左上颌窦炎、左筛小房炎病历
附：
扁桃体肥大、增殖体肥大病历
住院号：□□□□□□□□
姓名：×××性别：男年龄：5
民族：汉婚姻：未婚职业：无
现住址：××省××市××区××街××号
入院时间：2006－6－18
记录时间：2006－6－18
病史陈述者：患儿家长（可靠）
病史
主诉：夜眠打鼾，张口呼吸半月余。
现病史：患者半月前始无明显诱因出现夜眠打鼾，张口呼吸，予消炎药（具体不详）治疗，症状无明显缓解，为进一步诊治来我院，门诊以“扁桃体肥大，增殖体肥大”收入院。发病以来患儿精神状态良好，无发热，无反复咽痛，无鼻塞黄涕，无耳闷及耳鸣，无听力下降，无吞咽困难，饮食睡眠正常，二便正常。
既往史：健康，无结核、肝炎等传染病史，无心脏病、糖尿病史，无外伤及手术病史，无药物过敏史，无输血史，按时预防接种。
系统回顾：
呼吸系统：无咳嗽、咯血、胸痛、发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、发绀、下肢水肿史。
消化系统：无食欲缺乏、反酸、吞咽困难，腹痛及黑便史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。
内分泌及代谢：无发育畸形、营养障碍、视野障碍及皮肤色素沉着史。
运动骨骼系统：四肢关节无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统：无头痛、眩晕、失眠、抽搐及瘫痪史。
个人史：头胎足月顺产，母乳喂养，按时添加辅食，生长发育正常。
家族史：家庭主要成员均体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认家族遗传病史，否认高血压、糖尿病史，否认结缔组织病及血液病史。
体 格 检 查
体温36．5℃，脉搏P102次／分，呼吸24次／分，体重19．5kg。
一般状况：发育正常，营养中等，自动体位，神清语明，步入病房，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤无黄染，无皮疹及瘀点，无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴未触及肿大。
头颅及其器官：头颅无畸形，毛发光泽。
眼：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双瞳孔等大正圆，对光反应灵敏。
口：口唇无发绀，牙龈无肿胀，伸舌居中。
耳鼻咽喉见专科检查
颈部：软，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓对称，无静脉曲张。
肺 脏
视诊：双侧呼吸动度一致，无明显肋间隙增宽及变窄。
触诊：语颤对称，无胸膜摩擦感。
叩诊：清音，肺下界及移动度正常。
听诊：无干湿啰音和胸膜摩擦音。
心 脏
视诊：心前区无隆起，心尖冲动位于左锁骨中线第5肋间内约0．5cm。
触诊：心尖冲动位置同视诊，无震颤及摩擦感。
叩诊：心脏相对浊音界如下：
左为乳线外1cm。
右为沿右胸骨旁线与右胸骨线之间
听诊：心率102次／分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
大动脉及血管
桡动脉：频率102次／分，无奇脉及交替脉。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。
腹 部
视诊：平坦，未见胃肠型及蠕动波。
触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。
肝脏：肋下未触及。
胆囊：墨菲征阴性。
脾脏：肋下未触及。
肾脏：肾区无压痛，沿输尿管体表走行区无压痛点。
叩：鼓音，移动性浊音（－），肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，肝肾区无叩痛。
听：肠鸣音4次／分，振水音（－）。
生殖器及肛门：未见异常。
脊柱及四肢：脊柱呈正常生理弯曲，四肢关节无畸形，活动正常。
神经反射：角膜反射、腹壁反射肱二、肱三头肌反射存在，膝反射正常。
病理反射：巴宾斯基征（－），脑膜刺激征（－）。
专科检查
耳部：双耳郭无畸形，耳屏无压痛，耳道无异常分泌物，鼓膜标志清，乳突区无压痛。
鼻部：外鼻无畸形，鼻中隔居中，鼻黏膜红润，双中下鼻甲形态大小正常，鼻道无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
咽喉部：咽黏膜无充血，扁桃体左侧Ⅲ度大，右侧Ⅱ度大，无脓栓，间接喉镜检查患儿不合作，未查。
辅 助 检 查
鼻咽侧位片：增殖体肥大。纯音测听：听力正常。
病 历 小 结
×××，男，5岁，以“夜眠打鼾，张口呼吸半月余”为主诉入院，入院时查一般状况可，心肺肝脾无异常，专科检查见咽黏膜无充血，左扁桃体Ⅲ度大，右侧Ⅱ度大，无脓栓，鼻咽侧位片示增殖体肥大。
初步诊断：扁桃体肥大，增殖体肥大
医师：×××／进修医师：×××
确定诊断：扁桃体肥大，增殖体肥大
确诊日期：2006－6－18
确诊医师：主任医师×××
另页
2006－6－18 9：30
首次病程记录
姓名：×××性别：男年龄：5岁
主诉：以“夜眠打鼾，张口呼吸半月余”为主诉入院。
现病史：患者半月前无明显诱因出现夜眠打鼾，张口呼吸，予消炎药（具体不详）治疗，未见明显缓解，为求进一步诊治来我院，门诊以“扁桃体肥大、增殖体肥大”收入院。发病以来精神状态良好，无发热，无反复咽痛，无鼻塞黄涕，无耳闷，无耳聋耳鸣，无呼吸困难，无吞咽困难，饮食睡眠正常，二便正常。
既往史：否认药物过敏史，否认肝炎结核史，否认外伤及手术史，按时接种疫苗。
查体：体温36．5℃，脉搏102次／分，呼吸24次／分，体重19．5kg。神清语明，自主体位，查体合作，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。颈软，甲状腺不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音纯律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，脊柱四肢活动自如，双侧生理反射对称，病理反射未引出。专科查体：双侧扁桃体肥大，左Ⅲ度大，右Ⅱ度大，无充血、无脓栓；鼻黏膜无充血肥大；鼓膜无充血、无穿孔。
辅助检查：鼻咽侧位片见鼻咽部丘状软组织隆起，鼻咽部气道受压狭窄。
初步诊断：扁桃体肥大，增殖体肥大。
诊断依据：（1）夜眠打鼾，张口呼吸。
（2）左扁桃体Ⅲ度大，右侧Ⅱ度，无充血脓栓。
（3）鼻咽侧位片：增殖体肥大。
鉴别诊断：慢性扁桃体炎：反复咽痛发热；双扁桃体充血，肿大，脓栓。
诊疗计划：完善辅助检查，择期手术。
医师：×××／实习医师：×××
2006－6－18 10：30
×××副主任医师查房记录
患者主要症状：夜眠打鼾，张口呼吸，无咽痛发热；查体：双扁桃体肥大，无充血、无脓栓，鼻咽侧位片：增殖体肥大。×××副主任医师指示目前诊断：扁桃体、增殖体肥大。影响睡眠，应行手术治疗。
副主任医师：×××／医师：×××
2006－6－19 9：00
×××主任医师查房记录
×××主任医师看患儿，总结病例特点：1．症状是睡眠打鼾，张口呼吸，保守治疗无效；2．双扁桃体肥大，无充血脓栓；3．X线提示：增殖体肥大。目前诊断：扁桃体肥大、增殖体肥大。提问：儿童咽鼓管形态与成人的区别，并讲述儿童咽鼓管短、平、直，当鼻咽部增殖体肥大时，容易使咽鼓管阻塞，引起患儿分泌性中耳炎。治疗：应手术治疗，避免并发分泌性中耳炎、鼻窦炎及影响患儿发育。
主任医师：×××／医师：×××
2006－6－19 15：00
心电图：正常；胸部正位片：正常。凝血四项：凝血酶原时间：14．1秒↑，活化部分凝血活酶时间：50．1秒。余化验未见明显异常。
医师：×××
2006－6－19 15：30
术前小结
姓名：×××性别：男年龄：5岁
术前诊断：扁桃体肥大，增殖体肥大
诊断依据：（1）夜眠打鼾，张口呼吸。
（2）左扁桃体Ⅲ度大，右侧Ⅱ度大，无充血、无脓栓。
（3）鼻咽侧位片：增殖体肥大。
手术指征：（1）诊断准确，夜眠张口呼吸易导致小儿发育异常，影响学习记忆。
（2）无绝对手术禁忌证。
拟施手术：双扁桃体摘除术，增殖体刮除术。
拟施麻醉：全麻
注意事项：彻底止血，避免副损伤。
医师：×××
2006－6－20 8：00
麻醉师术前查房记录
姓名：×××性别：男年龄：5岁
术前诊断：扁桃体肥大，增殖体肥大
简要病史及诊断依据：睡眠打鼾，张口呼吸。
目前情况：一般状态尚可，否认肝炎、结核病史。
拟施麻醉：全麻
麻醉医师：×××
2006－6－20 11：30
术后病程记录
手术时间：2006－6－20 10：20－11：00
麻醉方式：全麻
手术方式：扁桃体切除，增殖体刮除术
手术简要经过：患者平卧位，经口插管全麻生效后，常规消毒，铺巾，上Davis开口器，按剥离法用电刀将扁桃体切除，充分止血，再用刮匙刮除增殖体，充分止血，术中见双扁桃体Ⅲ度大，增殖体肥大。手术结束，撤除开口器。
术中诊断：扁桃体肥大，增殖体肥大。
术后处理措施：预防感染。
术后注意观察事项：注意观察渗血。
副主任医师：×××
2006－6－21 8：30
×××副主任医师查房记录
患儿为术后第一日，今日×××副主任医师查房，患儿咽痛，无发热。查：咽部创面已生长白膜，无渗血，患儿无睡眠打鼾及张口呼吸，×××副主任医师指示患儿今日可出院，院外预防感染治疗，避免进粗硬食物，待创面逐渐愈合后恢复正常饮食。
副主任医师：×××／医师：×××
2006－6－21 9：00
患者为术后第一天，一般状态佳，体温、脉搏正常，呼吸平稳，睡眠时打鼾症状缓解，查：术区无渗血，表面覆有假膜，病情稳定，可以出院，出院后继续抗感染治疗，半月内软食。
医师：×××
医师：×××
2006－6－20 8：00
出 院 记 录
姓名：××× 性别：男 年龄：5岁 科别：床位号： 住院号：□□□□□□□□
入院日期：2006－6－18
出院日期：2006－6－21
入院时情况：以“夜眠打鼾，张口呼吸半月余”为主诉入院。查体：一般状态可，体温36．5℃，脉搏102次／分，呼吸24次／分，体重19．5kg，心、肺、腹未及异常。专科查体：咽无充血，左扁桃体Ⅲ度大，右扁桃体Ⅱ度大，无脓栓；鼻咽侧位片：增殖体肥大。
