二、浸润麻醉剂
（一）普鲁卡因（Procaine）
1.剂型规格：0.25%注射液1mL∶2.5mg；0.5%注射液2mL∶10mg；1%注射液5mL∶50mg；2%注射液5mL∶100mg。
2.用途：局部麻醉药。用于浸润麻醉、阻滞麻醉、腰椎麻醉、硬膜外麻醉及封闭疗法等。
3.用法用量
（1）浸润麻醉：0.25%～0.5%溶液，每小时不得超过1.5g。
（2）阻滞麻醉：1%～2%溶液，每小时不得超过1.0g。
（3）硬膜外麻醉：2%溶液，每小时不得超过0.75g。
4.药理作用：本品为酯类局麻药，能暂时阻断神经纤维的传导而具有麻醉作用，本品对皮肤、黏膜穿透力弱，不适于表面麻醉。本品弥散性和通透性差，其盐酸盐的结合形式在组织中释放出游离碱而发挥局部麻醉作用。本品对中枢神经系统常量抑制，过量兴奋。首先引起镇静、头昏、痛阈提高，继而引起眩晕、定向障碍、共济失调，中枢抑制继续加深，出现知觉迟钝、意识模糊、进而进入昏迷状态，剂量继续加大，可出现肌肉震颤、烦躁不安和惊厥等中枢兴奋的中毒症状。本品小剂量有兴奋交感神经的作用，使心律加快、血压上升，剂量加大，由于心肌抑制、外周血管扩张、神经节轻度阻断而血压下降、心跳加快。本品抑制突触前膜乙酰胆碱释放，产生一定的肌肉神经阻断，可增强非去极化肌松药的作用，并直接抑制平滑肌，可解除平滑肌痉挛。
5.毒副作用：本品可有高敏反应和过敏反应，个别患者可出现高铁血红蛋白症；剂量过大，吸收速度过快或误入血管可致中毒反应。
6.禁忌：心、肾功能不全，重症肌无力等患者禁用。
7.药物动力学及代谢：本品进入体内吸收迅速，很快分布，维持药效30～60分钟，大部分与血浆蛋白结合，并蓄积在骨骼肌、红细胞等组织内，当血浆浓度降低时再分布到全身，在血循环中大部分迅速被血浆中假性胆碱酯酶水解，生成对氨基苯甲酸和二乙氨基乙醇，前者80%以原型和结合型经肾脏排出，其余经肝酯酶水解，进一步降解后随尿排出，本品易通过血-脑屏障和胎盘。
8.药物相互作用
（1）可加强肌松药的作用，使肌松药作用时间延长，与肌松药合用宜减少肌松药的用量。
（2）与其他局部麻醉药合用时应减量。
（3）本品可削减磺胺类药物的药效，不宜同时应用磺胺类药物。
（4）本品可增强洋地黄类药物的作用，合用可导致其毒性反应。
（5）新斯的明等抗胆碱酯酶药物可干扰本品代谢，使本品毒性增强，忌联合应用。
（6）本品可加深麻醉性镇痛药对呼吸的抑制及致低血压的作用。
（7）本品忌与下列药品配伍：碳酸氢钠、巴比妥类、氨茶碱、硫酸镁、肝素、硝普钠、甘露醇、甲基硫酸新斯的明、氢化可的松、地塞米松等。
9.注意事项
（1）给药前必须做皮内敏感试验，遇周围有较大红晕时应谨慎，必须分次给药，有丘肿者应较长时间观察，每次不超过30～50mg，证明无不良反应时，方可继续给药，有明显丘肿者主诉不适者，立即停药。
（2）除有特殊原因外，一般不必加肾上腺素，如确要加入，应在临用时即加，且高血压患者应谨慎。
（3）药液不得注入血管内，给药时应反复抽吸，不得有回血。
（4）本品的毒性与给药途径、注速、药液浓度、注射部位、是否加入肾上腺素等有关，应严格按照说明书给药。营养不良、饥饿状态更易出现毒性反应，应予减量。
（5）给予最大剂量后应休息1小时以上方准行动。
（6）脊椎麻醉时尤其需调节阻滞平面，随时观察血压和脉搏的变化。
（7）注射器械不可用碱性物质如肥皂、煤酚皂溶液等洗涤消毒，注射部位应避免接触碘，否则会引起普鲁卡因沉淀。
10.孕妇及哺乳期妇女用药：未进行该项试验且无可靠参考文献。
（二）利多卡因（Lidocaine）
1.剂型规格：2%利多卡因注射液5mL∶100mg；2%利多卡因注射液10mL∶200mg。
