家庭治疗发展历程

家庭治疗在西方社会作为一种专业化工作，与十九世纪发源于英国和美国的社会工作运动有关。家庭治疗作为心理治疗的一个分支，则起源于二十世纪初期的儿童指导运动和婚姻咨询。儿童指导运动由新精神分析流派的代表人物阿尔弗莱德·阿德勒（Alfred Adler）提出。阿德勒认为，儿童在四五岁时就已经开始形成自己的生活风格，而家庭环境，尤其是与母亲的关系模式对儿童的生活风格有深远的影响。他在供职于维也纳教育学院期间，在学校系统中组织儿童指导临床活动，成立儿童指导中心。这个指导运动的对象是儿童，目的在于帮助个体在童年期形成优良的生活风格，以避免将来出现行为偏差。这属于对心理问题的预防工作。

正式的家庭治疗概念形成于二十世纪五十年代，由美国精神分析师和儿童精神病学家纳森·艾克曼（Nathan Ackerman）提出。艾克曼在对精神病患者的治疗中，强调医护人员要和病人家属多接触，并实验性地将病人及其家属当成一个整体来看待。艾克曼在儿童治疗中心进行家庭治疗，于1960年创办了艾克曼家庭治疗研究所，并于1962年协助创办了家庭治疗学界的重要期刊《家庭历程》（family process）。早期的家庭治疗主要受到精神分析和社会精神病学的影响，在随后的发展中，行为主义的相关内容也被整合进与家庭治疗相关的理论和实践中。

以人类学家格利高里·贝森（Gregory Bateson）为代表人物的Palo Alto家庭治疗小组在二十世纪五六十年代对家庭治疗理论和实践的推进有重要贡献。他们将控制论（cybernetics）和一般系统理论（general systems theory）引入心理治疗领域，挑战了传统心理治疗对个体和历史的关注。他们聚焦在家庭环境对个体的影响，尤其关注家庭内部的沟通模式，奠定了家庭治疗的理论基 础。

在对精神分裂症患者的家庭沟通方式进行观察研究时，贝森（Bateson，1956）提出了双重束缚（double bind）的概念，指出家庭内部的沟通混乱或许与个体的精神分裂症有关（Bateson，Jackson，Haley，&Weakland，1956）。双重束缚的一个经典例子是，妈妈在语言上对孩子表达爱意，但与此同时，在行动上常常对孩子进行体罚。孩子无法理解妈妈在语言和行动上的冲突，从而产生混乱。又如，妈妈会给孩子多种矛盾的指令，让孩子无所适从：一方面，妈妈说“你要听话，不听话会被惩罚”；另一方面，她又说“你要独立，过分依赖也会被惩罚”。这两个指令在一定程度上是矛盾的：如果孩子独立的话，有可能是不听话的；听话的孩子有可能在独立性上是欠缺的。如果孩子表现出独立性，妈妈会认为孩子不听话，给予惩罚；如果孩子听话，妈妈会认为孩子很懦弱，不够独立，又给予惩罚。那么，孩子就会陷入双重束缚的情境中，即无论怎么选择，都会是错的，都会被惩罚。孩子在家庭中，都会通过尝试错误这一方式学习家庭的规则，会猜测这样做为什么是错的，以便下次避免惩罚。然而在双重束缚的情境下，错误是无法避免的，无论怎么做都会被惩罚。如果长期处在这样的家庭环境下，孩子要么习得性无助，要么永远处于惊恐状态。习得性无助的孩子会形成抑郁相关的各种消极理念，比如“爱怎么样就怎么样吧，碰到什么我都认”“滚刀肉随便打”；另一种孩子则表现出极高的焦虑水平，每天警惕地“扫描”外界可能存在的危险。