入院诊断：扁桃体肥大，增殖体肥大
诊治经过：完善必要检查与准备后，在无手术禁忌情况下，于2006年6月20日在全麻下行扁桃体切除，增殖体刮除，手术顺利，术后预防感染。
出院时情况：无夜眠打鼾及张口呼吸，双扁桃体窝生长白色假膜，创面无渗血。
出院诊断：扁桃体肥大，增殖体肥大
出院医嘱：（1）继续预防感染1周。
（2）软食2周。
（3）有变化随时来诊。
主治医师：×××
另页
手 术 记 录
姓名：×××性别：男 年龄：5岁 科别：床位号： 住院号：□□□□□□□□
手术日期：2006－6－20
术前诊断：扁桃体肥大，增殖体肥大。
术后诊断：扁桃体肥大，增殖体肥大。
手术名称：扁桃体切除，增殖体刮除术。
术者及助手姓名：×××，×××，×××
麻醉方法：全麻
麻醉用药：见麻醉记录单。
麻醉师姓名：×××
手术开始时间：10：20手术终止时间：11：00
手术经过、术中出现情况及处理：患者仰卧，经口插管全麻生效后，常规消毒，铺无菌巾，上Davis开口器，按剥离法用电刀将扁桃体切除，充分止血，再用刮匙切除增殖体，充分止血，术中见双扁桃体Ⅲ度大，增殖体肥大。手术结束，撤除开口器。
医师：××
甲状腺腺瘤囊性变病历
住院号：□□□□□□□□
姓名：×××性别：女年龄：35
民族：汉婚姻：已婚职业：无
现住址：××省××市××区××街××号
入院时间：2006－6－5 15：00
记录时间：2006－6－5 16：10
病史陈述者：患者（可靠）
病史
主诉：发现左颈部包块1个月。
现病史：患者1个月前发现左侧颈部包块，当时包块为鸡蛋大小，伴有轻微触痛，颈部活动度受限，于我院门诊诊断为“甲状腺腺瘤囊性变”，经口服中药（具体药不详）后包块逐渐减小为核桃大小，触痛消失。今为进一步手术治疗而入院。患者病来无声音嘶哑，无抽搐，无乏力和盗汗，无明显性格改变，无心悸，饮食及睡眠良好，大小便正常。
既往史：既往健康，否认结核、肝炎等传染病史，否认高血压、心脏病及糖尿病史，否认外伤及手术病史，否认药物过敏及食物过敏史，否认输血史。
系统回顾：
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血和呼吸困难史，无长期低热、盗汗史。
循环系统：无胸闷、心慌、气短史，无晕厥及心前区疼痛史，无高血压及双下肢水肿史。
消化系统：无食欲缺乏、恶心、呕吐史，无腹胀、腹泻、腹痛史，无反酸、嗳气、黑便及黄疸史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及颜面水肿史。
血液系统：无乏力、无面色苍白与皮下淤血、无牙龈出血史。
内分泌及代谢：无发育畸形、性格及第二性征改变，无营养障碍、多饮多食及视野障碍史，无皮肤黏膜色素沉着及毛发分布异常。
神经系统：无头痛、眩晕、失眠、抽搐、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史：生于本地，无外地久居史，无疫区接触史，无烟酒史，无吸毒冶游史，无毒物接触史，适龄婚育，现子女及爱人均体健。月经史：
2006．5．27，足月顺产一子，无痛经史。
家族史：主要家庭成员均体健，无肝炎、结核等传染病史，无血液及结缔组织病或遗传倾向疾病。
体 格 检 查
体温36．5℃，脉搏81次／分，呼吸18次／分，血压120／80mmHg。
一般状况：发育正常，营养中等，自动体位，表情自然，步入病房，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤无发绀黄染，无皮疹及瘀点，无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅及其器官：头颅大小形态正常，无肿块及压痛。
眼：双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大正圆，对光反射存在。
口：口唇无发绀，牙整齐，牙龈无充血及溃疡，无张口困难。
耳鼻咽喉及颈部见专科检查
胸部：胸廓对称，无畸形，无局部隆起及凹陷。
肺 脏
视诊：双侧呼吸动度一致，无明显肋间隙增宽及变窄。
触诊：双侧触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感。
叩诊：双肺清音，肺下界移动度正常。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心 脏
视诊：心前区无隆起，心尖冲动位于左锁骨中线第5肋间内约0．5cm。
触诊：心尖冲动位置同视诊，心前区未及震颤及摩擦感。
叩诊：心脏相对浊音界如下：
右（cm） 肋间 左（cm）
2．5 Ⅱ 3．5
2．5 Ⅲ 3．5
3．5 Ⅳ 6．0
Ⅴ 7．5
左锁骨中线距正中线约8cm
听诊：心率81次／分，节律齐整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
大动脉及血管
桡动脉：频率81次／分，律齐，无奇脉及交替脉。
周围血管征：无水冲脉，枪击音及杜氏双重杂音，无毛细血管搏动征。
腹部
视诊：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。
触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。
肝脏：肋下未触及。
胆囊：墨菲征阴性。
脾脏：肋下未触及。
肾脏：肾区无压痛，沿输尿管体表走行区无压痛点。
叩诊：鼓音，移动性浊音（－），肺肝界位于右锁骨中线第6肋间，肝肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音4次／分，无振水音，无血管杂音。
肛门及外生殖器：未见异常。
脊柱及四肢：脊柱呈正常生理弯曲，各棘突无叩痛，四肢关节活动正常，无杵状指。
神经反射：生理反射存在，病理反射未引出。
专 科 检 查
耳部：双耳郭无畸形，无牵拉痛，双耳屏无压痛，双外耳道清洁，无异常分泌物，鼓膜标志清，乳突区无压痛。
鼻部：外鼻无畸形，双鼻腔黏膜无充血肿胀，双鼻腔通畅，无异常分泌物，下鼻甲无肿大，鼻中隔居中，鼻旁窦区无压痛。
咽喉部：口咽部黏膜光滑无充血，双侧扁桃体Ⅰ度肥大，间接喉镜：双侧声带运动良好，无充血及新生物，声门闭合良好。
颈部：颈部无瘢痕，左颈部有一包块，约3．0cm×3．0cm大小，表面光滑，随吞咽运动，边界清，与周围组织无粘连，触痛（－），双侧颈部无肿大淋巴结。
辅 助 检 查
甲状腺彩超：左叶增大，内见1．8cm×3．4cm囊性包块，包膜完整，边界清晰，考虑甲状腺腺瘤囊性变。纯音测听：听力正常。
病 历 小 结
×××，女，35岁，以“发现左颈包块1个月”为主诉入院。患者1个月前发现左侧颈部包块，为鸡蛋大小，门诊诊断为“甲状腺腺瘤囊性变”，经口服中药后包块逐渐减小，为进一步治疗入院。查体：左颈部有一包块，约3．0cm×3．0cm，表面光滑，质软，随吞咽运动，边界清，与周围组织无粘连，触痛（－），双侧颈部无肿大淋巴结。辅助检查：甲状腺彩超见左叶增大，内见1．8cm×3．4cm囊性包块，包膜完整，边界清晰，考虑甲状腺腺瘤囊性变。
初步诊断：甲状腺腺瘤囊性变
副教授：×××／进修医师：×××
确定诊断：甲状腺腺瘤囊性变
确诊日期：2006－6－6
确诊医师：教授×××
另页
2006－6－5 9：30
首次病程记录
姓名：×××性别：女年龄：35岁
患者以“发现左颈包块1个月”为主诉入院。
现病史：患者1个月前发现左侧颈部包块，为鸡蛋大小，伴有轻微触痛以及颈部活动受限，于我院门诊诊断为“甲状腺腺瘤囊性变”，经口服中药（具体不详）后包块逐渐减小，触痛消失，今为进一步治疗入院。患者病来无声音嘶哑，无抽搐，无乏力，无盗汗，无明显性格改变，无心悸，无其他不良主诉，病来饮食及睡眠良好，二便正常。
既往史：既往健康，否认结核、肝炎等传染病史，否认高血压、心脏病、糖尿病史，否认外伤及手术病史，否认药物过敏及食物过敏史。
查体：体温36．5℃，脉搏81次／分，呼吸18次／分，血压120／80mmHg，发育正常，营养中等，自动体位，步入病房。全身皮肤无黄染，无皮疹及瘀点，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双眼睑无水肿，伸舌居中。颈软，气管居中。甲状腺详见专科检查。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心音纯，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，脊柱、四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：左颈部锁骨点有一包块，约3．0cm×3．0cm，表面光滑，质软，随吞咽运动，边界清，与周围组织无粘连，触痛（－），双侧颈部无肿大淋巴结。口咽部检查：咽部黏膜无充血，双扁桃体Ⅰ度肥大，双声带运动良好，无充血及新生物。
辅助检查：甲状腺彩超：左叶增大，内见18．0cm×3．4cm囊性包块，包膜完整，边界清晰，考虑甲状腺腺瘤囊性变。
初步诊断：甲状腺腺瘤囊性变。
诊断依据：
（1）发现左颈部包块1个月。
（2）颈部包块，约3．0cm×3．0cm，表面光滑，质软，随吞咽运动，边界清，与周围组织无粘连，触痛（－），双侧颈部无肿大淋巴结。
（3）甲状腺彩超：左叶增大，内见1．8cm×3．4cm囊性包块，包膜完整，边界清晰，考虑甲状腺腺瘤囊性变。
鉴别诊断：
（1）甲状腺功能亢进
①患者多伴有突眼，性格改变症状；②6T试验提示甲状腺功能亢进；③基础代谢率高；④B超提示诊断。
（2）甲状腺恶性肿瘤
①病史较短；②B超提示诊断；③多为甲状腺无痛性包块，表面不光滑，质硬，与周围边界不清，触痛（－）。
诊疗计划：完善检查，明确诊断，择期手术。
副教授：×××
2006－6－6 9：00
×××教授查房记录
患者入院第2日，×××教授查房，患者以“发现左颈部包块1个月”为主诉入院，入院查体左颈部有一包块，约3．0cm×3．0cm，表面光滑，质软，随吞咽运动，边界清，与周围组织无粘连，触痛（－），双侧颈部无肿大淋巴结。甲状腺彩超示左叶增大，内见1．8cm×3．4cm囊性包块，包膜完整，边界清晰，考虑甲状腺腺瘤囊性变。×××教授查房指示，患者症状体征提示“甲状腺腺瘤囊性变”，临床还应注意与桥本病鉴别，后者有甲状腺低功症状，病理明确诊断。如手术切除过多，可导致严重甲状腺低功症状，应特别注意。建议待6T试验回报后，可行腺瘤摘除术。完善检查，择期手术。