2.用途：本品为局麻药及抗心律失常药。主要用于浸润麻醉、硬膜外麻醉、表面麻醉（包括在胸腔镜检查或腹腔手术时作黏膜麻醉用）及神经传导阻滞。本品可用于急性心肌梗死后室性早搏和室性心动过速，也可用于洋地黄类中毒、心脏外科手术及心导管引起的室性心律失常。本品对室上性心律失常通常无效。
3.用法用量
（1）麻醉用
成人常用量：
①表面麻醉：2%～4%溶液1次不超过100mg。注射给药时1次量不超过4.5mg/kg（不用肾上腺素）或每7mg/kg（用1∶200000浓度的肾上腺素）。
②骶管阻滞用于分娩镇痛：用1.0%溶液，以200mg为限。
③硬脊膜外阻滞：胸腰段用1.5%～2.0%溶液，250～300mg。
④浸润麻醉或静注区域阻滞：用0.25%～0.5%溶液，50～300mg。
⑤外周神经阻滞：臂丛（单侧）用1.5%溶液，250～300mg；牙科用2%溶液，20～100mg；肋间神经（每支）用1%溶液，30mg，300mg为限；宫颈旁浸润用0.5%～1.0%溶液，左右侧各100mg；椎旁脊神经阻滞（每支）用1.0%溶液，30～50mg，300mg为限；阴部神经用0.5%～1.0%溶液，左右侧各100mg。
⑥交感神经节阻滞：颈星状神经用1.0%溶液，50mg；腰麻用1.0%溶液，50～100mg。
⑦一次限量，不加肾上腺素为200mg（4mg/kg），加肾上腺素为30～350mg（6mg/kg）；静注区域阻滞，极量4mg/kg；治疗用静注，第一次初量1～2mg/kg，极量4mg/kg，成人静滴每分钟以1mg为限；反复多次给药，间隔时间不得短于45～60分钟。
小儿常用量：随个体而异，一次给药总量不得超过4.0～4.5mg/kg，常用0.25%～0.5%溶液，特殊情况才用1.0%溶液。
（2）抗心律失常
常用量：①静脉注射1～1.5mg/kg体重（一般用50～100mg）作首次负荷量静注2～3分钟，必要时每5分钟后重复静脉注射1～2次，但1小时之内的总量不得超过300mg。②静脉滴注一般以5%葡萄糖注射液配成1～4mg/mL药液滴注或用输液泵给药。在用负荷量后可继续以每分钟1～4mg速度静滴维持，或以每分钟0.015～0.03mg/kg体重速度静脉滴注。老年人、心力衰竭、心源性休克、肝血流量减少、肝或肾功能障碍时应减少用量，以每分钟0.5～1mg静滴。即可用本品0.1%溶液静脉滴注，每小时不超过100mg。
极量：静脉注射1小时内最大负荷量4.5mg/kg体重（或300mg）。最大维持量为每分钟4mg。
4.药理作用：本品为酰胺类局麻药。血液吸收后或静脉给药，对中枢神经系统有明显的兴奋和抑制双相作用，且可无先驱的兴奋，血药浓度较低时，出现镇痛和思睡、痛阈提高；随着剂量加大，作用或毒性增强，亚中毒血药浓度时有抗惊厥作用；当血药浓度超过5µg/mL可发生惊厥。本品在低剂量时，可促进心肌细胞内K+外流，降低心肌的自律性，而具有抗室性心律失常作用；在治疗剂量时，对心肌细胞的电活动、房室传导和心肌的收缩无明显影响；血药浓度进一步升高，可引起心脏传导速度减慢，房室传导阻滞，抑制心肌收缩力和使心排血量下降。
5.毒副作用
（1）本品可作用于中枢神经系统，引起嗜睡、感觉异常、肌肉震颤、惊厥昏迷及呼吸抑制等不良反应。
（2）可引起低血压及心动过缓。血药浓度过高，可引起心房传导速度减慢、房室传导阻滞以及抑制心肌收缩力和心排出量下降。
6.禁忌
（1）对局部麻醉药过敏者禁用；
（2）阿-斯氏综合征（急性心源性脑缺血综合征）、预激综合征、严重心传导阻滞（包括窦房、房室及心室内传导阻滞）患者静脉禁用。
7.药物动力学及代谢：本品注射后，组织分布快而广，能透过血-脑屏障和胎盘。本品麻醉强度大、起效快、弥散力强，药物从局部消除约需2小时，加肾上腺素可延长其作用时间。大部分先经肝微粒酶降解为仍有局麻作用的脱乙基中间代谢物单乙基甘氨酰胺二甲苯，毒性增高，再经酰胺酶水解，经尿排出，约用量的10%以原形排出，少量出现在胆汁中。
