三、问诊内容
问诊的内容即住院病历所要求的内容，一般应包括下列内容。
（一）一般项目（general data）
包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、就诊或入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。
若病史陈述者并非本人，则应注明其与病人的关系。记录年龄时应填写实足年龄，不可以“儿”、或“成”代替，因年龄本身亦具有诊断参考意义。
（二）主诉（chief complaint）
为患者感受最主要的疾苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因。确切的主诉常可提供对某系统疾患的诊断线索。主诉应用一、两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，如“咽痛、高热2天”，“畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天”，“右耳流脓伴听力下降10年，头痛2个月余”。记述主诉要简明，要有显著的意向性，尽可能用患者自己的言词，而不是医师对患者的诊断用语，如患“糖尿病”1年或患“心脏病”2年，而应记述“多吃、烦渴、多尿、消瘦或心悸、气短”等。然而病程长、病情比较复杂的病例，由于症状、体征变化较多，诊断时的主诉可能并非现症的主要表现，因此还需要结合病史分析以选择出确切的主诉。
（三）现病史（history of present illness）
是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展及演变。医师应尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在患者把话题扯得太远时，才需要沿着病情的主要线索巧妙地把话题转回，切不可生硬地压抑患者的思路并用医师自己主观的推测去取代患者的亲身感受，这样就会歪曲了实际的病情经过，在诊断的步骤上设置下人为的障碍，只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的依据。
病程较长的病例更须思路清晰，在采取现病史时可按以下的程序恰当地加以询问。
1．起病的情况与患病的时间 每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病的情况对疾病病因的探索具有重要的鉴别作用。有的疾病起病急骤，如气管异物、鼻出血等；有的疾病则起病缓慢，如中耳炎、颈部肿物等。疾病的起病常与某些因素有关，如突然性耳聋常与患者受到严重刺激有关；鼻出血与高血压、血液病相关病常发生于激动或紧张的状态时。患病时间是指起病到就诊或入院的时间。如先后出现几个症状则须按顺序询问后分别记录，如心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢水肿3天。由以上的患病时间可以看出是心脏病患者逐渐出现心脏功能不全的发展过程。时间长短可按数年、数月、数日计算，发病急骤者可按数分、数小时计。
2．主要症状的特点 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素，了解这些特点对探索疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮助。如颈部包块可以是鼻咽、舌、喉等部位肿瘤的转移病灶，也可以是局部甲状腺或淋巴结肿大。咽部不适可以是咽炎的临床表现，还应特别注意喉、下咽的早期恶性肿瘤迹象。
对症状的性质也应做有鉴别的记述，如灼痛、绞痛、胀痛、隐痛以及症状为持续性或阵发性、发作或间歇的时间等。以慢性上颌窦炎为例，其主要症状是鼻塞、流鼻涕、头痛，其头痛特点为顿痛，有晨起轻、午后重的时间特点。
3．病因与诱因 问诊时应尽可能地了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等）。问明以上因素有助于明确诊断与拟定治疗措施。病人对直接或近期的病因容易提出，当病期长或病因比较复杂时，患者往往难于言明，并可能提出一些似是而非或自以为是的因素，这时医师应进行科学的归纳，不可不加分析地记入病史。
4．病情的发展与演变 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。如慢性肺结核合并肺气肿的患者，在衰弱、乏力、轻度呼吸困难的基础上，突然感到剧烈的胸痛和严重的呼吸困难，应考虑自发性气胸的可能。如有胆脂瘤型中耳炎的患者本次耳流脓加重而且持续时间较长、有异味，并伴有头痛，则应考虑到发生颅内并发症的可能。
5．伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，这些伴随症状常常是鉴别的依据。如鼻出血可能为多种病因的共同症状，简单诊断鼻出血不做病因鉴别就是过于简单，如问明性别、年龄、是否有外伤史、高血压史、血液病史及鼻腔疾病史，诊断就会豁然明朗。如小儿发热伴声音嘶哑，可能是肺炎发热引起的声嘶，也可能是喉炎所致的声嘶和发热。还应注意询问是否有异物吸入史，对于明确诊断有重要意义。反之，按一般规律在某病应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记述于现病史当中以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的鉴别诊断意义。一份好的病史是不应放过任何一个主症之外的细小伴随迹象的，因为它们往往在明确诊断方面起有不可忽视的作用。
6．诊治经过 患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，则应询问已经施行过什么诊断措施及获得什么结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量和疗效，以备做本次制定治疗方案时参考。
7．病程中的一般情况 在现病史的最后应记述患者患病后的精神、体力状态，食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等，这部分内容对全面估量患者的预后以及采取什么辅助治疗措施是十分有用的。
（四）既往史（past history）
既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。例如耳聋的患者是否有应用耳毒性药物史。