教授；×××
2006－6－06 15：00
患者各项化验检查回报正常，心电图、胸片回报正常，6T结果未回报，完善检查，拟于近期手术。
医师：×××
2006－6－7 9：00
×××副教授查房记录
患者入院第3日，×××副教授查看患者，患者以“发现左颈部包块1个月”为主诉入院，入院查体左颈部有一包块，约3．0cm×3．0cm，表面光滑，质软，随吞咽运动，边界清，与周围组织无粘连，触痛（－），双侧颈部无肿大淋巴结。甲状腺彩超示左叶增大，内见1．8cm×3．4cm囊性包块，包膜完整，边界清晰，考虑甲状腺腺瘤囊性变。6T试验正常，已除外甲亢可能性，适于手术。×××副教授查后指示，患者症状、体征提示“甲状腺腺瘤囊性变”，准备手术。
副教授：×××／医师：×××
2006－6－7 10：00
患者病情平稳，体温36．2℃，脉搏80次／分，呼吸17次／分，血压110／70mmHg，无不良主诉，查体同前，拟于明日行甲状腺腺瘤囊性变切除术。向患者及家属交代病情。术中有损伤喉上、喉返神经、甲状旁腺可能性。备术中冰冻，做好术前准备。
副教授：×××／进修医师：×××
2006－6－8 9：00
术 前 小 结
姓名：×××性别：女年龄：35岁
术前诊断：甲状腺腺瘤囊性变
诊断依据：（1）发现左颈部包块1个月。
（2）左颈部有一包块，约3．0cm×3．0cm，表面光滑，质软，随吞咽运动，边界清，与周围组织无粘连，触痛（－），双侧颈部无肿大淋巴结。
（3）B超提示：甲状腺腺瘤囊性变。
（4）6T试验正常。
手术指征：（1）症状、体征及辅助检查提示甲状腺腺瘤囊性变。
（2）患者症状加重，要求手术治疗。
（3）无绝对手术禁忌证。
拟施手术：甲状腺腺瘤摘除术
拟施麻醉：局麻
注意事项：（1）术后出血情况；
（2）防止喉上、喉返神经损伤。
副教授：×××／进修医师：×××
2006－6－9 10：30
术后病程记录
手术时间：2006－6－9 9：00－10：20
麻醉方式：局麻。
手术方式：甲状腺腺瘤摘除术。
手术简要经过：患者仰卧位，肩下垫枕，常规消毒铺巾，取颈前横切口，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌层，吊皮瓣，自颈白线分离颈前肌层，将颈前肌层拉向两侧，分离甲状腺包膜，充分暴露甲状腺腺瘤，切断甲状腺腺瘤周围小血管，将腺瘤与周围组织完整分离，完整切除甲状腺腺瘤，见腺瘤包膜完整，边界清，为囊实性。送术后病理。术腔冲洗，无活动性出血，逐层缝合，术区包扎。
术中诊断：左甲状腺腺瘤囊性变
术后处理措施：抗炎对症，定期换药。
术后注意观察事项：（1）有无活动性出血。
（2）呼吸是否通畅。
医师：×××
2006－6－10 9：00
×××副教授查房记录
患者术后第1天，×××副教授查患者，患者自述夜间睡眠欠佳，创口疼痛明显，于凌晨口服西泰孟1片，疼痛略减轻，无声嘶，无抽搐。查T：37．5℃，P：80次／分，R：17次／分，BP：115／80mmHg，神清，语明，心肺腹部无异常。换药见创面清洁，无出血，挤压术区引流出少量血性渗出液，无脓性渗出物，碘伏、酒精皮消后，无菌纱布包扎。嘱患者勿做用力活动以免出血，继续抗感染治疗。
副教授：×××／进修医师：×××
2006－6－10 10：00
患者术后第1天，目前病情平稳，术区疼痛，无其他不良主诉，查体生命体征平稳，术区切口已换药，无血染，清洁，嘱患者避免用力活动，颈部制动，观察病情变化。
医师：×××
2006－6－11 8：20
患者术后第2天，患者自述创面疼痛较前减轻，饮食睡眠良好，无呼吸困难，无声音嘶哑，无抽搐。查：体温37．5℃，脉搏78次／分，呼吸16次／分，血压120／80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率78次／分，律齐，腹平软，无压痛、反跳痛及腹肌紧张。今日换药见术区切口对合良好，无充血，无水肿，拔除引流，继续抗感染治疗。
医师：×××
2006－6－12 8：00
患者术后第3天，自述仍有颈部疼痛，尤以吞咽时为重，余无不适感觉，无抽搐，无呼吸困难，无声音改变。查：生命体征平稳，创面整齐，无红肿，创口无渗出。继续抗感染治疗，观察病情变化。
医师：×××
2006－6－16 9：00
×××教授查房记录
患者术后第7天，×××教授查患者，患者一般状态良好，饮食睡眠良好，二便正常，自述颈部疼痛轻微，颈部活动及吞咽时略感疼痛不适，余无不良感觉。查：体温36．4℃，脉搏72次／分，呼吸76次／分，血压110／80mmHg，创面齐整，无分泌物，无红肿，今日患者拆线，拆线后缝合口无渗出物，局部消毒后，无菌纱布覆盖。×××教授指示：患者临床治疗效果满意，近期可以出院。
教授：×××／进修医师：×××
2006－6－16 10：00
患者今日要求出院，目前患者“甲状腺腺瘤囊性变”已治愈，准予出院。今日病理回报：“甲状腺腺瘤囊性变”。
副教授：×××
另页
出 院 记 录
姓名：××× 性别：女 年龄：35岁 科别： 床位号： 住院号：□□□□□□□□
入院日期：2006－6－5
出院日期：2006－6－16
入院时情况：患者以“发现左颈部包块1个月”为主诉入院。入院查体：左颈部有一包块，约3．0cm×3．0cm大小，表面光滑，质软，随吞咽活动，边界清，与周围组织无粘连，触痛（－），双颈部未及肿大淋巴结，颈部彩超示：甲状腺腺瘤囊性变。
入院诊断：甲状腺腺瘤囊性变
诊治经过：患者入院后，完善检查，6T试验正常，于入院第3日局麻下行甲状腺腺瘤摘除术。术中见甲状腺腺瘤位于甲状腺左叶，约3．5cm×4．0cm大小，表面光滑，有完整包膜，边界清，为囊实性，送术后病理。术后无声嘶，无抽搐，无声音改变，术后抗感染治疗，病理回报为“甲状腺腺瘤囊性变”。
出院时情况：患者自述术区疼痛轻微，无声嘶，无抽搐，无出血。查体：生命体征平稳，术区切口对合良好，无红肿及水肿，已拆线。
出院诊断：甲状腺腺瘤囊性变
出院医嘱：（1）注意休息与营养。
（2）随诊。
（3）保持术区整洁。
主治医师：×××
另页
手 术 记 录
姓名：××× 性别：女 年龄：35岁 科别：床位号： 住院号：□□□□□□□□
手术日期：2006－6－9
术前诊断：甲状腺腺瘤囊性变（左）
术后诊断：甲状腺腺瘤囊性变（左）
手术名称：甲状腺腺瘤摘除术。
术者及助手姓名：×××，×××，×××
麻醉方法：局麻
麻醉用药：1%利多卡因
麻醉师姓名：×××
手术开始时间：9：00手术终止时间：10：20
手术经过、术中出现情况及处理：①患者仰卧位，肩下垫枕，常规消毒铺巾；②于胸骨、锁骨上切迹二横指处取颈前横切口，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌层，吊皮瓣，自颈白线处分离颈前肌层，将颈前肌层拉向两侧，分离甲状腺包膜，充分暴露甲状腺腺瘤，切断甲状腺腺瘤周围小血管，将腺瘤与周围组织完整分离，完整切断甲状腺腺瘤，送术后病理，放置引流条。③术腔冲洗，观察无活动性出血，逐层缝合，术区包扎。④术中见甲状腺腺瘤位于甲状腺左叶，约3．5cm×4．0cm大小，表面光滑，有完整包膜，边界清，为囊实性。⑤术毕，术后患者安返病房，患者术后无声音嘶哑，无抽搐，无不良主诉，生命体征平稳。
医师：×××
声带息肉病历
住院号：□□□□□□□□
姓名：×××性别：男年龄：48岁
民族：汉婚姻：已婚职业：工人
现住址：××省××市××区××街××号
入院时间：2006－6－16 10：00
记录时间：2006－6－16 11：00
病史陈述者：患者（可靠）
病史
主诉：声音嘶哑1年。
现病史：该患1年前始无明显诱因出现声音嘶哑，饮酒及劳累后加重，未予注意，曾口服消炎药及多种含片（具体药名及剂量不详），未见明显好转，于我院门诊就诊，检查后诊断为“声带息肉”，为求治疗而入院。病来时有咳嗽，无咳痰带血，无呼吸困难及吞咽困难，无咽喉部疼痛，未见明显消瘦，饮食睡眠可，二便正常。
既往史：既往健康，否认结核、肝炎等传染病史，否认高血压、心脏病和糖尿病史，否认外伤及手术病史，否认药物过敏及食物过敏史，否认输血史。
系统回顾：
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血、低热及盗汗史。
循环系统：无心悸、气短，心前区疼痛史。
消化系统：无腹胀、腹泻、腹痛、恶心、呕吐、黑便及黄疸史。
血液系统：无乏力、无面色苍白与皮下淤血、无牙龈出血史，无鼻出血。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
内分泌及代谢：生长发育正常，第二特征无异常改变，无营养障碍，无多饮多食史。
神经系统：无精神障碍史，无肢体瘫痪史。
运动骨骼系统：无红、肿、热、痛及活动障碍史。
个人史：生于本地，无外地久居史，无疫区接触史，无烟酒等不良嗜好，25岁结婚，育有一女，现爱人和女儿健康。
家族史：主要家庭成员均体健，无肝炎、结核等传染病史，无心脏病和高血压病史，无
血液及结缔组织病或有遗传倾向的疾病。
体 格 检 查
体温35．8℃，脉搏80次／分，血压120／80mmHg，呼吸18次／分。
一般状况：发育正常，营养中等，呼吸平稳，步入病室，神清语利，自主体位，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤无发绀、黄染，无皮疹及瘀点，无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅及其器官：头颅大小形态正常，发黑密均匀，无肿块及压痛。
眼：双眼睑无水肿，睑结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大正圆，对光反射存在。
口：口唇无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿，伸舌居中。
耳鼻咽喉科检查见专科检查。
颈部：颈对称，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称，无局部隆起及凹陷。
肺 脏
视诊：双侧呼吸动度一致、无明显肋间隙增宽及变窄。