8.药物相互作用
（1）与西咪替丁以及与β受体阻断剂如：普萘洛尔、美托洛尔、纳多洛尔合用，利多卡因经肝脏代谢受抑制，利多卡因血浓度增加，可发生心脏和神经系统不良反应，应调整利多卡因剂量，并应用心电图监护及监测利多卡因血药浓度。
（2）与下列药品有配伍禁忌：两性霉素B，氨苄西林，美索比妥，磺胺嘧啶。
9.注意事项
（1）非静脉给药时，应防止误入血管，并注意局麻药中毒症状的诊治。
（2）用药期间应注意检査血压、监测心电图，并备有抢救设备；心电图P-R间期延长或QRS波增宽，出现其他心律失常或原有心律失常加重者应立即停药。
10.孕妇及哺乳期妇女用药：本品可透过胎盘，且与胎儿蛋白结合高于成人，孕妇用药后可导致胎儿心动过缓或过速，也可导致新生儿高铁血红蛋白血症。应慎用。
11.儿童用药：新生儿用药可引起中毒，早产儿较正常儿童半衰期长（3.16小时∶1.8小时），故新生儿及早产儿慎用。
（三）丁哌卡因（Bupivacaine）
1.剂型规格：0.75%注射液5mL∶37.5mg。
2.用途：用于局部浸润麻醉、外周神经阻滞和椎管内阻滞。
3.用法用量
（1）臂丛神经阻滞，0.25%溶液，20～30mL或0.375%溶液，20mL（50～75mg）。
（2）骶管阻滞，0.25%溶液，15～30mL（37.5～75.0mg），或0.5%溶液，15～20mL（75～100mg）。
（3）硬脊膜外间隙阻滞时，0.25%～0.375%可以镇痛，0.5%可用于一般的腹部手术等。
（4）局部浸润，总用量一般以175～200mg（0.25%，70～80mL）为限，24小时内分次给药，每日极量400mg。
（5）交感神经节阻滞的总用量50～125mg（0.25%，20～50mL）。
（6）蛛网膜下腔阻滞，常用量5～15mg，并加10%葡萄糖成高密度液或用脑脊液稀释成近似等密度液。
4.药理作用：为酰胺类长效局部麻醉药，其麻醉时间比盐酸利多卡因长2～3倍，弥散度与盐酸利多卡因相仿。对循环和呼吸的影响较小，对组织无刺激性，不产生高铁血红蛋白，常用量对心血管功能无影响，用量大时可致血压下降，心率减慢。对β受体有明显的阻断作用。无明显的快速耐受性。母体的药物血浓度为胎儿药物血浓度的4倍。
5.毒副作用
（1）少数患者可出现头痛、恶心、呕吐、尿潴留及心率减慢等，如出现严重副反应，可静脉注射麻黄碱或阿托品。
（2）过量或误入血管可产生严重的毒性反应，一旦发生心肌毒性几无复苏希望。
6.禁忌：本品过敏者禁用。
7.药物动力学及代谢：一般在给药5～10分钟作用开始，15～20分钟达高峰，维持3～6小时或更长时间。本品血浆蛋白结合率约95%。大部分经肝脏代谢后经肾脏排泄，仅约5%以原形随尿排出。
8.药物相互作用：与碱性药物配伍会产生沉淀失去作用。
9.注意事项
（1）本品毒性较利多卡因大4倍，心脏毒性尤应注意，其引起循环衰竭和惊厥比值较小［（CC/CNS=（3.7±0.5））］，心脏毒性症状出现较早，往往循环衰竭与惊厥同时发生，一旦心脏停搏，复苏甚为困难。
（2）局部浸润麻醉儿童用0.1%浓度。
10.孕妇及哺乳期妇女用药：未进行该项试验且无可靠参考文献。
（四）罗哌卡因（Ropivacaine）
1.剂型规格：0.2%注射液5mL∶10mg；0.5%注射液5mL∶25mg；0.75%注射液5mL∶37.5mg；1%注射液5mL∶50mg。
2.用途
（1）外科手术麻醉：硬膜外麻醉，包括剖宫产术；区域阻滞。
（2）急性疼痛控制：持续硬膜外输注或间歇性单次用药，如术后或分娩镇痛；区域阻滞。
3.用法用量：一般情况，外科麻醉（如硬膜外用药）需要较高的浓度和剂量。对于镇痛用药（如硬膜外用药，控制急性疼痛），建议使用较低的浓度和剂量。
