婴儿期的创伤后应激障碍假说

基于激烈世界理论和智力发展不均衡说，我们提出了理解自闭症症状的新假说，用于解释自闭症典型的行为和情绪症状。我们认为，自闭症的典型症状与创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）的症状有极高的相似度，因此其可能是婴儿期发病的创伤后应激障碍。

首先，从症状学角度看，自闭症的典型症状与创伤后应激障碍的症状有高度重合。创伤后应激障碍的诊断要求患者发病前有创伤暴露史，呈现出创伤相关的闯入性症状（闪回、创伤内容的梦境、解离反应等）、创伤经历相关的持续性回避症状以及创伤相关的高唤起症状。

自闭症症状是否是由创伤事件引发的呢？回答这个问题之前，我们先来明确婴儿可能经历的心理创伤。人类新生儿是所有的小生命中最无助且最有依赖性的，根本不能独立生存。幸运的是，婴儿可以和他们的妈妈或者主要照顾者建立非常强的依恋关系（attachment）。这种强烈的母婴之间的情感依恋并不是一出生就表现出来的，而是逐步发展起来的，是通过母婴之间相互的强化建立起来的双向关系。鲍尔比（Bowlby，1951）是研究依恋的先驱，他认为要想在心理上健康成长，婴幼儿“应该体验到一种温暖、亲密和持续的关系”，这种关系是和母亲或者母亲的持久替代者之间建立的相互满意、可从中得到乐趣的关系。也就是说，母亲可以在给予婴儿关照的时候，通过婴儿给予母亲的情感正性反馈强化母亲照顾。母婴依恋关系在6—8个月达到很高的强度，这种依恋行为在进化过程中起着保护婴儿免受危险侵害的作用（Bretherton，1992）。

一旦依恋关系建立起来，婴儿就会出现分离焦虑。当父母离开时，孩子会被恐惧感及其他情绪困扰。这个时期从孩子出生后8个月持续到24个月。处理好分离焦虑，对孩子形成安全依恋关系是非常重要的。安全的依恋关系是由安斯沃思（Ainsworth，1979）提出的。安全依恋的婴儿会把母亲当成安全的港湾，婴儿从这里出发去探索。安全依恋的婴儿对他人的反应更为敏锐、更听话、更合作、更容易满足、更少哭泣。长大后其社交能力更好、有更好的同伴交往、对外界环境更感兴趣、更具有竞争力。

当婴幼儿在最重要的依恋期（2岁半之前）因为各种事件受到创伤时，包括和重要依恋对象的长期分离等，会对依恋关系造成损伤，以致难以完成爱利克·埃里克森（Erik Erikson）提出的第一阶段的发展任务，即建立对他人的基本信任（Erikson，1968）。(https://www.daowen.com)

依恋相关的创伤是3岁前儿童最可能经历的心理创伤，这个时间与自闭症的发病时间高度重合。研究发现，自闭症儿童难以发展出安全的依恋关系（Naber et al.，2007；Rutgers，Bakermans-Kranenburg，van Ijzendoorn，&van Berckelaer-Onnes，2004；Rutgers et al.，2007）。失去了安全的依恋关系，孩子就失去了安全的港湾，没有对最亲密他人的依赖也就放弃了对最亲密他人的信任。当自闭症患儿放弃人际交往——甚至放弃和父母的人际交往时，也就丧失了前行的动力。

在我们接触的案例中，绝大多数都能找到与引发自闭症症状相关的依恋创伤事件，这些事件包括早期与重要他人的分离、照料者的频繁更换、严重的躯体疾病以及痛苦的就医经历、严重的家庭冲突，还有一些孩子虽然没有经历明确的创伤事件，但长期受到父母的负性教养。很多孩子是在经历了多重创伤之后出现自闭症相关的行为的。需要特别指出的是，在确诊自闭症之后，一些不合适的处置方法有可能继续给孩子造成创伤。例如，一些家长为了“矫正孩子的自闭行为，强行将其送进幼儿园，让其进行社会交往。这一行为其实是将孩子暴露于他本身恐惧的环境中，有可能对孩子造成更大的创伤。和正常发展的儿童相比，自闭症儿童更容易受伤，这一结论已经得到实证研究的支持（Kerns，Newschaffer，&Berkowitz，2015）。

我们在创伤后应激障碍的框架下来看自闭症的行为和情绪症状，就会比较容易理解这些症状的意义和功能。自闭症儿童的社交功能缺陷可能是创伤后应激障碍的回避症状的表现。我们假设自闭症儿童的创伤相关事件是与人有关的，他们没有建立起对他人的基本信任，因此他们回避人际交往的行为其实是保护自己免受伤害的一种方式。他们狭窄而单调的兴趣，可能也是创伤后应激障碍的回避症状的一种表现。类似把手放在眼前晃这种刻板行为，其实一定程度上可以阻隔与他人的直接对视，从而减轻人际互动中的恐惧和焦虑。创伤后应激障碍的另一个核心症状是高警觉。这一症状在自闭症儿童身上也有典型表现。例如，睡眠障碍和自闭症的共病率高达45%—86%（Herrmann，2016），这些孩子常常有难以入睡、易醒，甚至梦游等问题。由于孩子的语言发展受限，我们难以判定这种睡眠障碍是否与创伤相关的梦境有关，但至少表现出创伤后应激障碍典型的高警觉症状。自闭症孩子的易激惹和注意缺陷问题，也可能与创伤后应激障碍的高警觉状态有关。上文提到的坦普·葛兰汀（Temple Grandin）描述的感觉超敏反应，也可以看成是创伤后应激障碍高警觉症状的表现。创伤后应激障碍还可以用以解释自闭症儿童的语言发展迟滞问题。欧洲对难民的研究发现，心理创伤会影响难民对第二语言的获取（Söndergaard&Theorell，2004；Vuijk，Kleijn，Smid，&Smith，2011）。近期一项针对自闭症儿童的研究也发现，创伤应激与自闭症儿童的表达性语言能力有负相关关系（Kavanaugh &Holler，2014）。

我们提出自闭症或许是婴儿期创伤后应激障碍这一假设，并且认为其发病与依恋相关的创伤有关，而不认同精神分析学派早期提出的“冰箱父母理论”（该理论认为，孩子早年被父母拒绝是自闭症的成因）。结合上文提到的智力发展不均衡论和激烈世界理论，我们认为，这些孩子在生理层面有其独特的自闭症易感因素。他们的感觉超敏特征使其容易陷入感觉超载状态中，因而会带着高度警觉看待周围环境。他们倾向于高估环境的潜在风险，并且在经历负性事件时，会体验到过度的焦虑和恐惧。正是由于这些特征，自闭症儿童对于稳定和安全的环境有着比正常发展儿童更高的要求。“一般敏感”的父母在养育这些孩子的时候，都会觉得特别困难。要读懂这些孩子行为背后的意义和需求是一件特别困难的事情，要求父母有超强的领悟力，同时还要保证绝对的温暖和稳定。因此，我们对自闭症的干预会非常强调对父母育儿行为的帮助和指导。