触诊：双侧触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感。
叩诊：双肺呈清音，肺下界及移动度正常。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心 脏
视诊：心前区无隆起，心尖冲动位于左锁骨中线第5肋间内约0．5cm。
触诊：心尖冲动位置同视诊，心前区未及震颤及摩擦感。
叩诊：心脏相对浊音界为下：
右（cm） 肋间 左（cm）
2．5 Ⅱ 3．5
2．5 Ⅲ 3．5
3．5 Ⅳ 5．0
Ⅴ 7．5
左锁骨中线距前正中线约8cm。
听诊：心率80次／分，节律齐整，各瓣膜听诊区未闻及异常心音及病理性杂音。
大动脉及血管
桡动脉：频率80次／分，律整，无奇脉及交替脉。
周围血管征：无毛细血管搏动征，无水冲脉，枪击音及杜氏双重音。
腹 部
视诊：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。
触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。
肝脏：肋下未触及。
胆囊：墨菲征阴性。
脾脏：肋下未触及。
肾脏：肾区无压痛，沿输尿管体表走行区无压痛点。
叩诊：鼓音，移动性浊音阴性，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，肝肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音4次／分。
肛门及外生殖器：未查及异常。
脊柱及四肢：脊柱呈正常生理弯曲，四肢关节活动正常，无杵状指（趾）。
神经反射：膝反射，跟腱反射、肱二、三头肌反射正常，腹壁反射、角膜反射正常；克氏征、布氏征阴性，巴宾斯基征、霍夫曼征阴性。
专 科 检 查
耳部：双耳郭无畸形，无牵拉痛，双耳屏无压痛，乳突区无压痛，双外耳道清洁，无异常分泌物，鼓膜标志清。纯音测听：听力正常。
鼻部：外鼻无畸形，双鼻腔黏膜光滑，双中鼻甲无肿大，各鼻道内未见异常分泌物。下鼻甲无肿大，鼻中隔居中。
咽部：咽部充血，双扁桃体Ⅱ度大，软腭运动正常，鼻咽部及喉咽部检查未见异常。
喉部：间接喉镜示：会厌如常，会厌上举不良，声门窥视不清。
辅 助 检 查
纤维喉镜示：会厌形态及活动如常，未见新生物，双侧杓状会厌壁未见异常，双侧室带充血肿胀，前端明显，双侧声带充血，右侧声带前端可见粉红色，表面光滑息肉样肿物。
病 历 小 结
×××，男，48岁，以“声音嘶哑1年”为主诉入院，患者1年前用声过度后出现声音嘶哑，饮酒及劳累后加重，口服消炎药后未见明显好转（药名不详）。查体：咽部充血，双扁桃体Ⅱ度大，间接喉镜不能视清。辅助检查：纤维喉镜示：会厌形态及活动如常，未见新生物，双侧杓状会厌壁未见异常，双侧室带充血肿胀，前端明显，双侧声带充血，右侧声带前端可见粉红色，表面光滑息肉样肿物。
初步诊断：声带息肉（右）
副教授：×××／进修医师：×××
确定诊断：声带息肉（右）
确诊日期：2006－6－17
确诊医师：×××
另页
2006－6－16 10：30
首次病程记录
姓名：×××性别：男年龄：48岁
主诉：以“声音嘶哑1年”为主诉入院。
现病史：1年前用声过度后出现声音嘶哑，饮酒及劳累后加重，未予注意，曾口服消炎药及多种含片（具体药名及剂量不详），未见明显好转，于我院门诊就诊，诊断为“声带息肉”，为求治疗而入院。病来时有咳嗽，无咳痰带血，无吞咽困难，无明显消瘦，饮食睡眠可，二便正常。既往健康，否认结核、肝炎等传染病史，否认高血压心脏病、糖尿病史，否认外伤及手术病史，否认药物过敏及食物过敏史，否认输血史。
查体：体温35．8℃，脉搏80次／分，血压120／80mmHg，呼吸18次／分。一般状态佳，发育正常，营养中等，神清语利，查体合作，步入病房。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双眼睑无水肿，伸舌居中。颈软，对称，气管居中，甲状腺未触及肿大，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未见明显干湿啰音，心音纯，律整，各瓣膜听诊区未见明显病理性杂音。肝脾未触及，脊柱四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：咽部充血，双扁桃体Ⅱ度大，无分泌物。间接喉镜示：会厌如常，会厌上举不良，声门窥视不清。
辅助检查：纤维喉镜示：会厌形态及活动如常，未见新生物，双侧杓会厌壁未见异常，双侧室带充血肿胀，前端明显，双侧声带充血，右侧声带前端可见粉红色表面光滑息肉样肿物。
初步诊断：声带息肉（右）
诊断依据：
（1）声音嘶哑1年。
（2）纤维喉镜示：会厌形态及活动如常，未见新生物，双侧杓状会厌壁未见异常，双侧室带充血肿胀，前端明显，双侧声带充血，右侧声带前端可见粉红色，表面光滑息肉样肿物。
鉴别诊断：喉乳头状瘤：多有声嘶，渐进性加重，有时可有呼吸困难，查体新生物多为灰红色，表面不光滑乳头状，触点易出血，明确诊断依据病理。
诊疗计划：完善检查，择期手术。
医师：×××
2006－6－17 8：00
×××教授查房记录
患者入院第2天，×××教授查看患者，查问病史。患者以“声音嘶哑1年余”为主诉入院。查体见咽部充血，双扁桃体Ⅱ度大，无分泌物。间接喉镜示：会厌如常，会厌上举不良，声门窥视不清。纤维喉镜示：会厌形态及活动如常，未见新生物，双侧杓状会厌壁未见异常，双侧室带充血肿胀，前端明显，双侧声带充血，右侧声带前端可见粉红色，表面光滑，息肉样肿物。×××教授提问：声带的淋巴引流与声门上淋巴引流的区别，并讲述双侧声带淋巴引流不丰富，声门上淋巴引流首先向双侧颈动脉三角区淋巴结。这对于喉恶性肿瘤患者的手术治疗方案设计十分重要。喉恶性肿瘤多见于老年人，患者有声嘶、咳痰带血，声带及声门上不光滑、菜花样新生物，CT可提示肿物侵及喉软骨及临近组织，病理可明确诊断。本例患者诊断明确，可完善检查，充分准备，择期手术治疗。
教授：×××／进修医师：×××
2006－6－17 15：00
患者入院第2天，声音嘶哑无改善。查体咽黏膜慢性充血，双侧扁桃体Ⅱ度大，纤维喉镜示右声带前端粉红色，表面光滑息肉样肿物，双声带运动良好。化验单回报，血常规、生化、凝血四项、肝炎十项等各结果在正常范围内，常规心电图、胸正位片未见异常
副教授：×××／进修医师：×××
2006－6－18 8：00
×××副教授查房记录
患者入院第3天，×××副教授查看患者后指示，结合该患病史、症状、体征及辅助检查，目前诊断明确，可完善术前检查及各项准备工作，择期进行手术治疗。
副教授：×××／进修医师：×××
2006－6－18 13：00
患者入院第3日，声音嘶哑如前无改善，查体口咽黏膜慢性充血，双侧扁桃体Ⅱ度大，纤维喉镜示右声带前端粉红色，表面光滑息肉样肿物，双声带运动良好，术前检查已完善，等待手术。
医师：×××
2006－6－19 8：00
患者入院第4日，各项术前检查均无异常，予以明日全麻下行声带息肉摘除术，术前准备已做。今日始：0．9%氯化钠注射液500ml＋美洛西林注射剂6．0，日一次静滴。
医师：×××
2006－6－19 15：00
术前小结
姓名：×××性别：男年龄：48岁
术前诊断：右声带息肉
诊断依据：（1）声音嘶哑1年余。
（2）纤维喉镜示右声带前端粉红色，表面光滑息肉样肿物。
手术指征：（1）入院诊断明确，非手术治疗无效。
（2）无绝对手术禁忌证。
拟施手术：支撑喉镜下声带息肉摘除术
拟施麻醉：全麻
注意事项：治疗彻底，减少副损伤。
医师：×××
2006－6－20 8：00
麻醉师术前查房记录
姓名：×××性别：男年龄：48岁
术前诊断：右声带息肉
简要病史及诊断依据：声音嘶哑1年余；纤维喉镜示右声带前端粉红色，表面光滑息肉样肿物。
目前情况：一般状态可，否认外伤、手术史。既往：健康，否认结核和肝炎病史，否认心肌梗死和糖尿病病史。
麻醉禁忌证及并发症： 有关麻醉中出现意外向家属交代并签字。
麻醉医师：×××
2006－6－20 9：30
术后病程记录
手术时间：2006－6－20 9：00－9：15
麻醉方式：全麻
手术方式：右声带息肉摘除术。
手术简要经过：患者仰卧位，全麻显效后，常规消毒、铺巾，支撑喉镜挑起会厌，暴露声门，见右侧声
带前中1／3有高粱米粒大小肿物，顺利钳取肿物，查双侧声带边缘光滑，病变去除满意，退出支撑喉镜，术毕。
术后诊断：右声带息肉
术后处理措施：（1）监测脉搏血压。
（2）全身抗生素应用预防感染。
（3）雾化吸入。
术后注意观察事项：注意呼吸情况，禁声休息。
副教授：×××／进修医师：×××
2006－6－21 8：30
×××教授查房记录
患者全麻支撑喉镜下右声带息肉摘除术后第1日，咽部轻微疼痛，吞咽时为重，声音嘶哑明显好转，无咳嗽、咳痰，无呼吸及吞咽困难，今晨进软食，量如常。查体，晨体温36．6℃，脉搏72次／分，呼吸平稳。一般状态良，口咽部黏膜充血，会厌黏膜轻度水肿。右声带充血，未见息肉残留，双声带运动良。继续全身应用抗生素，预防感染；日2次雾化吸入，促进喉部术区肿胀消退；嘱患者2周内禁声。观察病情变化。
教授：×××／医师：×××
2006－6－21 10：00
×××副教授查房记录
患者全麻支撑喉镜下右声带息肉摘除术后第1日，咽部轻微疼痛，吞咽时为著，声音嘶哑明显好转，无咳嗽、咳痰，无呼吸及吞咽困难，今晨进软食，量如常。查体：生命体征稳定，右声带充血，未见息肉残留，边缘平整，双声带运动良。继续全身应用抗生素，预防感染；日2次雾化吸入，促进喉部术区肿胀消退；观察病情变化。
副教授：×××／进修医师：×××
2006－6－22 8：00
患者全麻支撑喉镜下右声带息肉摘除术后第2日，咽部轻微疼痛，声音嘶哑明显好转，无咳嗽、咳痰，无呼吸及吞咽困难，术后进软食，量如常，二便正常。查体：体温、脉搏正常，呼吸平稳，口咽部黏膜充血减轻，会厌黏膜仍轻度水肿，右声带充血，轻度水肿，无息肉残留，双声带运动良，闭合严，维持目前治疗，观察病情变化。
副教授：×××／医师：×××
2006－6－22 9：00
患者全麻支撑喉镜下右声带息肉摘除术后第2日，咽部轻微疼痛，声音嘶哑明显好转，无咳嗽、咳痰，无呼吸及吞咽困难，术后进软食，量如常，二便正常。查体：体温、脉搏正常，呼吸平稳，口咽部黏膜充血减轻，会厌黏膜仍轻度水肿，右声带充血，轻度水肿，无息肉残留，双声带运动良，闭合严，维持目前治疗，观察病情变化。
