结构家庭治疗在自闭症儿童家庭干预中的运用

在我们与自闭症儿童家庭的工作中，会运用到结构家庭治疗的理念和方法。我们会关注家庭结构的评估，关注家庭互动模式、家庭层级结构、家庭及其子系统的边界是否清晰，目标是通过调整失效的家庭结构及建造合理的边界，增强家庭的压力应对能力。其中，特别需要提到的是，在我们治疗进展到一定阶段的时候，自闭症儿童会出现跟父母争权的现象。我们认为这样的争权是有意义的，是对孩子有好处的。但是，这里面又暗藏着家庭等级结构翻转的风险。前文提到，父母的权力等级比孩子高，而如果孩子控制了父母，那孩子的权力就会在父母之上，就会出现等级翻转。这样的等级翻转虽然在短期内可以满足孩子的自恋，但会让家庭结构陷入无序，最终让孩子失去保护。

我们的干预方法是要让孩子和家长建立良好的亲子关系，认识到自己是被接纳和珍爱的，同时要维持正常的家庭层级结构，让孩子接受家长对其合理的控制和规范。在实践操作中，这两个目标有时候存在矛盾，需要小心谨慎地处理。我们的方法是“先给后收”：先让小孩获得足够的选择权和控制感，这有时候看起来是对孩子的“纵容”；当孩子状态慢慢变好的时候，要对原则性问题进行控制，不是真的没有原则地让孩子无法无天。我的临床经验也显示，当你给足了孩子爱，往回收一点权力并不是很困难的事。下面展示我对一个案例的部分治疗笔记，以便对以上情况的处理进行说明。

L第一次来咨询的时候，他给我一种发愣的感觉。虽然他一直在我的镜头里，但在摄像机里基本是看不到这个小孩的，他一直藏在父母背后。他既不会和我有眼神交流，也不会和父母有眼神交流。那时候他非常瘦，他爸爸给我看过他光着上身的照片，干瘦如柴。治疗到一个阶段的时候，他开始放纵自己的食欲，他可以一天花200块钱来买各种吃的、喝的东西。一个月差不多要花费5000—6000块钱。吃不完或者不喜欢吃的时候，这些东西就给爸爸妈妈吃。除此之外，他对玩具的需求也开始膨胀。他喜欢玩各种他认为是玩具的东西，并且都要求父母买下来。比如有次到药店他看上了一个蓝色的药水瓶子，爸爸就把药水瓶买回来，把药水倒掉，再把瓶子给他。那段时间，基本上他喜欢什么父母就买什么，几乎是无限制地纵容他。他开始变得“嚣张”，很大胆地提出各种需求。我一开始没有处理这个情况，我给他划定的自由空间很大，能忍的我都忍了，这样坚持了很久。但是后来，他把自己吃太胖了，胖得像个球一样，下巴都快看不见了。那时我就要考虑怎么去纠正这件事情了。我和他妈妈说：“你能不能少给他吃点？即使他生气，你也不给他，小孩可能慢慢就适应了。”(https://www.daowen.com)

但实际操作起来并不是那么简单。限制性行为会让孩子有挫败感，也可能会损害亲子关系。比如，妈妈第一次限制L吃零食就不成功。妈妈描述L要吃烤肠。一根烤肠一口就吃进去，接着还要第二根。妈妈说无论如何都不能给他，一直拒绝。结果，当时他们在家里就发生冲突了。其实，处理这种情况要灵活一点，要看他的行为到底有多严重。如果特别严重，孩子的情绪很激烈，可能还是要做一些妥协的，也许不给他原来想要的东西，而给他一些替代性的小东西，给他找个台阶下。

后来，我在咨询中向孩子的父母示范了如何温和地限制孩子。L到附近的小店拿东西，其实小店的人已经对他很熟悉了，他要什么就直接让他拿，他们知道会有人给他付钱的。这次，他妈妈不给他钱，说没有钱。L说：“你变出来嘛。”他妈妈坚持说变不出来，让他把没付钱的东西还回去。L当然立马就哭了，中途甚至还躺在地上哭了一阵儿。有个老太太过来说：“嗓子都会哭坏的，要什么就买嘛。”旁边的人也会给一些压力。有的家长这时候可能会很崩溃，觉得失控了，“这个孩子又在用哭闹控制我”。但是我在咨询的时候会让家长看到，父母其实是有决策权的。因为父母是有钱买东西的那个人，父母是可以决定带他出去走多远的那个人。父母不给孩子买东西的时候，孩子是没法控制父母的。所以，父母要清楚地知道，如果自己已经成功地限制了孩子，那么接下来就需要忍耐孩子对此的情绪反应。父母要有很好的心态去理解自己的孩子：“没让你吃，所以你不高兴啊。”父母要帮他去描述他的感觉和情绪体验，然后与他产生共情。当孩子在发脾气时，父母要陪着他把这个情绪释放出来，不要指责他，要让他知道，父母是理解和接纳他的情绪的。不能因为孩子情绪升级，父母的情绪也跟着升级。父母应该要容纳他的情绪，让他的情绪慢慢平复，然后和他谈判。中间我们给他爸爸打了个电话，让他爸爸承诺下班的时候给他带一小袋零食回来。妈妈说：“你这不是又纵容他了吗？”我说：“是不一样的。在这个时刻，我们没有纵忍他。能向后推一段时间，就推一段时间。你也不用完全拒绝他。”他妈妈说，以后每天只可以买一样。我们最后商量的结果是一天可以买三样，矿泉水不算在里面。让我也没有完全预料到的是，这次限制的效果很好。下次来咨询的时候，L几乎没有抗拒，就接受了这个新的规定，他每天买零食的花销就从200块钱降到了10块钱。

从“纵容”到限制，这其中的时间节点很重要。因为这个自闭的小孩原来无论在身体上还是心理上都非常脆弱，也不知道别人是爱他的。所以我们要先接纳和容忍他，把他养到现在非常“嚣张”的状态，而这个阶段我们差不多花了一年半的时间。当然，这种毫无限制的状态有一些过，因此我们之后需要往中间的状态收，让孩子意识到家庭层级结构。能够直接调整到中间的状态固然好，但在实际操作中存在着非常多的困难，所以有的时候会出现矫枉过正。我们应该等待时机，再做调整。如果在孩子和父母之间还未达到比较好的关系状态时，就非常限制他，那么他的康复就是缺少基础的，如果接纳得“过”一些后再适当往回“挡”一下他，让他调整回相对适宜的中间状态，他在知觉上会舒服很多。如此一来他便能够理解，虽然你在限制他，但是有爱作为基础，他并不会真正受到伤害，他是很安全的。当然，“纸上谈兵”容易，但是在实际的操作过程中，这一部分需要很多的技巧与耐心。