精神分析师和儿童精神病学家西奥多·利兹（Theodore Lidz）的工作深受贝森小组的系统—沟通取向的理论影响。利兹坚持认为，精神分裂症等精神疾病的发病和家庭关系有着密切联系（Lidz，1973）。与当时流行的指责母亲的观点不同，利兹认为，有问题的父亲有一定的破坏性作用（Lidz，Parker，&Cornelison，1956）。他列举了五种类型的问题父亲：第一种父亲是专横独断的，经常和孩子的母亲发生冲突。在我的一个案例中，有自闭症倾向的孩子的爸爸对家庭财务的管理非常严格。他常常因为生活小事对妻子不满，如妻子坐公交车常常忘记带公交卡，这意味着妻子坐车需要多花6毛钱，他对此非常生气，常抱怨妻子听不进自己的话，不长记性。这样的夫妻互动是非常不健康的。妻子和他相处会很紧张，进而影响整个家庭的气氛。孩子在这样的家庭环境中，能感受到爸爸对妈妈的苛刻要求，也会因此变得小心翼翼，容易焦虑。第二种父亲对孩子怀有敌意。有些父亲并没有做好当爸爸的准备。当孩子出生的时候，他感觉到孩子在和他争夺妻子的关爱，夺走了妻子的注意力。二十世纪八十年代朦胧派诗人顾城就呈现出了这类父亲的特点。顾城活在自己幻想的理想王国里，拒绝一切世俗的东西，包括养育孩子。因为他不接受孩子，妻子多次怀孕后只能人工流产。在移居新西兰激流岛后，妻子再次怀孕，并不顾他的反对生下孩子。顾城对孩子十分抗拒，“看见孩子绕着走”，甚至会不受控制地把孩子踢下沙发。他多次跟妻子抱怨孩子严重影响了他的生活，最终把孩子寄养在当地毛利人家里。第三种问题父亲，会表现出妄想式夸张，他们很冷漠、难以接近。比如，有的父亲为了塑造自己在孩子心中的权威，会刻意疏远孩子，坚守高高在上的位置。他们回避和孩子接触，保持冷漠的态度。孩子很难接近他，一直仰视他，并且觉得自己永远无法逾越和父亲之间的沟壑。父亲对孩子表现出的这种模式可以被理解为一种攻击模式，会让孩子觉得自己不被爱、自己很弱小。第四种问题父亲，是生活上的失败者。这种家庭中，父亲在家庭里的地位非常怪异。我们假设失业是一种失败的状态——并不是所有失业的父亲都有问题，例如处在失业状态下的导演李安，就能回家带好孩子，让妻子负责养家——我们所说的“失败的父亲”在类似的情况下指的是既不能养家糊口，也不能回归家庭、照顾妻子儿女，只是自艾自怨，处在一种谁都碰不得的易碎状态中。他需要来自家人特殊的照顾，在生活中不能成为家人的榜样。第五种问题父亲是被动、顺从的。在有这样一位父亲的家庭中，妈妈似乎是养着两个孩子，丈夫总是要在妻子的指导下去行动，很可能把妻子塑造成专横的母亲。这一点在中国传统文化中有所体现。过去人们把刚娶进门的妻子叫“新娘”，从字面意义上可理解为所嫁男人的“新妈妈”。丈夫似乎被默许按照“衣来伸手、饭来张口”的幼儿模式继续生活，而不用承担作为丈夫的责任。

利兹还着重分析了婚姻里的不和谐对儿童发展的影响，界定了两种不和谐的婚姻类型（Lidz，Cornelison，Fleck，&Terry，1957）。第一种为分裂型婚姻（marital schism），夫妻通常会削弱对方的价值，以争取孩子的爱。有个吸毒的来访者，在她的成长过程中，父母关系不好，父母会竞争她的爱。她很聪明，从小就会利用父母之间的竞争来操纵父母。比如说，当她不想上学的时候，会找爸爸给她签请假条。等到她又不想上学的时候，爸爸不在家，她就去找妈妈，告诉妈妈：“我爸都能签字，你为什么不能签呢？”妈妈为获得女儿的认可，也会给她签字。她很小的时候就已经越过了父母的等级，从这种分裂型婚姻里获利。她的吸毒行为很可能与这种成长经历相关。有一类人之所以接触毒品，是因为他们高估了自己的能力，认为所有事物皆在自己掌控之内，吸毒也不例外，认为自己想停就能停。他们会夸大自己的能力，当收到危险警告的时候，仍会挑战规则，以冒险行为来彰显自己的能力。(https://www.daowen.com)

还有一种是不对称型婚姻（marital skew），即婚姻中双方能力悬殊，一方统治着另一方。我所见到的不对称型婚姻大多是父亲比较强。有一对夫妻，丈夫是下乡的大学毕业生，妻子是没文化的农村人，丈夫从心里看不上妻子。回城后，妻子一直觉得丈夫可能抛弃他，他们的夫妻关系不好，常年冲突。这对夫妻有两个儿子，老大是精神分裂症，老二有吸毒经历。孩子的行为和心理问题很可能就与不安全的成长环境有关。