医师：×××
2006－6－23 8：30
患者为全麻下支撑喉镜下右声带息肉摘除术后第3日，患者诉喉部术区稍疼痛，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无呼吸及吞咽困难，无咽部异物感，饮食睡眠如常。查体：晨体温脉搏正常，一般状态良。口咽黏膜无充血，会厌形态及活动如常，双声带略水肿，边缘平整，闭合严，运动好，今日病理回报：“右声带息肉”。患者要求出院，请示上级医师同意出院。出院后继续抗感染治疗4天，1周内进软食，声带休息1个月。
医师：×××
另页
出 院 记 录
姓名：×××性别：男 年龄：48 科别： 床位号： 住院号：□□□□□□□□
入院日期：2006－6－16
出院日期：2006－7－23
入院时情况：患者以“声音嘶哑1年”为主诉入院。查体：纤维喉镜示：会厌形态及活动如常，未见新生物，双侧会厌壁未见异常，双侧室带充血肿胀，前端明显，双侧声带充血，右侧声带前端可见粉红色，表面光滑，息肉样肿物。
入院诊断：声带息肉（右）
诊治经过：据病史，查体及辅助检查右声带息肉诊断明确，完善检查，于2006－6－20全麻支撑喉镜下行右声带息肉摘除术，术后对症抗感染，雾化吸入治疗。
出院时情况：患者自诉术区略有疼痛，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无呼吸及吞咽困难，无咽部异物感。查：晨测体温脉搏正常，生命体征平稳，口咽黏膜无充血，会厌形态及活动如常，双声带略水肿，完整，边缘平整，闭合严，运动良好。
出院诊断：声带息肉（右）
出院医嘱：（1）继续抗感染治疗4天。
（2）1周内软食，声带休息1个月。
主治医师：×××／医师：×××
另页
手 术 记 录
姓名：×××性别：男 年龄：48岁 科别： 床位号： 住院号：□□□□□□□□
手术日期：2006－6－20
术前诊断：右声带息肉
术后诊断：右声带息肉
手术名称：支撑喉镜下声带息肉摘除术。
术者及助手姓名：×××，×××，×××
麻醉方法：全麻
麻醉用药：见麻醉记录单
麻醉师姓名：×××
手术开始时间：9：00手术终止时间：9：15
手术经过、术中出现情况及处理：患者仰卧位，全麻显效后，常规消毒铺巾，支撑喉镜挑起会厌，暴露声门，见右侧声带前中1／3有高粱米粒大小肿物，顺利钳取肿物，查双侧声带边缘光滑，病变去除满意，退出支撑喉镜，术毕（所取肿物送病理检查）。
医师：×××
喉癌病历
住院号：□□□□□□□□
姓名：×××性别：男年龄：51
民族：汉婚姻：已婚职业：农民
现住址：××省××市××区××街××号
入院时间：2006－7－6 9：40
记录时间：2006－7－6 14：00
病史陈述者：患者（可靠）
病史
主诉：咽喉部异物感1年，声音嘶哑2个月。
现病史：患者1年前始无明显诱因出现咽部异物感，进食后异物存留感，未注意。2个月前出现声音嘶哑，自服抗生素（具体情况不详）、禁声休息后无好转，并逐渐加重。10天前就诊于我院门诊，取咽喉部新生物病理检查诊断为“喉中分化鳞状细胞癌”，今为进一步系统治疗入院。发病以来，患者间断性咳嗽、咳痰，偶有咳痰带血，无呼吸困难和吞咽困难，无进食呛咳，无发热，无进行性消瘦，饮食、睡眠可，二便正常。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病和冠心病史，否认肝炎结核等传染病史，无外伤及手术病史，无药物及食物过敏史，否认输血史。
系统回顾：
呼吸系统：无呼吸困难，无咳嗽、咳痰和咯血史，无低热和盗汗史。
循环系统：无心悸、气短和心前区疼痛史，无高血压及双下肢水肿史。
消化系统：无腹胀、腹泻、腹痛、恶心、呕吐、黑粪及黄疸史。
血液系统：无乏力、无面色苍白与皮下瘀血、无牙龈出血史、无鼻出血史。
泌尿系统：无尿频、尿急和尿痛史，无血尿史，无尿量异常及夜尿增多。
内分泌及代谢：第二性征无异常改变，无营养障碍，无多饮多食史，皮肤无色素沉着，毛发分布无异常。
神经系统：无头昏、头痛及眩晕，无失眠，无痉挛与瘫痪史。
运动骨骼系统：无关节红、肿、热、痛及活动障碍史。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区接触史，无烟酒等不良嗜好，适龄婚育，爱人及儿女均健康。
家族史：主要家庭成员均体健，无肝炎、结核等传染病史，无心脏病、高血压病史，无血液病、结缔组织病和免疫缺陷等有遗传倾向的疾病。
体格检查
体温36．8℃，脉搏80次／分，呼吸18次／分，血压135／70mmHg。
一般状况：发育正常，营养中等，步入病室，神清语利，自主体位，声音嘶哑，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤、黏膜无黄染，无皮疹及瘀点，无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅及其器官：头颅大小形态正常，无肿块及压痛。
眼：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射存在。
口：口唇无发绀，牙齿排列整齐，伸舌居中。
耳鼻咽喉及颈部见专科检查
胸部：胸廓对称，无局部隆起及凹陷。
肺脏：
视诊：双侧呼吸动度一致，无明显肋间隙增宽及变窄。
触诊：双侧触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感。
叩诊：双肺叩诊清音，肺下界及移动度正常。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖冲动点位于左锁骨中线第5肋间内约0．5cm。
触诊：心尖冲动位置同视诊，心前区未及震颤及摩擦感。
叩诊：心脏相对浊音界如下：
右（厘米） 肋间 左（厘米）
2．5 Ⅱ 2．5
2．5 Ⅲ 3．5
3．5 Ⅳ 5．5
Ⅴ 7．5
左锁骨中线距前正中线约8cm。
听诊：心率80次／分，节律规整，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。
大动脉及血管：
桡动脉：频率80次／分，律齐，无奇脉及交替脉。
周围血管征：无毛细血管搏动征，无水冲脉、枪击音及杜氏双重音。
腹部：
视诊：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。
触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。
肝脏：肋下未触及。
胆囊：墨菲征阴性。
脾脏：肋下未触及。
肾脏：肾区无压痛，沿输尿管体表走行区无压痛点。
叩诊：鼓音，移动性浊音（－），肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，肝肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音4次／分。
肛门及外生殖器：未查及异常。
脊柱及四肢：脊柱呈正常生理弯曲，四肢关节活动正常。
神经反射：腹壁反射、角膜反射存在，肱二、三头肌反射、跟腱反射、膝腱反射正常。克氏征（－），布氏征（－），巴宾斯基征（－），霍夫曼征（－）。
专科检查
耳部：双耳郭无畸形，无牵扯痛，耳屏、乳突区无压痛，双外耳道洁，无异常分泌物，双鼓膜标志清。双耳听力未测。
鼻部：外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肿大，黏膜红润，鼻道畅，无异常分泌物。各鼻窦区无压痛。
咽喉部：鼻咽部黏膜光滑，咽隐窝及鼻咽顶部未见新生物。口咽部黏膜光滑无充血，无淋巴滤泡增生。双侧扁桃体无肥大，软腭活动正常，间接喉镜检查见会厌形态正常，抬举活动良好，右侧声带、室带、披裂见灰白色菜花样新生物，右侧声带固定，梨状窝、前联合窥视不清，左侧声带形态正常运动良好。会厌谷、声门下未见异常。
颈部：颈对称，颈软，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，喉体居中，无畸形、无触痛，活动良好，气管居中，甲状腺无肿大。颈部未触及肿大淋巴结。
辅助检查
喉CT（×××医院）：右侧披裂及室带区可见软组织肿物，呈膨胀生长，边缘光滑，右侧声带增厚，声门裂不对称，邻近骨质正常。
纤维鼻咽喉镜：鼻咽部标志物清，会厌形态及活动正常。右侧声带、室带、披裂见灰白色菜花样新生物遮盖前联合及左侧声带前端，右侧声带固定，肿物于右侧室带部，表面粗糙、质脆，触之易出血，双侧梨状窝及声门下未见异常。
病理报告（××××）：右侧室带中分化鳞状细胞癌。
病历小结
×××，男，51岁，以“咽喉部异物感1年，声音嘶哑2个月”为主诉入院。患者1年前出现咽部异物感，进食后异物存留感。2个月前出现声音嘶哑，逐渐加重。查体：一般状态良好，间接喉镜见会厌正常，右侧声带、室带、披裂见灰白色菜花样新生物，右侧声带固定，梨状窝、前联合窥视不清，左侧声带未见异常。颈部未触及异常肿大淋巴结。喉部无畸形。辅助检查：喉部CT示右侧披裂及室带区可见软组织肿物，呈膨胀生长，边缘光滑，占据梨状窝大部，右侧声带增厚，声门裂不对称，邻近骨质正常。纤维鼻咽喉镜检查鼻咽部标志物清，会厌形态及活动正常。右侧声带、室带、披裂见灰白色菜花样新生物遮盖前联合及左侧声带前端，右侧声带固定，肿物于右侧室带部，表面粗糙、质脆，触之易出血，双侧梨状窝及声门下未见异常。病理报告（××××）：右侧室带中分化鳞状细胞癌。
初步诊断：喉鳞状细胞癌（右）声门上型T3N0M0
副主任医师：×××／进修医师：×××
确定诊断：喉鳞状细胞癌（右）声门上型T3N0M0
确诊日期：2006－7－7
确诊医师：×××
2006－7－6 10：00
首次病程记录
姓名：××× 性别：男 年龄：61岁
主诉：咽喉部异物感1年，声音嘶哑2个月。
现病史：患者1年前始无明显诱因出现咽部异物感，进食后异物存留感，未注意。2个月前出现声音嘶哑，自服抗生素（具体情况注关）无好转，并逐渐加重。10天前就诊于我院，取咽喉部病理检查诊断为“喉中分化鳞状细胞癌”，今为手术治疗入院。发病以来，患者咳嗽、咳痰，偶有咳痰带血，无呼吸困难和吞咽困难，无进食呛咳，无发热、无消瘦。饮食、睡眠可，二便正常。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认肝炎结核等传染病史，无外伤及手术病史，无药物及食物过敏史。
