胸腔闭式引流管的拔除
临床案例
患者，女，20岁，右侧气胸行胸腔闭式引流术后第5天，咳嗽时无气泡排出，负压波动较弱，患侧呼吸音稍弱。胸部X片显示，左肺复张良好，未见明显积气、积液，请为患者做合适的处理。
【目的】
胸腔闭式引流管可引流胸腔内积气、积液，待积气、积液引流干净，肺完全复张后，拔除引流管，恢复胸膜腔内负压环境。
【适应证】
气胸、血胸、血气胸及脓胸时都可置入胸腔闭式引流管，针对不同情况，可引流气体或液体，当其治疗、观察的目的达到后，即可将胸腔闭式引流管拔除。一般满足以下条件可拔除。
（1）引流气体时，引流管通畅，嘱患者咳嗽时有液面波动，无气体逸出，证实无活动性漏气。
（2）引流液体时，液体颜色清亮，每日引流量＜200 mL。
（3）X线胸片显示肺膨胀良好，无明显积气与积液。
（4）如患者具有特殊情况，拔管时还需满足以下条件：
①如为脓胸患者，胸腔内感染已控制；
②如为食管胸膜瘘、支气管胸膜瘘引起的脓胸，需经造影检查证实瘘口已闭合，且患者临床症状、体征消失；
③如为机械通气患者气胸，则须停止机械通气，并且气胸已完全吸收。
【禁忌证】
（1）胸腔内积气或积液没有完全排出，肺复张不全。
（2）胸腔内的感染还没有完全控制。
（3）嘱患者咳嗽时有大量气泡逸出，说明胸腔内依然有漏气。
（4）每日引流量较大或引流的液体颜色较深。
（5）体格检查时症状体征未消失，造影显示支气管胸膜瘘未愈合。
（6）气胸或血气胸患者依然需要机械通气的。
【操作前准备】
1.患者准备
（1）监测生命体征，包括心率、血压、呼吸、体温等。
（2）向患者解释胸腔闭式引流管拔除的目的、具体操作过程及需要患者配合的事项。
（3）告知患者胸腔闭式引流管拔除后气胸和胸腔积液复发等风险。
2.操作者准备
（1）胸腔闭式引流管的拔除需要双人操作。
（2）操作者戴帽子、口罩、洗手，戴无菌手套。
（3）进行详细胸部体格检查，结合X线胸片等影像学资料，再次确认已达拔管指征。
3.材料准备 血管钳1把、镊子1把、剪刀1把、棉球10个、纱布2块、油纱6块、消毒杯2个、弯盘2个、0.5%聚维酮碘、胶布1卷、无菌手套等。
【操作步骤】(https://www.daowen.com)
（1）协助患者取斜坡仰卧位或立位，双手抱头。
（2）皮肤消毒。
（3）剪断固定引流管的缝线，将引流管轻轻转动，确认引流管未被缝线缝住，嘱患者屏气，迅速将引流管拔出。
（4）迅速用纱布覆盖住伤口，如有必要可采用不透气的无菌贴膜封闭伤口，或缝合伤口，然后对伤口进行加压包扎。
【操作后处理】
（1）密切观察患者生命体征。
（2）需继续观察：
①患者有无突发气促、胸闷症状。
②有无面色苍白、呼吸音减弱。
③患者拔管贴膜处有无液体、气体逸出体征。
（3）清洁器械及操作场所，做好操作记录。
【注意事项】
（1）严格无菌操作。
（2）在拔管过程中应注意患者的反应。
（3）操作者拔管时需要患者及助手较好配合，拔管时患者屏气，助手迅速打结，关闭切口。
（4）全肺切除术后患者，一侧胸腔空虚，经调整引流管开放及关闭，已保持纵隔中立位，此时拔除引流管时需保持引流管夹闭状态，以防引流出大量积液、积气或屏气时纵隔再次移位。
（5）若是气胸患者拔管，一般在拔管前先夹闭引流管12～24 h，观察模拟拔管状态下患者的耐受情况、开放后是否有漏气，再决定是否拔除引流管。
【并发症及处理】
（1）气胸患者拔管后再次出现胸闷、气促等症状，查体发现患侧呼吸音减弱，叩诊呈鼓音，复查X线胸片显示：患侧肺部再次被压缩。出现此情况一般是由于拔管时患者配合不好、未能完全屏气，导致气体自切口进入，或肺破口未能完全愈合，气胸再次发作导致。气胸量较少时可进行密切观察，或进行胸膜腔穿刺排气，当气胸量较大时，则需要再次置管引流。
（2）如拔管口有鲜血流出，进行胸片复查时见肋膈角变钝、消失，胸腔积血，甚至患者出现失血性休克表现。这多是由于拔管时伤及肺内粘连带或切口处肋间血管出血。此种情况需要输血、输液，甚至经胸腔镜或开胸探查止血。
（3）如引流口有少许积液自切口溢出，无须特殊处理，给予加压包扎即可。同时纠正肝肾功能不全等可能引起胸腔积液的原因。
（4）引流管折断多因内部缝线切断所致。折断处距离切口较近者，可自体外拔出残留的引流管，如引流管调入胸腔者，需再次经胸腔镜或开胸探查取出引流管。
（5）其他并发症包括伤口感染、愈合不佳、窦道形成等，可进行清创等对症处理。
评分标准
胸腔闭式引流管拔管评分标准
续表
（齐鲁医药学院 胡金莲）
（齐鲁医药学院 赵亚男）
（桓台县人民医院 母长剑）