5.3 特殊医学用途配方食品
随着我国社会经济的快速发展，人口老龄化程度的加深，以及人民的生活方式、疾病谱和死亡谱的较大变化，各种慢性疾病的发生率和死亡率不断上升。营养措施在疾病的预防和治疗中发挥着至关重要的作用。特殊医学用途配方食品是专门为满足特定疾病或状态下的营养需求而设计的，能够维持和改善患者的营养状况，有效降低医疗成本，提高康复效率，在发达国家已有近百年的使用历史。特殊医学用途配方食品在我国起步较晚，20世纪80年以药品的形式正式进入国内市场，在其后相当长的一段时间内，一直按照药品进行注册管理，直至2010年我国才制定相关食品安全标准。特殊医学用途配方食品所体现的“营养医学、营养治疗”理念已成为“健康中国”战略的重要组成部分，已被纳入了国家“十三五”大健康产业中，中国将成为全球最大的消费市场。特殊医学用途配方食品在世界各国均作为特殊膳食用食品进行管理，CAC、欧盟、美国、日本等国家均建立了比较完善的标准体系。随着医疗保障体系的不断完善，特殊医学用途配方食品的临床需求越来越大。因此，亟须建立相应法规标准以规范和指导此类食品的生产与应用。
5.3.1 特殊医学用途配方食品的概念和种类
特殊医学用途配方食品（food for special medical purposes, FSMP）就是为了满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群对营养素或膳食的特殊需要，专门加工配制而成的配方食品。特殊医学用途配方食品是为了满足疾病人群对部分营养素或膳食的特殊要求的配方食品，经过医学验证，具有充分的理论基础和临床证据。在疾病状况下，无法进食普通膳食或无法用日常膳食满足目标人群的营养需求时，可使用特殊医学用途配方食品提供营养支持。该类食品必须在医生或临床营养师指导下，单独食用或与其他食品配合食用。
特殊医学用途配方食品是精准医学营养的重要“武器”，是精准医疗更新迭代、医药科技蓬勃发展以及食品和制药产业融合的产物，它既不同于药品，也有别于保健品和其他食品。该类产品的成分、生理功能及最终的效果都与普通食品和保健食品有明显的区别，例如在食物形态方面，特医食品往往是粉末、液体的摄入形式，而不是片剂、胶囊剂；从营养成分的角度，特医食品所能提供的营养往往是全方面的，甚至对于部分需要管饲饮食的人群而言，特医食品几乎是唯一的营养物质来源。
特殊医学用途配方食品明确归属特殊膳食用食品的范畴，主要包括两大类，即适用于0～12月龄的特殊医学用途婴儿配方食品和适用于1岁以上人群的特殊医学用途配方食品。
根据我国《食品安全国家标准 特殊医学用途婴儿配方食品通则》（GB 25596—2010），特殊医学用途婴儿配方食品是指针对患有特殊紊乱、疾病或医疗状况等特殊医学状况婴儿的营养需求而设计制成的粉状或液态配方食品。在医生或临床营养师的指导下，单独食用或与其他食物配合食用时，其能量和营养成分能够满足0～6月龄特殊医学状况婴儿的生长发育需求。可供6月龄以上婴儿食用的特殊医学用途配方食品，应注明“6月龄以上特殊医学状况婴儿食用本品时，应配合添加辅助食品”。适用于0～12月龄的特殊医学用途婴儿配方食品包括无乳糖配方食品或者低乳糖配方食品、乳蛋白部分水解配方食品、乳蛋白深度水解配方食品或者氨基酸配方食品、早产或者低出生体重婴儿配方食品、氨基酸代谢障碍配方食品和营养补充剂等。
借鉴CAC和欧盟对特殊医学用途配方食品的分类方法，根据不同临床需求和适用人群，我国《食品安全国家标准 特殊医学用途配方食品通则》（GB 29922—2013）将适用于1岁以上人群的特殊医学用途配方食品分为三类，即全营养配方食品、特定全营养配方食品和非全营养配方食品，基本涵盖了目前临床上需求量大、研究证据充足的产品。全营养配方食品适用于需对营养素进行全面补充且对特定营养素没有特别要求的人群。特定全营养配方食品适用于特定疾病或医学状况下需对营养素进行全面补充的人群，并可满足人群对部分营养素的特殊需求，如糖尿病全营养配方食品，呼吸系统疾病全营养配方食品，肾病全营养配方食品，肿瘤全营养配方食品等。非全营养配方食品则适用于需要补充单一或部分营养素的人群，如蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件等专用于提供某一营养素，不适用于作为单一营养来源。
5.3.2 特殊医学用途配方食品的监管