查体：体温36．8℃，脉搏82次／分，血压130／70mmHg，呼吸17次／分。一般状态佳，发育正常，营养中等，步态平稳，神清语利，声音嘶哑，呼吸平稳，步入病房。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双眼睑无水肿，伸舌居中。颈软，对称，气管及喉部居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音纯，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝脾未触及，脊柱、四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：双耳郭无畸形，双鼓膜标志清，无牵扯痛，耳屏、乳突区无压痛，双外耳道洁，无异常分泌物。外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肿大，黏膜红润，鼻道畅，无异常分泌物。各鼻窦区无压痛。口咽部黏膜光滑无充血，双侧扁桃体无肥大，间接喉镜检查见会厌形态正常，右侧声带、室带、披裂见灰白色菜花样新生物，右侧声带固定，梨状窝、前联合窥视不清，左侧声带未见异常。
辅助检查：喉CT（×××医院）：右侧披裂及室带区可见软组织肿物，呈膨胀生长，边缘光滑，右侧声带增厚，声门裂不对称，邻近骨质正常。
纤维鼻咽喉镜：鼻咽部标志物清，会厌形态及活动正常。右侧声带、室带、披裂见灰白色菜花样新生物遮盖前联合及左侧声带前端，右侧声带固定，肿物位于右侧室带，表面粗糙、质脆，触之易出血，双侧梨状窝及声门下未见异常。
病理报告（××××）：右侧室带中分化鳞状细胞癌。
初步诊断：喉鳞状细胞癌（右）声门上型T3N0M0
诊断依据：
（1）咽喉部异物感1年，声音嘶哑2个月。
（2）间接喉镜检查见会厌正常，右侧声带、室带、披裂见灰白色菜花样新生物，右侧声带固定，梨状窝、前联合窥视不清。
（3）喉CT（×××医院）：右侧披裂及室带区可见软组织肿物，呈膨胀生长，边缘光滑，占据梨状窝大部，右侧声带增厚，声门裂不对称，邻近骨质正常。
（4）纤维鼻咽喉镜：鼻咽部标志物清，会厌形态及活动正常。右侧声带、室带、披裂见灰白色菜花样新生物遮盖前联合及左侧声带前端，右侧声带固定，肿物未于右侧室带，表面粗糙、质脆，触之易出血，双侧梨状窝及声门下未见异常。
（5）喉肿物病理：右侧室带中分化鳞状细胞癌。
鉴别诊断：
（1）喉结核：主要症状为喉部疼痛，常妨碍进食。喉镜检查见黏膜苍白水肿，有浅溃疡。病变多发于喉的后部。胸部X线检查多有肺结核。
（2）喉乳头状瘤：病程较长，病变限于黏膜表层，无声带运动障碍。
诊疗计划：完善检查，明确诊断，除外手术禁忌证，择期手术。
副主任医师×××
2006－7－7 9：00
患者病情无明显变化，入院诊断：“喉鳞状细胞癌（右）声门上型T3N0M0”明确，入院后常规心电图、胸片、血液化验检查回报均正常，择日手术治疗。
医师：×××
2006－7－7 8：00
×××主任医师查房记录
今日×××主任医师查房。听取病情汇报并详细询问病史、查体后指出，“喉鳞状细胞癌（右）声门上型T3N0M0”诊断明确，嘱完善术前检查，择期行气管切开、右选择性颈淋巴结清扫、右垂直半喉切除术。×××主任提问垂直半喉切除术的适应证是什么，并介绍该方式适用于“一侧声带癌已累及声带大部分或全长，向前区、前联合及向后侵及声带突，或向上侵及喉室、室带或向下累及声门下区，声带运动正常或受限者。”本例患者以右室带肿物为主，累及右声带是其特点，整体适合行右垂直半喉切除术。
主任医师：×××／医师：×××
2006－7－8 8：30
×××副主任医师查房记录
患者病情无明显变化，入院诊断“喉鳞状细胞癌（右）声门上型T3N0M0”明确，拟明日行气管切开、右选择性颈淋巴结清扫、右垂直半喉切除术。今日行术前准备。×××副主任医师指示，因手术难度和风险较大，术后有出血、感染、复发、咽瘘并发症等发生的可能，因此向患者家属交代可能出现的情况，并签字。为预防感染，今日应用头孢替唑注射液3．0静滴，术后给予2．0日二次静点。
副主任医师：×××／医师：×××
2006－7－8 14：00
术前小结
姓名：××× 性别：男 年龄：51岁
术前诊断：喉鳞状细胞癌（右）声门上型T3N0M0
诊断依据：
（1）咽喉部异物感1年，声音嘶哑2个月。
（2）间接喉镜检查见会厌正常，右侧声带、室带、披裂见灰白色菜花样新生物，右侧声带固定，梨状窝、前联合窥视不清，颈部未触及肿大淋巴结。
（3）喉CT：右侧披裂及室带区可见软组织肿物，呈膨胀生长，边缘光滑，占据梨状窝大部，右侧声带增厚，声门裂不对称，邻近骨质正常。
（4）纤维鼻咽喉镜：会厌形态及活动正常。右侧声带、室带、披裂见灰白色菜花样新生物遮盖前联合及左侧声带前端，右侧声带固定，肿物于右侧室带部，表面粗糙、质脆，触之易出血，双侧梨状窝及声门下未见异常。
（5）病理报告（××××）：右侧室带中分化鳞状细胞癌。
手术指征：
（1）目前诊断为喉鳞状细胞癌（右室带）声门上型T3N0M0。
（2）各项非手术治疗无效，手术治疗为首选治疗方法。
（3）无绝对手术禁忌证。
拟施手术：气管切开、右选择性颈淋巴结清扫、右垂直半喉切除术。
拟施麻醉：全身麻醉。
注意事项：肿物切除彻底，尽量保留喉功能。避免损伤神经、大血管。
副主任医师：×××／进修医师：×××
2006－7－9 8：40
麻醉师查房记录
××× 男 51岁
目前诊断：喉鳞状细胞癌（右）声门上型T3N0M0
简要病史及诊断依据：咽喉部异物感1年，声音嘶哑2个月。间接喉镜及纤维鼻咽喉镜检查见会厌正常，右侧声带、室带、披裂见灰白色菜花样新生物，右侧声带固定。喉CT可见右喉软组织肿物，喉肿物病理回报右侧室带中分化鳞状细胞癌。
目前情况：体温36．5℃，脉搏85次／分，血压140／90mmHg，呼吸17次／分，麻醉耐受力一般。
麻醉禁忌证：无。
麻醉适应证：拟行气管切开、右选择性颈淋巴结清扫、右垂直半喉切除术。
麻醉师：×××
2006－7－9 13：30
术后病程记录
手术时间：2006－7－9 9：40－13：00
麻醉方式：全身麻醉
手术方式：气管切开、右选择性颈淋巴结清扫、右垂直半喉切除术。
手术简要经过：患者仰卧位肩下垫枕，头尽量后仰先在局麻下行气管切开术，经气管造口送入麻醉插管，全麻生效后，颈前常规消毒、铺巾，取颈前大“U”形切口，切开皮肤、皮下、颈阔肌。颈阔肌下翻转皮瓣，分离右胸锁乳突肌，暴露颈动脉鞘，见颈内静脉上、中区多枚肿大淋巴结，如成人拇指大小。清除中、上区淋巴结及其组织，上达二腹肌，下达肩胛舌骨肌，外达斜方肌内缘，内达中线，深达颈深筋膜中层，无菌生理盐水冲洗术腔，然后切开颈白线，切断结扎甲状腺峡部，游离切除舌骨，游离暴露右侧甲状软骨板、环状软骨，保留软骨膜，偏左侧裂开喉，进入喉腔，见肿物侵及右室带、喉室、声带，向后达披裂，前到中线，为黏膜下肿物。保留安全缘前提下，完成右垂直半喉切除，上切除会厌部分组织，下到环状软骨水平，彻底止血，无菌生理盐水冲洗术腔，经鼻留置鼻饲管，修整咽黏膜，固定左侧声带、室带，完成咽成形，缝合肌层，留置引流管，缝合皮下、皮肤，敷料包扎，更换气管套管，手术顺利结束，术中出血约100ml。
术后诊断：喉鳞状细胞癌（右）声门上型T3N1M0
术后处理措施：全麻术后护理，气管切开术后护理，预防感染，注意加压包扎。
术后注意观察事项：观察引流管引流情况，保持气管套管通畅。
副主任医师：×××
2007－7－10 8：00
×××副主任医师查房记录
患者为气管切开、右选择性颈淋巴结清扫、右垂直半喉切除术后第1日，×××副主任医师查看患者，认为患者术后精神状态良好，生命体征平稳，气管套管通畅，套管内无血性痰，颈部略肿胀，包扎敷料少许血染。意见：①每日术区换药，注意观察术区皮瓣愈合情况以及引流管引流情况；②加强预防感染治疗，同意头孢替唑注射液2．0g，每日2次静滴，甲硝唑注射液250ml，每日1次静滴；③加强吸痰护理，防止痰液潴留而继发肺部感染；④加强鼻饲营养。
副主任医师：×××／进修医师：×××
2006－7－10 8：30
患者术后第一日，术区略有胀痛不适，气管内痰液量不多，晨测体温37℃，脉搏70／分，呼吸18次／分，血压135／70mmHg，一般情况良好，颈部略肿胀，包扎敷料无新鲜血染，打开敷料见术区颈部皮瓣略水肿，切口对和好，负压引流引出淡红血性液体约30ml，气管套管通畅，套管内痰多为黏性痰，术区消毒后，以无菌敷料适当加压包扎，继续头孢替唑及甲硝唑注射液静滴预防感染治疗，今日起鼻饲饮食。
副主任医师：×××／医师：×××
2006－7－11 8：00
术后第二日，×××主任查看患者，听取病情汇报并查体。患者诉术区略有肿胀不适，痰量较多，无发热。查体：一般状态良好，术区敷料无新鲜血染，负压引流引出淡血性液体10ml。气管套管通畅。×××主任医师指示今日拔除引流管，术后适当加压包扎，加强吸痰护理，适当下床活动，鼓励咳痰，继续抗感染治疗。×××主任医师还指出喉癌病人术后咽瘘发生的主要原因，如手术缝合不满意、切口下有瘀血感染，病人术后营养不好，术后有发热咳嗽以及负压引流不通畅等。术后特别要注意观察病人的体温变化、引流管引流出液体的性质及量，病人口腔内分泌物的多少、是否有异味、切口是否有红肿、愈合程度如何等。
副主任医师：×××／医师：×××
2006－7－11 8：50
术后第二日，术区略有肿胀不适，痰量不多，无发热。鼻饲饮食，无腹痛腹胀，无恶心呕吐。查体：一般状态良好，体温38．2℃，脉搏70／分，呼吸18次／分，血压135／70mmHg，术区无感染征象。今日拔除引流管，加强吸痰护理，适当下床活动，鼓励咳痰，继续抗感染治疗。
副主任医师：×××／医师：×××
2006－7－12 8：20
术后第三日，患者诉术区稍有不适，无发热，无疼痛，痰量减少。查T：36．5℃，P：78次／分，一般状态好，生命体征平稳。术区敷料固定完好，打开敷料见切口对合好，无红肿、渗出，消毒后无菌敷料加压包扎，加强吸痰护理。
副主任医师：×××／进修医师：×××
2006－7－13 8：20
术后第四日，患者诉术区稍有不适，无发热，无疼痛，痰量减少。查T：36．5℃，P：78次／分，一般状态好，生命体征平稳。术区敷料固定完好，打开敷料见颈部肿胀基本消退，切口对合好，无红肿、渗出，消毒后无菌敷料加压包扎，继续目前治疗，观察病情变化。
