钝或消失的患者。
【禁忌证】
（1）喉头水肿的患者。
（2）有急性喉炎的患者。
（3）颌面外伤严重无法暴露声门的患者。
（4）喉头黏膜下出血或有血肿的患者。
（5）插管创伤引起严重出血的患者。
（6）部分患者伴有相对禁忌证，如咽喉部烧灼伤、呼吸道不全梗阻等情况。
【操作前准备】
1.器材及用物（图10-1至图10-4）
（1）吸氧和通气装置：简易呼吸球囊、面罩、氧气、呼吸机、麻醉机、口咽通气道。
①气管导管的准备：准备不同规格的气管导管3根。一般成年男性患者多选用7.5～8.5号气管导管，而成年女性患者多选用7.0～8.0号气管导管。
②检查气管导管套囊是否有漏气的情况。
图10-1 物品准备
图10-2 检查气管导管套囊
图10-3 准备导丝
图10-4 检查喉镜
③管芯准备：将管芯放入气管导管内进行塑形，注意管芯前面不能超过导管斜面，防止对气管造成损伤，将导丝的末端进行反折固定，防止管芯滑落。
④润滑：用润滑剂润滑气管导管的前端及套囊。
（2）药品：根据患者的情况选择镇静药、镇痛药或肌肉松弛药等。
（3）喉镜准备：将喉镜镜片与喉镜手柄连接，检查光源亮度，确保连接的稳定性。
（4）其他物品：无菌手套、医用手消毒凝胶、润滑剂、10 mL注射器、牙垫、胶布、吸痰管、吸引器、听诊器、心电监护设备。
2.操作者准备
（1）外科洗手，戴口罩、帽子，戴无菌手套，必要时穿隔离衣，戴防护眼镜、防护面罩等。
（2）向患者或家属解释操作过程及可能存在的风险、并发症等，并签署知情同意书。(https://www.daowen.com)
（3）清理口腔及鼻腔分泌物，检查患者是否有活动性义齿，如有活动性义齿取出，检查患者是否为困难气道。
3.患者准备 清醒患者应做好解释、沟通工作，让患者做好心理准备。根据患者情况可适当给予镇静剂或神经-肌肉阻滞剂，帮助改善声带视野，减小插管的难度，同时预防呕吐和误吸的发生。
【操作步骤】
（1）患者取仰卧位，在枕部后方垫一个厚10 cm左右的薄枕，尽量使口、咽、喉在同一条直线上。
（2）操作者站于患者头侧。
（3）若采用诱导麻醉法插管的患者，待患者入睡后，采用仰头抬颏法开放气道，如果怀疑有颈椎损伤的患者可采用推举下颌法开放气道，操作者左手以“EC”手法固定球囊面罩，保持患者气道开放，右手挤压呼吸球囊加压给氧，给予100%纯氧2～3 min，送气频率10～12次/分。
（4）声门暴露满意后（图10-5），操作者用右手拇指和示指呈“剪刀式”交叉，拇指推开患者的下磨牙，示指抵住上门齿，打开患者口腔。
（5）操作者左手持喉镜，将镜片从患者右侧口角送入，向左侧推开舌体，以防舌体挡住视线。请勿将口唇压在喉镜镜片与牙齿之间，避免造成损伤。继续将镜片沿中线向前推进，显露会厌，镜片前端放置在会厌和舌根连接处。
（6）操作者向前、向上约45°提拉喉镜，间接提起会厌，暴露声门。插入气管导管，操作者右手持气管导管，从患者右口角将导管沿镜片插入口腔，注视导管的前进方向，对准声门将导管送入气管内。当套囊进入气管后，在助手的帮助下将管芯拔出，在拔出管芯时注意固定导管。然后继续将导管向内插入，一般再插入2～3 cm，导管的尖端距门齿22 cm±2 cm（图10-6）。
图10-5 暴露声门
图10-6 插入气管导管
（7）当气管导管插入气管后，马上放置牙垫，然后缓慢退出喉镜。将牙垫的侧翼放于牙齿与口唇之间，防止牙垫掉入口腔（图10-7）。
（8）给气管导管的套囊充气，边充气边触摸注气端（图10-8）；当套囊弹性似鼻尖后就可停止充气，立即连接简易呼吸器。
图10-7 放置牙垫
图10-8 气管导管套囊充气
（9）导管插入后，应立即确认导管是否在气管内。可通过以下方法确认：挤压呼吸球囊，进行人工通气时见双侧胸壁对称起伏，听诊时双肺呼吸音对比。
图10-9 固定导管
（10）用胶布将牙垫与气管导管固定于面颊，贴胶布时注意不超过下颌角，胶布粘贴要牢靠，不可粘住口唇（图10-9）。
（11）将患者头部复位时，动作要轻柔。
（12）连接呼吸机进行人工机械通气。
（13）气管插管结束，整理物品。
（14）向患者及家属交代注意事项。
（15）给予心电监护，有条件时可拍摄胸部X片，显示导管在气管内的位置，并了解患者双肺其他情况。
【并发症及处理】
（1）气管插管时操作不规范，导致唇舌挤压伤，或导致牙齿脱落、颞下颌关节脱位等并发症。
（2）进行气管插管时，易误入食管，从而引起肺部无通气和胃充气等严重后果。操作时，要确定导管在气管内再行通气。
（3）在浅麻醉状态下，进行气管内插管，可导致患者剧烈呛咳、喉头痉挛或支气管痉挛；可引起患者心率增快、血压剧烈波动，从而导致心肌缺血，引起患者迷走神经反射，导致患者发生心律失常，甚至发生心搏骤停。进行气管插管时，若在良好的麻醉状态下进行，动作轻柔、规范，则可减轻反应。在操作过程中，应密切观察患者反应，一旦出现严重的并发症要及时进行处理。
（4）气管导管内径过小，可使呼吸阻力增加；导管内径过大或质地过硬都容易损伤呼吸道黏膜。
（5）导管插入太深可误入一侧支气管内（常发生在右侧）引起通气不足、缺氧或术后肺不张。导管插入太浅时，可因患者体位变动而意外脱出，导致严重意外发生。气管插管后应定期胸部摄片检查导管位置。
评分标准
气管插管术评分标准
续表
（齐鲁医药学院 苏丽）
（齐鲁医药学院 李若男）
（齐鲁医药学院 赵亚男）