精神病学家莱曼·韦恩（Lyman Wynne）对家庭治疗的贡献，也是基于其对精神分裂症家庭沟通特点的研究。他发现早期精神分裂症患者的家庭都存在严重的沟通偏差，并由此提出了假相容性（pseudo-mutuality）的概念，以描述看似和谐的家庭环境中隐藏的沟通危机。假相容性现象是指家庭为了营造和谐团结的表象，而将冲突和问题都掩饰起来。在假相容的关系中，家庭内部难以进行坦诚、深入的沟通，妨碍了亲密关系的发展（L.C.Wynne，Ryckoff，Day，&Hirsch，1958）。家庭冲突在这类家庭中并非不存在，反而是特别复杂且不可叙说的。在传统的中国家庭中，我们经常可以观察到假相容性现象。这与中国集体主义的文化特点有关：家庭的首要原则是保证团结与和谐。一旦有了冲突，个体应该互相忍让，牺牲个人的利益来保证家庭和谐（Markus&Kitayama，1991）。因此，在这样的环境中，个体的利益不被重视，并且难以得到维护。在传统的父权家庭里，受损害最大的往往是家庭权力结构最底层的女性和儿童。中国农村女性的自杀率非常高，这与她们在假相容的家庭环境中承受的巨大压力和损害有密切联系（Zhou，Onojima，Kameguchi，&Yi，2017）。韦恩还提出了假敌对性（pseudo-hostility）的概念，来描述家庭中小团体的结盟和分裂现象（L.Wynne，1961）。个体会通过假敌对性的伪装，掩饰真正的结盟和分裂关系，这是个体在家庭中的自我解救方式。例如，小两口与婆婆同住，婆婆不能接受小两口特别亲密，他俩一有亲密表现，婆婆就会找各种理由责备他们。为了维持家庭关系，小两口可能表面上冲突不断，但回到私密空间后，两人的关系很好。虽然假敌对性是个体在问题家庭中的生存策略，但它和假相容性一样，歪曲了家庭的沟通过程，不利于家庭关系的健康发展。韦恩在对精神分裂症家庭的研究中，还观察到橡皮篱笆的现象，即有问题的家庭不允许外界的介入。一旦与家庭外环境的接触过多，家庭就会把试图接近他们家庭的外人自动弹回去，像有一个隐形的橡皮篱笆，阻止外人的进入。这类家庭一定有很多不愿为他人所知的秘密，可能存在家庭成员吸毒、服刑等情况，或是存在家庭暴力现象。橡皮篱笆现象常见于某些自闭症儿童的家庭。有家长提到自己从没带儿子参加过单位的集体活动，因为担心儿子的情况被同事发现。甚至一些家长对亲戚和朋友也隐瞒孩子的真实情况。自闭症家庭在保持与社会隔绝的同时，将可能的社会支持拒之门外，这对于家长自己和孩子来说无疑是资源上的损失，加大了孩子康复的难度。

到20世纪60年代中期，大量深受控制论和系统论影响的家庭治疗流派开始出现，比如策略性治疗（strategic therapy）、萨尔瓦多·米纽庆（Salvador Minuchin）的结构家庭治疗（structural family therapy）和米兰系统模型（Milan systems model）。同时，出现了以弗吉尼亚·萨提亚（Virginia Satir）和卡尔·惠特克（Carl Whitaker）为代表的体验取向治疗，这类治疗强调主观体验和没有表达出来的感受，强调真诚的沟通、自发性、创造性以及整体治疗的参与。同时期，默里·鲍恩（Murray Bowen）结合了精神分析和系统论思想，发展了家庭系统理论，创立了代际家庭治疗（intergenerational therapy）流派，采用多种理论呈现健康和功能不良在代际间的传承，结合家庭三代成员情况进行分析。精神动力流派的家庭治疗是对艾克曼思想的延续，同时受到客体关系理论和约翰·鲍尔比（John Bowlby）提出的依恋理论的影响，更直接关注个体心理以及在现有家庭关系中的无意识。

到20世纪70年代后期，家庭治疗取向的治疗师已经积累了丰富的临床经验，各个家庭治疗流派的理论也不断得到修改。一些流派之间的分歧越来越小，不同观点逐渐接近，出现整合和折中的趋势。同时，也有一些流派之间的观点分歧更加清晰。到了20世纪80年代中期，家庭治疗领域的流派逐渐稳定，包括：短程治疗（brief therapy）、结构家庭治疗（structural therapy）、建构主义取向（constructivist approaches，米兰模型和后米兰模型）、索解导向家庭治疗（solution-oriented family therapy）、叙事疗法（narrative therapy）、认知行为导向的治疗（cognitive and behavioral approaches）、心理动力和客体关系流派的家庭治疗（psychodynamic and object relations approaches）、依恋和情绪导向治疗（attachment and Emotionally Focused Therapy）、代际家庭治疗（intergenerational therapy）、网络疗法（network therapy）和多系统治疗（multisystemic therapy）。

在接下来的章节中，我们将详细介绍鲍恩的系统家庭治疗、米纽庆的结构家庭治疗、萨提亚的体验性家庭治疗的相关理论，以及将这些理论应用于自闭症儿童家庭治疗的可能性。