副主任医师：×××／进修医师：×××
2006－7－14 8：30
术后第五日，患者鼻饲饮食顺利，术区皮瓣略水肿，无感染。今日术后病理回报：喉菜花型中、低分化鳞状细胞癌，癌组织侵及黏膜下层，送检颈静脉2区淋巴结未见癌组织转移，根据病理诊断，修订诊断为喉鳞状细胞癌（右）声门上型T3N0M0。继续抗感染治疗，观察病情变化。
副主任医师：×××／进修医师：×××
2006－7－16 8：40
今日术后第七日，患者夜间咳嗽，睡眠欠佳，鼻饲顺利，体温、脉搏平稳，一般状态良好，颈部无肿胀，术区皮瓣略水肿，拆除切口缝线，切口愈合佳。术区消毒，无菌敷料包扎，今日停用甲硝唑，余治疗同前。
副主任医师：×××／进修医师：×××
2006－7－18 8：00
×××主任医师查房记录
术后第九日，×××主任医师查看患者，听取病情汇报并查体。患者夜间咳嗽缓解，睡眠欠佳，鼻饲顺利。查体：一般状态良好，颈部皮瓣无水肿，切口愈合佳。堵管发音满意，但呼吸不畅，间接喉镜见术腔愈合良好，黏膜略水肿，经口进食偶有呛咳。患者及家属要求近日出院，×××主任医师认为患者病情稳定，可以带胃管出院，嘱练习经口进食，适时拔除胃管，随诊观察。×××主任医师提问声门型喉癌病人颈淋巴引流的特点是什么，并介绍：水平半喉切除术的适应证主要为①会厌癌局限于会厌喉面或其边缘，而未侵及会厌根部，与声带的前连合区有安全界限；②会厌癌侵及舌面，范围较局限，舌根部无瘤肿；③会厌癌侵及杓会厌皱襞，杓状软骨未侵蚀、无水肿等。声门上型喉癌颈淋巴引流的特点为淋巴组织丰富，主要引流至颈内静脉周围的颈深上淋巴结，容易早期向双侧淋巴结转移。
主任医师：×××／进修医师：×××
2006－7－19 8：00
术后第十日，堵管发音声音低沉，呼吸尚可，堵管后可经口咳痰，进食偶有呛咳。患者要求出院，经请示上级医师，同意带胃管出院，嘱练习经口进食，适时拔除胃管，随诊观察。
副主任医师：×××／进修医师：×××
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出院记录
姓名：××× 性别：男 年龄：51岁 科别：耳 床位号： 住院号：□□□□□□□□
入院日期：2006－7－6
出院日期：2006－7－19
入院时情况：患者以“咽喉部异物感1年，声音嘶哑2个月”为主诉入院。发病以来，患者咳嗽、咳痰，偶有咳痰带血，无呼吸困难、吞咽困难，无进食呛咳，无发热，无消瘦。饮食、睡眠可，二便正常。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。查体：一般状态良好，间接喉镜检查见会厌正常，右侧声带、室带、披裂见灰白色菜花样新生物，右侧声带固定，梨状窝、前联合窥视不清；喉CT见右侧披裂及室带区软组织肿物；纤维鼻咽喉镜：会厌形态及活动正常。右侧声带、室带、披裂见灰白色菜花样新生物遮盖前联合及左侧声带前端，右侧声带固定，肿物位于右侧室带，表面粗糙、质脆，触之易出血，双侧梨状窝及声门下未见异常；喉肿物病理：右侧室带中分化鳞状细胞癌。
入院诊断：喉鳞状细胞癌（右）声门上型T3N0M0
诊治经过：患者入院完善检查，于2006－7－9行气管切开、右选择性颈淋巴结清扫、右垂直半喉切除术。手术顺利，术后预防感染治疗，7天拆线，切口愈合佳，术后10天练习经口进食。
出院时情况：术后第10天，颈部切口愈合佳，鼻饲管尚未拔出，进食偶有呛咳，堵管发音声音低沉，可经口咳痰，呼吸尚可。
出院诊断：喉鳞状细胞癌（右）声门上型T3N0M0
出院医嘱：
（1）练习经口进食，适时拔除鼻饲管。
（2）练习经口咳痰。
（3）保持气管套管通畅。
（4）随诊。
主治医师：×××／医师：×××
手术记录
姓名：××× 性别：男 年龄：51岁 科别：耳鼻咽喉科 床位号：住院号：□□□□□□□□
手术日期：2006－7－9
术前诊断：喉鳞状细胞癌（右）声门上型T3N0M0
术后诊断：喉鳞状细胞癌（右）声门上型T3N1M0
手术名称：气管切开、右选择性颈淋巴结清扫、右垂直半喉切除术。
术者及助手姓名：×××，×××，×××
麻醉方法：全麻
麻醉用药：见麻醉单
麻醉师姓名：×××
手术开始时间：9：40 手术终止时间：13：00
手术经过、术中出现情况及处理：患者仰卧位，先在局麻下行气管切开术，经气管造口送入麻醉插管，全麻生效后，常规消毒铺巾，取颈前大“U”形切口，切开皮肤、皮下。颈阔肌下翻转皮瓣，分离右胸锁乳突肌，暴露颈动脉鞘，见颈内静脉上、中区多枚肿大淋巴结，如成人拇指大小。清除中、上区淋巴结及其组织，上达二腹肌，下达肩胛舌骨肌，外达斜方肌内缘，内达中线，深达颈深筋膜，无菌生理盐水冲洗术腔，然后切开颈白线，切断结扎甲状腺峡部，游离切除舌骨，游离暴露右侧甲状软骨板、环状软骨，保留软骨膜，偏左侧裂开喉，进入喉腔，见肿物侵及右室带、喉室、声带，向后达披裂，前到中线，为黏膜下肿物。保留安全缘前提下，完成右垂直半喉切除，上切除会厌部分组织，下到环状软骨水平，止血，无菌生理盐水冲洗术腔，经鼻留置鼻饲管，修整咽黏膜，固定左侧声带、室带，完成咽成形，缝合肌层，留置引流管，缝合皮下、皮肤，敷料包扎，更换气管套管，手术顺利结束，术中出血约100ml。
医师：×××
左上颌窦炎、左筛小房炎病历
住院号：□□□□□□□□
姓名：×××性别：男年龄：24
民族：汉婚姻：已婚职业：学生
现住址：××省××市××区××街××号
入院时间：2007－2－8 10：40
记录时间：2007－2－8 15：00
病史陈述者：患者（可靠）
病史
主诉：反复左鼻塞、流脓涕、头痛1年余。
现病史：1年前患者“感冒”后出现持续左鼻塞，伴脓涕、头痛，头痛为钝痛，以左上颌窦区、内眦部明显，多为午后痛。曾就诊于当地医院，行CT检查诊为“左鼻窦炎”，抗炎对症治疗后好转。以后逢感冒、着凉上述症状反复发作，未系统诊治，今来我院，门诊以“鼻窦炎”收入院。病来患者无鼻出血，无面部隆起，无视力障碍，无牙痛，无张口困难，未见明显消瘦，饮食、睡眠可，二便正常。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤及手术病史，无药物及食物过敏史，否认输血史。
系统回顾：
呼吸系统：无长期咳嗽、咳痰史，无呼吸困难、咯血、低热和盗汗史。
循环系统：无心悸、气短和心前区疼痛史，无高血压及双下肢水肿史。
消化系统：无长期腹胀、腹泻、腹痛、恶心、呕吐史，无黑便及黄疸史。
血液系统：无乏力、无面色苍白与皮下淤血，无牙龈出血和鼻出血史。
泌尿系统：无尿频、尿急和尿痛史，无血尿史，无尿量异常及夜尿增多。
内分泌及代谢：第二性征无异常改变，无营养障碍，无多饮多食史，无皮肤色素沉着，无毛发分布异常。
神经系统：无头昏、眩晕、失眠，无肢体痉挛与瘫痪史。
运动骨骼系统：无关节红、肿、热、痛及活动障碍史。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区接触史，无烟酒等不良嗜好，未婚。
家族史：主要家庭成员均体健，无肝炎、结核等传染病史，无心脏病、高血压病史，无血液病及结缔组织病，无史疫缺陷等有遗传倾向的疾病。否认血友病、白化病等家族遗传性疾病。
体格检查
体温36．8℃，脉搏89次／分 呼吸16次／分，血压100／70mmHg。
一般状况：发育正常，营养中等，步入病房，神清语利，自主体位，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤及可视黏膜无黄染，无皮疹及瘀点，无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅及其器官：头颅大小形态正常，无肿块及压痛。
眼：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射存在。
口：口唇无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿，伸舌居中。
耳鼻咽喉见专科检查。
颈部：颈软、对称，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称，无局部隆起及凹陷。
肺脏：
视诊：双侧呼吸动度一致，无明显肋间隙增宽及变窄。
触诊：双侧触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感。
叩诊：双肺叩诊清音，肺下界及移动度正常。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖冲动点位于左锁骨中线第5肋间内约0．5cm。
触诊：心尖冲动位置同视诊，心前区未触及震颤及摩擦感。
叩诊：心脏相对浊音界如下：
右（厘米） 肋间 左（厘米）
2．5 Ⅱ 2．5
3．0 Ⅲ 3．5
3．5 Ⅳ 6．0
Ⅴ 7．5
左锁骨中线距前正中线的8．0cm
听诊：心率89次／分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及异常心音及病理性杂音。
大动脉及血管：
桡动脉：频率89次／分，律齐，无奇脉及交替脉。
周围血管征：无毛细血管搏动征，无水冲脉、枪击音及杜氏双重音。
腹部：
视诊：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。
触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。
肝脏：肋下未触及。
胆囊：墨菲征阴性。
脾脏：肋下未触及。
肾脏：肾区无压痛，沿输尿管体表走行区无压痛点。
叩诊：鼓音，移动性浊音（－），肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，肝肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音4次／分。
肛门及外生殖器：未查及异常。
脊柱及四肢：脊柱呈正常生理弯曲，四肢关节活动正常，无畸形，无杵状指（趾）。
神经反射：腹壁反射、角膜反射存在，肱二、三头肌反射、跟腱反射、膝腱反射正常。克氏征（－），布氏征（－），巴宾斯基征（－），霍夫曼征（－）。
专科检查
耳部：双耳郭无畸形，耳廓周围无红肿、瘘孔，耳廓无牵扯痛，耳屏、乳突区无压痛，双外耳道洁，双鼓膜标志清。双耳听力未测。