盐酸罗哌卡因注射液的推荐剂量如表17.1。
表17.1 盐酸罗哌卡因注射液的推荐剂量
上表中的剂量对提供有效麻醉是必要的，被视为用于成人的指导剂量。起效时间和持续时间会有个体差异。以上数据反映了所需平均剂量的预计范围。
在注射前以及注射期间，应仔细回吸以防止静脉内注射。当需要大剂量注射时，如硬膜外麻醉，建议使用3～5mL试验剂量的含有肾上腺素的利多卡因（2%塞罗卡因）。如误静脉内注射可引起短暂的心率加快，或误蛛网膜下腔注射可出现脊髓麻醉。在注入标准剂量前及注入中需反复回吸并注意缓慢注射或逐渐增量注射（速度25～50mg/min），同时密切观察患者的生命指征并保持与患者交谈。如出现中毒症状，应立即停止注射。
在确定了蛛网膜下腔位置并且可见澄清的脑脊髓液自脊髓穿刺针流出，或通过回吸探测到后，方可进行蛛网膜下腔注射。硬膜外阻滞中，罗哌卡因单次最高250mg的剂量曾经被使用过，并且可以被很好地耐受。
当需延长麻醉时，无论持续注入或重复单次注射都应考虑达到中毒的血浆浓度或诱发局部神经损伤的危险。手术麻醉剂积累剂量达到800mg时或术后24小时用于镇痛时，对于成人来说都可以耐受。
对术后疼痛的治疗，建议采用以下技术：如果术前已经放置硬膜外导管，可经此管给予罗哌卡因注射液7.5mg/mL施行硬膜外麻醉。术后用2mg/mL罗哌卡因维持镇痛。对大多数中等至重度的术后疼痛，临床研究表明每小时6～10mL（12～20mg）的输液速度，能提供有效镇痛，只伴有轻微而非进行性的运动神经阻滞。采用这一技术后，对阿片类药物的需求明显下降，临床研究还表明，对于需用较高剂量的患者，每小时12～14mL（24～28mg）的输液速度也能较好地耐受。尚无将7.5mg/mL以上的浓度硬膜外给药用于剖腹产术或蛛网膜下腔给药记录。
临床经验表明罗哌卡因注射液硬膜外输入长达24小时是可行的。
4.药理作用：罗哌卡因是第一个纯左旋体长效酰胺类局麻药，有麻醉和镇痛双重效应，大剂量可产生外科麻醉，小剂量时则产生感觉阻滞（镇痛）仅伴有局限的非进行性运动神经阻滞。加用肾上腺素不改变罗哌卡因的阻滞强度和持续时间。
罗哌卡因通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内对沿神经纤维的冲动传导产生可逆性的阻滞。局麻药也可能对如脑细胞和心肌细胞等易兴奋的细胞膜产生类似作用，如果过量的药物快速地进入体循环，中枢神经系统和心血管系统将出现中毒症状和体征。
5.毒副作用：临床试验中报告的大量症状多为神经阻滞本身和临床中的生理反应。神经阻滞本身的生理反应在各种局麻药均可能发生，包括硬膜外和蛛网膜下腔麻醉中的低血压和心动过缓，以及穿刺引起的不良事件（如脊髓血肿、椎管穿刺后头痛、脑膜炎及硬膜外脓肿）。
（1）十分常见（≥1/10）：恶心；低血压。
（2）常见（≥1/100）：体温升高，僵直，背痛；心动过速，高血压；感觉异常，头晕，头痛；呕吐；尿潴留。
（3）偶见（≥1/1000）：低体温；晕厥；焦虑，中枢神经系统毒性症状（惊厥，癫痫大发作，癫痫发作，头晕，口周感觉异常，舌头麻木，听觉过敏，耳鸣，视觉障碍，构音障碍，肌肉抽搐，震颤），感觉减退；呼吸困难。
（4）罕见（＜1/1000）：过敏反应，最严重的情况是过敏性休克；心搏停止，心律不齐。
6.禁忌：对本品或本品的任何成分或同类药品过敏者禁用。
7.药物动力学及代谢：罗哌卡因的pKa为8.1，分布率为141（25℃n-辛醇/磷酸盐缓冲液pH7.4）。罗哌卡因的血浆浓度取决于剂量、用药途径和注射部位的血管分布。罗哌卡因符合线性药代动力学，最大血浆浓度和剂量成正比。
