一、基本要求
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（禁用圆珠笔），门（急）诊病历和须复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
病历书写应当使用中文和医学术语。可以使用通用的外文缩写和无正式中文译名的外文医学名词（以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准）。医学术语和概念要准确。语句中的数字一律用阿拉伯数字表示。
病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、层次分明、重点突出。表达要明确、客观，不可含糊其辞或主观推断。书写过程中出现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
各项记录必须有完整的记录时间，按“年、月、日、时”顺序书写，按24h制书写。每页标明患者姓名、住院号及页码。
计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。长度：米、分米、厘米、毫米、微米；容量：升、毫升；重量：千克、克、毫克、微克；血压的单位一律使用毫米汞柱（mmHg）。
病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。均须用正楷签署全名，不得用草书或外文签名，更不能只签一个姓代替全名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任。对病历和各项记录的修改一律用红笔。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签字。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。
凡具备完全民事行为能力的患者入院时要填写“知情选择书”。由其自愿指定病情的被告知者和医疗活动同意书签署者。对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人或其委托代理人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知“知情选择书”中所确定的被告知者。