鼻部：外鼻无畸形，鼻窦区无隆起，皮肤无红肿，左鼻腔黏膜充血，中鼻道见黏脓涕，中鼻甲黏膜水肿，下鼻甲无肿大，上颌窦区、内眦部轻压痛；右鼻腔黏膜红润，鼻道畅，中、下鼻甲无肿大，无异常分泌物。
咽喉部：口咽部黏膜光滑无充血，双侧扁桃体无充血，软腭运动如常，间接喉镜检查见会厌、声带、室带、披裂形态正常，未见新生物。
辅助检查
鼻窦冠状位CT（×××医院）：左上颌窦、筛小房黏膜增厚。
病历小结
×××，男，24岁，以“反复左鼻塞、流脓涕、头痛1年余”为主诉入院。1年前患者出现持续左鼻塞，伴脓涕、头痛，头痛为钝痛，以左上颌窦区、内眦部明显，多为午后痛。以后上述症状反复发作。查体：一般状况可，左鼻腔黏膜充血，中鼻道见黏脓涕，中鼻甲黏膜水肿，上颌窦区、内眦部轻压痛。鼻窦冠状位CT：左上颌窦、筛小房黏膜增厚。
初步诊断：（左）慢性鼻窦炎（1型2期）
副主任医师：×××／进修医师：×××
确定诊断：（左）慢性鼻窦炎（1型2期）
确诊日期：2007－2－9
确诊医师：×××
2007－2－8 10：00
首次病程记录
姓名：××× 性别：男 年龄：24岁
主诉：以“反复左鼻塞、流脓涕、头痛1年余”为主诉入院。
现病史：1年前患者“感冒”后出现持续左鼻塞，伴脓涕、头痛，头痛为钝痛，以左上颌窦区、内眦部明显，多为午后痛。曾就诊于当地医院，行CT检查诊为“左鼻窦炎”，抗炎对症治疗后好转。以后感冒、着凉上述症状反复发作，未系统诊治，今来我院，门诊以“鼻窦炎”收入院。病来患者无鼻出血，无面部隆起，无视力障碍，无牙痛，无张口困难，未见明显消瘦，饮食、睡眠可，二便正常。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤及手术病史，无药物及食物过敏史。
查体：体温36．8℃，脉搏89次／分，血压100／70mmHg，呼吸16次／分。一般状态佳，发育正常，营养中等，神清语利，步入病房，查体合作。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双眼睑无水肿，伸舌居中。颈软，对称，气管居中，甲状腺无肿大，颈部未触及肿大淋巴结。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音纯，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝脾未及，脊柱、四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：双耳郭无畸形，无牵扯痛，耳屏、乳突区无压痛，双外耳道洁，双鼓膜标志清。外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，左鼻腔黏膜充血，左上颌窦区、内眦部轻压痛，中鼻甲黏膜肿胀，中鼻道见黏脓涕，下鼻甲无肿大，右鼻腔黏膜红润，鼻道畅，无异常分泌物。口咽部黏膜光无充血，双侧扁桃体无充血，间接喉镜检查见会厌、声带、室带、披裂形态正常，未见新生物。
初步诊断：（左）慢性鼻窦炎（1型2期）
诊断依据：
（1）反复左鼻塞、流脓涕、头痛1年余。
（2）左鼻腔黏膜充血，中鼻道见黏脓涕分泌物，左上颌窦区、内眦部轻压痛。
（3）鼻窦冠状位CT：左上颌窦、筛小房黏膜增厚。
鉴别诊断：鼻腔、鼻窦肿瘤 鼻腔、鼻窦体检可见新生物，多有脓血涕，影像学检查鼻腔、鼻窦见软组织肿物，可有骨质破坏，病理检查可确诊。
诊疗计划：完善检查，明确诊断，择期手术。
副主任医师：×××
2007－2－9 8：10
×××主任医师查房记录
今日×××主任医师查房，详细听取病情汇报并查体。×××主任医师认为患者病情有如下特点：①病史：左侧鼻塞、流脓涕伴头痛1年余；②查体：左鼻腔黏膜充血，中鼻道见黏脓涕，左上颌窦、内眦部轻压痛；③鼻窦冠状位CT：左上颌窦、筛小房黏膜增厚。综上，×××主任医师认为“（左）慢性鼻窦炎（1型2期）”诊断明确，复查鼻窦冠状位CT，完善术前常规检查，择期手术治疗。×××主任医师提问，鼻窦囊肿膨胀性生长引起的骨质破坏与鼻窦恶性肿瘤所导致的骨质破坏在CT影像上的鉴别，并讲述前者CT值密度低，骨质破坏多为球形、有边界的吸收性骨缺损，而后者CT值密度高，骨质破坏边缘不清、不规则，病理明确诊断。
主任医师：×××／医师：×××
2007－2－9 16：10
患者复查鼻窦冠状位CT结果回报“左上颌窦、筛窦炎”，与前片对比变化不大。心电图、胸正位片、常规检验回报均正常。无手术禁忌证。
医师：×××
2007－2－10 8：30
患者入院第三日，根据病史、体征、辅助检查诊断“左慢性鼻窦炎（1型2期）”，拟明日局麻下行“鼻内镜下左上颌窦自然孔扩大、筛小房开放术”。今日术前准备，向患者家属重点交代术中、术后可能出现的情况，并请患者及家属签字。
副主任医师：×××／医师：×××
2007－2－10 14：00
术前小结
姓名：××× 性别：男 年龄：24岁
术前诊断：（左）慢性鼻窦炎（1型2期）
诊断依据：
（1）反复左鼻塞、流脓涕、头痛1年余。
（2）左鼻腔黏膜充血，中鼻道见黏脓涕，左上颌窦区、内眦部轻压痛。
（3）鼻窦冠状位CT：左上颌窦、筛小房黏膜增厚。
手术指征：
（1）目前诊断明确为（左）慢性上颌窦炎，筛小房炎（1型2期）。
（2）各项非手术治疗无效，手术为首选治疗。
（3）无绝对手术禁忌证。
拟施手术：鼻内镜下左上颌窦自然孔扩大、筛小房开放术。
拟施麻醉：局麻。
注意事项：减少出血及防止纸样板、视神经损伤。
副主任医师：×××／进修医师：×××
2007－2－11 15：30
术后病程记录
手术时间：2007－2－11 9：40－10：40
麻醉方式：局麻
手术方式：鼻内镜下左上颌窦自然口扩大、筛小房开放术
手术简要经过：患者平卧位，常规消毒铺巾，左鼻腔局麻满意后，在鼻内镜下切除钩突，扩大上颌窦自然孔，吸净窦内脓液。开放筛小房，清理前组筛小房，吸除黏脓性分泌物，钳除息肉样变黏膜，咬破中鼻甲基板，开放后组筛小房，吸净分泌物，由后向前彻底开放前后组筛小房。术腔内填塞油纱条，术毕。术中出血约30ml，手术顺利，患者安返病房。
术后诊断：（左）慢性鼻窦炎（1型2期）
术后处理措施：①术后24小时额部冷敷；②全身应用抗生素预防感染。
术后注意观察事项：出血，感染，颅、眶并发症。
副主任医师：×××
2007－2－12 8：10
×××主任医师查房记录
术后第一日，×××主任医师查看患者，听取病情汇报并查体。患者诉鼻塞不适，头痛、溢泪，无发热，无痰中带血。查体：T：36．8℃，P：89次／分。一般状态良好，左眼睑无水肿，眶周无瘀斑、气肿。眼球无移位，视力正常，左鼻腔填纱条无脱落，未见新鲜血染。×××主任医师指示继续抗感染治疗，观察病情变化。遵嘱执行。
主任医师：×××／医师：×××
2007－2－12 14：20
患者鼻塞不适、头痛、溢泪，低热，体温一度波动于37．9～38．7℃，脉搏、血压等正常。考虑为术后吸收热，予温水擦浴，腋下冰棒冷敷，体温逐渐恢复至正常水平，继续观察病情变化。
医师：×××
2007－2－13 8：15
×××副主任医师查房记录
术后第二日，患者鼻塞、头痛、溢泪无缓解，无发热，无痰中带血。查：体温、脉搏正常，一般状态可，左鼻腔填塞纱条无脱落，少许血染。今日撤出左鼻腔填塞之纱条，吸净分泌物和血液，血止，见左鼻黏膜充血肿胀。嘱患者卧床休息，继续抗感染治疗，观察病情变化。
副主任医师：×××／进修医师：×××
2007－2－14 8：30
术后第三日，患者鼻塞、头痛缓解，无溢泪、无鼻出血。查：体温、脉搏正常，一般状态良，左鼻黏膜充血肿胀，鼻腔见少许血性分泌物。患者及家属要求出院，向其交代病情和预后，嘱继续抗感染治疗一周，定期复查。经请示上级医师，予办理。
副主任医师：×××／医师：×××
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出院记录
姓名：××× 性别：男 年龄：51岁 科别：耳 床位号：住院号：□□□□□□□□
入院日期：2007－2－8
出院日期：2007－2－14
入院时情况：患者以“反复左鼻塞、流脓涕、头痛1年余”为主诉入院。1年前患者出现持续左鼻塞，伴脓涕、头痛，头痛为钝痛，以左上颌窦区、内眦部明显，多为午后痛。以后逢感冒、着凉、过累后上述症状反复发作。查体：一般状况可，左鼻腔黏膜充血，中鼻道见黏脓涕，中鼻甲黏膜水肿，上颌窦区、内眦部轻压痛。鼻窦冠状位CT：左上颌窦、筛小房黏膜增厚。
入院诊断：（左）慢性鼻窦炎（1型2期）
诊治经过：患者入院完善检查，根据病史、体征、辅助检查诊断“左慢性鼻窦炎（1型2期）”，于2007－2－11在局麻下行鼻内镜下左上颌窦自然口扩大、筛小房开放术，手术顺利，术后抗感染治疗，术后第2天撤除纱条。
出院时情况：体温、脉搏正常，一般状态良好，左鼻黏膜充血肿胀，鼻腔见少许血性分泌物。
出院诊断：（左）慢性鼻窦炎（1型2期）
出院医嘱：1．全身应用抗生素1周，雷诺考特气雾剂日一次鼻腔喷布。
2．定期复查。
3．每日2次鼻腔冲洗，1～2周。
副主任医师：×××
手术记录
姓名：××× 性别：男 年龄：24岁 科别：耳鼻咽喉科 床位号：住院号：□□□□□□□□
手术日期：2007－2－11
术前诊断：（左）慢性鼻窦炎（1型2期）
术后诊断：（左）慢性鼻窦炎（1型2期）
手术名称：鼻内镜下左上颌窦自然口扩大、筛小房开放术
术者及助手姓名：×××，×××，×××
麻醉方法：局麻
麻醉用药：2%的卡因，1%利多卡因
麻醉师姓名：术者
手术开始时间：9：40 手术终止时间：10：40
手术经过、术中出现情况及处理：患者平卧位，常规消毒铺巾，2%的卡因加1‰肾上腺素左鼻腔黏膜表麻收缩2次，每次间隔4～5分钟，1%利多卡因（加少许1‰肾上腺素）左鼻丘黏膜下、筛前神经阻滞麻醉后，沿中鼻甲前缘、下缘前部于鼻腔外侧壁弧形切开黏膜，分离黏膜，撬起钩突并切除之，扩大上颌窦自然口，至直径1cm左右，见窦腔黏膜水肿，局部增厚，腔内见黏脓性分泌物，吸净之。由筛泡开放筛小房，清理前组筛小房，见筛小房内少许黏脓性分泌物，黏膜水肿，局部息肉样变，吸除黏脓性分泌物，钳除息肉样变黏膜，咬破中鼻甲基板，开放后组筛小房，见后组筛小房少量黏脓性分泌物，黏膜水肿，吸净分泌物，由后向前彻底开放前后组筛小房。术腔内填塞油纱条，术毕。术中出血约30ml，手术顺利，患者安返病房。
医师：×××