（五）系统回顾（systems review）
按身体的各系统详细地询问可能发生的疾病，是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要地了解患者的某个系统是否发生过疾病，以及这些已发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果的关系，如系现病史以外的本系统疾病也应记述。系统回顾涉及的临床疾病很多，医学生在学习采集病史之前，必须对各系统可能出现的症状和体征的病理生理意义有比较清晰的理解，这样才能利用这些询问出的病症进一步探索和判断是否某系统发生了什么疾病。
系统回顾问诊提要如下。
1．呼吸系统 咳嗽的性质；发生和加剧的时间，咳嗽程度、频率与气候变化及体位改变的关系。咳痰的特点、颜色、黏稠度和气味等。咯血的性状、颜色和量。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系，有无发冷、发热、盗汗、食欲缺乏等，既往有无呼吸系统疾病，有无与肺结核患者密切的接触史。并了解职业性质、工作环境和居住条件、是否吸烟和吸烟量的多少。
2．循环系统 心悸发生的时间与诱因，心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间、有无放射、放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法。呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动和体位的关系。有无咳嗽、咯血、咳痰等；水肿出现的部位和时间；尿量多少、昼夜间的改变；有无腹腔积液、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥等。既往是否有过类似的症状，有无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史。女性患者应询问妊娠、分娩时的情况。
3．消化系统 有无口腔疾病、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻，及其出现的缓急、程度、持续的时间及进展的情况。上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响。呕吐发生的时间、诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味。呕血的量及颜色。腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食、气候及精神因素的关系，按压后疼痛减轻或加重。排便次数，粪便颜色、性状、量和气味。排便时有无腹痛和里急后重，患者是否伴有发热与皮肤、黏膜黄染。体力、体重的改变。此外，还应询问饮食卫生及习惯，有否饮酒嗜好及摄入量多少。
4．泌尿系统 有无排尿困难、尿痛、尿频、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿的颜色（洗肉水样或酱油色）、清浊度、有无尿潴留及尿失禁等。是否有腹痛，疼痛的部位，有无放射痛。既往有无咽炎、高血压、水肿、出血等病史。有无铅、汞化学毒物中毒史。
5．造血系统 有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心、食欲异常（异嗜症）。皮肤、黏膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿及淋巴结、肝脾大、骨骼痛等情况。营养、消化和吸收情况。有无化学药品、工业毒物、放射性物质的接触史。
6．内分泌系统及代谢 有无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等；有无肌肉震颤及痉挛；性格、智力、体格、性器官的发育、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变；有无外伤、手术、产后出血。亲属的健康状况。
7．神经系统 头痛的部位、性质、时间，失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格失常、感觉与定向力障碍。如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、知觉、能力、自知力等。
8．肌肉骨骼系统 有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天缺陷等。
（六）个人史（personal history）
个人史包括以下内容。
1．社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。
2．职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。
3．习惯与嗜好 起居与卫生习惯、饮食的规律与质量、烟酒嗜好与摄入量以及其他异嗜物和麻醉毒品等。
4．冶游史 有无不洁性交，有否患过下疳及淋病等。
（七）婚姻史（marrital history）
记述未婚或已婚、结婚年龄、对方健康状况、性生活情况、夫妻关系等。
（八）月经史（menstrual history）
月经初潮的年龄、月经周期和经期天数、经血的量和色、经期症状、有无痛经与白带、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。记录格式如下：
（九）生育史（childbearing history）
妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥热及计划生育状况等。对男性患者也应询及有无生殖系统疾病。
（十）家族史（family history）
询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如血友病、先天性小耳畸形、遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性甲状腺功能减退症、糖尿病、精神病等。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及到父母双方亲属，也须问明。若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘出家系图示明。