罗哌卡因从硬膜外的吸收是完全的，呈双相性，快相半衰期为14分钟，慢相终末半衰期约为4小时。因缓慢吸收是清除罗哌卡因的限速因子，所以硬膜外用药比静脉用药清除半衰期要长。
罗哌卡因总血浆清除率440mL/min。游离血浆清除率为8L/min。肾清除率为1mL/min，稳态分布容积为47L，终末半衰期为1.8小时。罗哌卡因经肝脏中间代谢率为0.4。罗哌卡因在血浆中主要和α1-酸性糖蛋白结合，非蛋白结合率约6%。
当连续硬膜外注射时，可观察到罗哌卡因总的血浆浓度的增加和手术后α1-酸性糖蛋白浓度的增加有关，未结合的（药理学活性）浓度的变化比总血浆浓度的变化要小得多。
罗哌卡因易于透过胎盘，相对非结合浓度而言很快达到平衡。与母体相比胎儿体内罗哌卡因与血浆蛋白结合程度低，胎儿的总血浆浓度也比母体的低。
罗哌卡因主要是通过芳香羟基化作用而充分代谢，静脉注射后总剂量的86%通过尿液排出体外，其中仅1%与未代谢的药物有关。主要代谢物是3-羟基罗哌卡因，其中约37%以结合物形式从尿液中排泄出来，尿液中排出的4-羟基罗哌卡因，N-去烷基代谢物和4-羟基去烷基代谢物为1%～3%。结合的和非结合的3-羟基罗哌卡因在血浆中仅显示可测知的浓度。3-羟基罗哌卡因和4-羟基罗哌卡因有局麻作用，但是麻醉作用比罗哌卡因弱。罗哌卡因在体内没有消旋作用的证据。
8.药物相互作用
（1）因为毒性作用是可以累加的，接受其他局麻药或与酰胺类局麻药结构相似的药物（如IB类抗心律失常药物）治疗的患者如同时使用盐酸罗哌卡因注射液应慎用。未进行专门的罗哌卡因和第Ⅲ类抗心律失常药物（如胺碘酮）相互作用的研究，但建议慎用。
（2）在健康志愿者中，当与氟伏沙明，一种强效的CYP1A2竞争性抑制剂同时使用时，罗哌卡因的清除率下降达77%。主要代谢产物3-羟基-罗哌卡因的形成过程与CYP1A2相关。因此，与耐乐品同时给予CYP1A2的强抑制剂，如氟伏沙明和依诺沙星，可导致使血浆中罗哌卡因浓度升高的代谢相互作用。因此对于应用CYP1A2强抑制剂治疗的患者，应避免长期使用罗哌卡因。
（3）配伍禁忌：罗哌卡因在pH6.0以上难溶，所以在碱性环境中会导致沉淀。
9.注意事项
（1）有些局部麻醉如头颈部区域的注射，严重不良反应的发生率较高。
（2）对于有Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞的患者要谨慎。同时对于老年患者和伴有严重肝病、严重肾功能损害或全身状况不佳的患者，要特别注意。
（3）第Ⅲ类抗心律失常药物（如胺碘酮）可能与罗哌卡因存在对心脏的相加作用，所以应该对使用这类药物的患者进行严密监护，可考虑进行心电图监护。
（4）盐酸罗哌卡因用于硬膜外麻醉或外周神经阻滞中，特别是老年患者和伴有心脏病患者发生局麻药误入血管时，曾有心跳停止的报道。有些病例复苏困难。发生心跳停止时，为了提高复苏成功率，可能应该延长复苏时间。
（5）盐酸罗哌卡因在肝脏代谢。尚无用于伴有严重肝病的患者的临床研究或药物代谢动力学研究。
（6）通常情况下肾功能不全患者如用单一剂量或短期治疗不需调整用药剂量。
（7）慢性肾功能不全患者常伴有酸中毒及低蛋白血症，其发生全身性中毒的可能性增大。对于营养不良或低血容量性休克经过治疗的患者，也应考虑到此风险。
（8）硬膜外麻醉可导致低血压和心动过缓，如预先输注扩容或使用升压药物，可减少这一副作用的发生。例如低血压一旦发生可以用5～10mg麻黄素静脉注射治疗，必要时可重复用药。
（9）过量或意外注入血管会引起中枢神经系统毒性反应（惊厥、意识障碍）和/或心血管系统毒性反应（心律失常、血压下降、心肌抑制）。
10.孕妇及哺乳期妇女用药
（1）妊娠：除了产科使用本品进行硬膜外麻醉以外，尚缺乏在孕妇中使用的足够数据。
（2）哺乳：在人乳中罗哌卡因或其代谢物的分泌状况未曾研究。