国际食品法典委员会、欧洲、澳大利亚和新西兰均称特殊医学用途食品为FSMP，美国称为医疗食品、医用食品（medical foods），日本称为患者食品、病患用食品（food for sick）。虽然在名称、生产、质控标准及上市许可等方面不尽相同，但是在产品分类和使用、销售方面比较一致，均归属于“特膳食品”类别下，并且规定“在医生或营养师指导下使用，仅允许在医院、康复中心和药店销售”。特殊医学用途配方食品在临床治疗上的成功应用让各国相继制定了该类产品的相关标准和配套管理政策。
（1）其他国家 早在20世纪八九十年代国外就已经在临床上普遍使用该类产品，在美国、欧盟等许多发达国家都得到广泛的应用和认可，是临床治疗中不可或缺的产品。21世纪全球FSMP产业发展已进入高速期，当前全世界每年消费FSMP 560亿～640亿元，市场年增速为6%，欧美年消费量为400亿～500亿元，年增速约4.5%，日本和韩国年消费量为150亿～220亿元，年增速为4.8%，澳大利亚年消费量超过4000万美元，新西兰年消费量为250万～400万美元，国际市场容量巨大。目前，不少国家已经将此类产品列入医疗保险报销范围，并将其作为一种特殊膳食用食品来管理。很多国际组织和发达国家都有针对性地制定了相应的管理政策和法律法规。各国政府根据国家和企业标准进行必要的监管。多数国家不要求进行产品的专门注册、批准，少数国家要求产品上市前到相关管理部门备案。
1）CAC CAC制定了两项关于FSMP的标准，一项是Codex Stan 180—1991《特殊医用食品标签和声称法典标准》，此标准主要对特殊医学用途配方食品的定义和标签标识进行了详细规定；另一项是Codex Stan 72—1981（2011修改）《婴儿配方及特殊医用婴儿配方食品标准》，对于1岁以下人群的特殊医用食品的安全使用给出了规定。这两项标准为全世界各国制定FSMP相关标准提供了参考。
2）欧盟 欧盟国家将FSMP同样称为特殊医学用途配方食品，属于特殊用途食品的一类。欧盟在FSMP方面起步较早，相关法规经多次修订，相对比较完善。包括《特殊医用食品指令》，该标准直接采用了CAC对FSMP的定义、标签标识等，规定了各种营养素含量，允许根据特定的疾病、紊乱或医疗状况对营养素做出适当调整。2001年，欧盟颁布的《可用于特殊营养目的用食品中的营养物质名单》明确规定了可使用在特殊医学用途配方食品中的营养物质，包括化合物来源及使用量等。在食品添加剂的使用方面，只需要符合食品添加剂通用标准。欧盟28个成员国均遵循上述法规要求。2009/39/EC指令规定在欧盟任一成员国首次上市特殊营养用途食品时，其生产商或进口商应当向主管当局提交产品标签样稿以进行通报，（EU）No 609/2013条例规定了特殊医学用途食品等不同类别食品的一般成分和信息要求。在欧盟，特殊医学用途配方食品在欧盟不需要上市前的注册批准，个别成员国（欧盟成员国荷兰以及欧洲国家英国和瑞士）要求产品上市前到相关部门备案。（EU）2016/128对具体成分和信息要求进行了规定，也同样规定了上市前需要通报的要求，即当特殊医学用途配方食品上市销售时，食品经营者应通报欧盟成员国的主管部门，提交产品标签样稿或者主管部门要求的任何能说明产品符合该条例的信息，但如果该成员国能够确保该类产品处于有效的官方监管下，则可以免除食品经营者的通报义务。
3）美国、澳大利亚和新西兰 1988年美国的《孤儿药物法》（也称《罕见病药物法案》）首次对医疗食品进行定义。医疗食品，是指正常食用或者用于口服对某些疾病或是某些身体状况下具有特定的膳食功能提供营养支持的配方食品，这些食品通常需要在医生指导下使用，基于科学原则及医学评估，能够满足特定的营养要求。20世纪70年代之前，医疗食品是按处方药进行监管。美国食品药品监管局于1972年重新评估医疗食品的政府监管政策，对医疗食品在保证安全及企业成本上做了一个平衡，于2007年发布有关医疗食品的指导说明，将医疗食品限定为“供严重疾病患者及需要将此类食品作为主要治疗方式（treatment modality）的食品”，2013年发布新版的说明将“治疗方式”改成“某种疾病或状态下所需特定的饮食管理的组成部分”（component of a disease or condition’s specific dietary management）。
美国对FSMP的管理相对宽松，上市前不需要注册和通报。FDA有权在医用食品上市后对其进行监管，监管方式包括警告函、召回、禁止进口、没收、禁制令、刑事检控及其他必要措施，另外FDA还可以实施随机市场监督。美国在FSMP管理上以《医用食品进口和生产指导手册》为核心指导原则，引用联邦政府法律对医用食品的定义，明确该类食品用于特殊疾病的饮食管理，必须在医生的指导下使用，与CAC定义相似。该手册将FSMP分为全营养配方、非全营养配方、用于1岁以上的代谢紊乱患者的配方食品及口服的补水产品四类。对于医用食品中新成分/新原料的使用，美国规定必须经过GRAS（general recognized as safe）的评估。新产品不需要上市前的注册和批准，只需生产厂家进行注册即可。在食品添加剂、营养强化剂、食品标签标识方面，美国对医用食品没有进行特别规定。美国对于医用食品的管理相对宽松，目前，没有适用于医用食品的上市前审核要求。
同美国一样，澳大利亚和新西兰的特殊医学用途配方食品上市前不需要注册和通报，这两国的特医产品几乎全部来自进口，大多数来自欧洲，部分来自北美，澳新特医标准主要是规范、统一和协调进口产品。
4）日本 特殊医学用途配方食品在日本采取审批制的管理模式。《健康增进法》规定病人用特殊食品上市前需要通过日本厚生省批准。根据此规定，日本制定了病人用特殊食品的审评标准，配方包括了全营养食品、低蛋白质食品、无乳糖食品、除过敏原食品4类，《健康增进法》针对每类食品制定许可标准，许可标准中规定了各类产品中的营养素含量、说明书、标签。
（2）中国。
1）法律依据 为满足特殊医学状况婴儿的营养需求，指导和规范我国特殊医学用途婴儿配方食品的生产经营，我国卫生部于2010年颁布了《食品安全国家标准 特殊医学用途婴儿配方食品通则》（GB 25596—2010），适用于0～12月龄婴儿的特殊医学用途婴儿配方食品，对其营养素含量、标签标识等方面进行规定。
2013年，在充分借鉴国际食品法典委员会、欧盟、美国及其他国家的相关规定，结合我国国情的基础上，国家卫生和计划生育委员会颁布了《食品安全国家标准 特殊医学用途配方食品通则》（GB 29922—2013）和《食品安全国家标准 特殊医学用途配方食品良好生产规范》（GB 29923—2013）两项国家标准。其中，在《食品安全国家标准 特殊医学用途配方食品通则》标准中明确了1岁以上人群特殊医学用途配方食品的定义及全营养配方食品、特定全营养配方食品和非全营养配方食品三种分类，制定了特殊医学用途配方食品的各项限量要求，并要求企业慎重使用食品添加剂和营养强化剂，最大限度保护适宜人群健康。《食品安全国家标准 特殊医学用途配方食品良好生产规范》对特殊医学用途配方食品的生产过程提出要求。标准从厂房和车间的设计布局、建筑内部结构与材料、设施、设备、清洁和消毒、验收、包装、运输、储存等各个环节进行详细的规定。它适用于特殊医学用途配方食品（包括特殊医学用途婴儿配方食品）的生产企业。2015年10月实施的新《食品安全法》重点指出国家应对保健食品、特殊医学用途配方食品和婴幼儿配方食品等特殊食品实行严格监督管理。《食品安全国家标准 特殊医学用途配方食品注册管理办法》是根据《中华人民共和国食品安全法》等法律法规，由国家食品药品监督管理总局制定的，适用在中华人民共和国境内生产销售和进口的特殊医学用途配方食品的。《食品安全国家标准 特殊医学用途配方食品注册管理办法》自2016年7月1日起施行。
2）特殊医学用途配方食品的注册 注册是指国家食品药品监督管理总局根据申请，依照《食品安全国家标准 特殊医学用途配方食品注册管理办法》规定的程序和要求，对特殊医学用途配方食品的产品配方、生产工艺、标签、说明书以及产品安全性、营养充足性和特殊医学用途临床效果进行审查，并决定是否准予注册的过程。新《食品安全法》也对特殊医学用途配方食品应当经国务院食品药品监督管理部门注册作出规定。注册时，应当提交产品配方、生产工艺、标签、说明书以及表明产品安全性、营养充足性和特殊医学用途临床效果的材料。特殊医学用途配方食品广告适用《中华人民共和国广告法》和其他法律、行政法规关于药品广告管理的规定。
注册申请是指拟在我国境内生产并销售特殊医学用途配方食品的生产企业和拟向我国境内出口的特殊医学用途配方食品的境外生产企业应当具备与所生产特殊医学用途配方食品相适应的研发、生产能力，设立特殊医学用途配方食品研发机构，配备专职的产品研发人员、食品安全管理人员和食品安全专业技术人员，按照良好生产规范要求建立与所生产食品相适应的生产质量管理体系，具备按照特殊医学用途配方食品国家标准规定的全部项目逐批检验的能力。申请注册时，应当向国家食品药品监督管理总局提交的材料包括；①特殊医学用途配方食品注册申请书；②产品研发报告和产品配方设计及其依据；③生产工艺资料；④产品标准要求；⑤产品标签、说明书样稿；⑥试验样品检验报告；⑦研发、生产和检验能力证明材料；⑧其他表明产品安全性、营养充足性以及特殊医学用途临床效果的材料；⑨申请特定全营养配方食品注册，还应当提交临床试验报告。
3）审批过程包括：
（a）受理：国家食品药品监督管理总局行政受理机构负责特殊医学用途配方食品注册申请的受理工作。如果申请材料不齐全或者不符合法定形式的。应当当场或者在5个工作日内一次告知申请人需要补正的全部内容，逾期不告知的，自收到申请材料之日起即为受理。
（b）现场核查与检验：审评机构应当对申请材料进行审查，并根据实际需要组织对申请人进行现场核查、对试验样品进行抽样检验、对临床试验进行现场核查和对专业问题进行专家论证。核查机构应当通知申请人所在地省级食品药品监督管理部门参与现场核查，省级食品药品监督管理部门应当派员参与现场核查，应当自接到审评机构通知之日起20个工作日内完成对申请人的研发能力、生产能力、检验能力等情况的现场核查，40个工作日内完成对临床试验的真实性、完整性、准确性等情况的现场核查，并出具核查报告。审评机构应当委托具有法定资质的食品检验机构进行抽样检验，30个工作日内完成。审评机构应当自收到受理材料之日起60个工作日内根据核查报告、检验报告及专家意见完成技术审评工作，并做出审查结论，即认为申请材料真实，产品科学、安全，生产工艺合理、可行和质量可控，技术要求和检验方法科学、合理的，应当提出予以注册的建议，受理机构自决定之日起10个工作日内颁发、送达特殊医学用途配方食品注册证书，且应当载明下列事项；产品名称、企业名称、生产地址、注册号及有效期、产品类别、产品配方、生产工艺、产品标签、说明书。特殊医学用途配方食品注册证书有效期限为5年。特殊医学用途配方食品注册证书有效期届满，需要继续生产或者进口的，应当在有效期届满6个月前，向国家食品药品监督管理总局提出延续注册申请，并提交下列材料：特殊医学用途配方食品延续注册申请书、特殊医学用途配方食品质量安全管理情况、特殊医学用途配方食品质量管理体系自查报告、特殊医学用途配方食品跟踪评价情况。如果审评机构提出不予注册建议的，应当向申请人发出拟不予注册的书面通知。申请人对通知有异议的，应当自收到通知之日起20个工作日内向审评机构提出书面复审申请并说明复审理由。
（c）标签和说明书：特殊医学用途配方食品的标签应符合GB 13432—2013和产品标准中对标签的特殊要求，其标签和说明书的内容应当一致，涉及特殊医学用途配方食品注册证书内容的，应当与注册证书内容一致，并标明注册号。特殊医学用途配方食品标签、说明书应当按照食品安全国家标准的规定在醒目位置标示下列内容：请在医生或者临床营养师指导下使用；不适用于非目标人群使用；本品禁止用于肠外营养支持和静脉注射。生产企业对其提供的标签、说明书的内容负责，不得含有虚假内容，不得涉及疾病预防、治疗功能。同时特殊医学用途配方食品应在标签中对产品的配方特点、配方原理或营养学特征进行描述或说明，包括对产品与适用人群疾病或医学状况的说明、产品中能量和营养成分的特征描述、配方原理的解释等，其目的是便于医生或临床营养师指导患者正确使用。
（d）监督检查：特殊医学用途配方食品生产企业应当按照批准注册的产品配方、生产工艺等技术要求组织生产，保证特殊医学用途配方食品安全。出现下列任何一条，国家食品药品监督管理总局可以根据情况撤销特殊医学用途配方食品注册：工作人员滥用职权、玩忽职守做出准予注册决定的；超越法定职权做出准予注册决定的；违反法定程序做出准予注册决定的；对不具备申请资格或者不符合法定条件的申请人准予注册的；食品生产许可证被吊销的；依法可以撤销注册的其他情形。下列任何一条出现时，国家食品药品监督管理总局应当依法办理特殊医学用途配方食品注册注销手续：企业申请注销的；有效期届满未延续的；企业依法终止的；注册依法被撤销、撤回，或者注册证书依法被吊销的；法律法规规定应当注销注册的其他情形。