9.6 相关案例分析
9.6.1 案例一：四川省某乡一起有毒牛肝菌引起的食物中毒调查
9.6.1.1 背景
2012年3月5日21：15，四川省某市疾控中心值班人员接某医院值班电话报告：该医院急诊科收治多名恶心、呕吐、腹痛、腹泻病例，疑似食物中毒。接报后，该市疾控中心立即派员进行了调查处置，并于3月5日在中国疾病预防控制系统突发公共卫生事件管理信息系统上进行了报告。省疾控中心监测到该报告后高度重视，要求查明发病原因和危险因素，提出针对性防控措施和建议。
9.6.1.2 基本情况
发生地为该市X乡，该乡辖10个建制村，90个村民组，9698户，28170人，面积27.23平方公里。2012年3月5日，该乡Z村二组村民孙某为儿子举办婚宴，整个婚宴实际共有三餐，即3月4日晚餐、3月5日早餐和3月5日晚餐（该餐为婚宴正席）。3月5日晚餐共有160户约470人（其中约有170人同时参加了3月4日晚餐和3月5日早餐的聚餐）参加宴席，分两批就餐。第一批约250人（15：30开席），第二批约220人（17：30开席）。餐后，部分就餐人员相继出现“恶心、呕吐、腹痛、腹泻”症状，并陆续到附近医院就诊，收治医院遂向当地疾控部门报告，随后有关部门介入事件的调查处理。
9.6.1.3 调查方法
（1）流行病学的内容与方法。
1）病例定义：2012年3月5日参加X乡孙某婚宴的人中，出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻症状之一者。
2）病例搜索：在160户470人婚宴参加者中，调查组对婚宴名单中留有联系电话的65户参加宴席者（共140人）逐个拨打电话，了解发病情况。
3）回顾性队列研究：对上述调查对象利用结构式问卷通过电话询问并记录各类食物的食用情况。
4）数据录入与统计分析：使用epidata3.02录入问卷，数据核查无误后，导出数据，再使用epiinfo2002进行分析。以是否进食某种食物作为暴露的分组依据，以病例定义作为是否发病的判断标准。先对每种食物与发病的关联作单因素分析，找出有统计学意义的可疑食物，再考虑多因素分析或分层分析。
（2）危害因素调查内容与方法 现场卫生学/食品卫生学调查：现场观察婚宴食物加工场所的布局、卫生条件与卫生设施；询问从业人员健康状况；查看食物加工场所卫生管理情况（卫生许可证、从业人员健康证、卫生管理制度）。根据流行病学调查结果发现的高危食物，详细询问该食物的原料采购、贮存、加工制作、运输、销售等各环节的危险因素。
（3）实验室检测的内容与方法 采集了3月5日婚宴晚餐的剩余食物样品15份，送实验室检测常见致病菌（沙门氏菌、志贺氏菌、金黄色葡萄球菌）。采集食品原料1份（牛肝菌干制品），送中国科学院昆明植物研究所进行形态学鉴定。
9.6.1.4 调查结果
（1）人群流行病学调查 调查的140名参宴者中，有85名病例，罹患率61%，其中68人门诊治疗，7人住院治疗。病例临床表现为呕吐（94%）、恶心（89%）、腹痛（53%）、腹泻（51%）、头晕（48%）、畏寒（35%）、头痛（34%）、手发麻（8.2%）、发热（3.5%）。病程中位时间9h（范围：4～85h）。住院的7例病例中，3例大便隐血试验阳性，1例谷氨酰胺转氨酶升高。临床采取催吐、洗胃、补液等治疗。
85名病例中，首例发病时间为3月5日16时，末例发病时间为3月6日4时，发病高峰时间从19：30至22：30，流行曲线提示为点源暴露模式（图略）。
参加宴席者中，女性罹患率（70%）高于男性罹患率（53%）（χ2=4.22，P＜0.05）；1～25岁组罹患率为48.3%，26～50岁组罹患率为64.2%，51～80岁组罹患率为62.5%，各年龄组罹患率差异无统计学意义（χ2=2.39，P=0.30）。
被调查的140人均参加了3月5日晚餐，其中有约1/5的人还参加过3月4日晚餐或3月5日早餐。3月4日晚餐及3月5日早餐的菜品有部分相同，但与3月5日晚餐完全不同。
鉴于病例无发热且病程短，提示本次食物中毒可能为毒素所致，而引起呕吐症状的毒素潜伏期通常较短，3月4日晚餐和5日早餐距离病例发病高峰的时间间隔均超过12h，另外所有病例均参加过3月5日晚餐，因此3月5日晚餐更可能为危险餐次。由此，以病例开始食用晚餐的时间作为暴露点，推算发病的最短潜伏期为0.5h，最长12.5h，中位数为4.5h。
为查找3月5日晚餐中的危险食品，调查组开展了回顾性队列研究，对食用3月5日晚餐的140人通过电话访谈询问其晚餐食用菜品和米饭的情况。因为晚餐提供的酒和饮料均为市售商品，而病例仅限于参加婚宴的人群，所以酒和饮料导致中毒的可能低。队列研究分析结果显示，食用牛肝菌者的罹患率（69%）远远高于未食用牛肝菌者的罹患率（18%）（RR=3.7，95%CI：1.5～9.2），而其他16种菜品和米饭在食用者和未食用者中的罹患率差异均无统计学意义（表略）。在食用牛肝菌的客人中，随着食用量的增加，罹患率呈现上升趋势（χ2=4.1，P＜0.05）。
（2）食品卫生学调查 本次婚宴为孙某聘请厨师，自行操办。食品加工烹饪场所为孙某临时搭建。卫生条件差，卫生设施简陋，无食品冷藏设施，无熟食及凉拌菜的加工制作专间。从业人员均无健康证。此次大型宴席的操办未报当地有关卫生部门备案。
本次流行病学调查发现的牛肝菌为孙某一周前在当地市场上的一家销售门市购买，共5kg，均为干制品，种类杂。因价格较贵，所以婚宴中仅在3月5日晚宴中食用，当日共用去4.75kg。厨师在3月5日下午先用开水浸泡牛肝菌约2h，然后清洗数次后捞出晾干。烹饪时，先将油倒入大锅内，加热，然后放入牛肝菌、大蒜及青椒，用大火翻炒十多分钟后装盘上桌。
据销售牛肝菌的门市店主介绍，该门市的牛肝菌为周边县村民在山中所采。店主在周边县有大山的乡镇设立固定收购点收购蘑菇，村民采摘蘑菇后，将新鲜的蘑菇直接卖给收购点，也有村民将蘑菇晒干后再卖给收购点。收购点将新鲜的蘑菇一部分卖给预订的买家，剩余部分则晒干或用烤箱烘干后销售。
（3）实验室检验结果 调查组采集该宴席剩余、尚未烹调的牛肝菌样品（干制品）100 g，送中国科学院昆明植物研究所进行形态学鉴定，结果显示：送检的样品中共有7种牛肝菌，其中3种有毒（Boletus sinicus中华牛肝菌、Boletus venenatus、Boletus magnificus华丽牛肝菌）。此外，剩余的15份采样标本并未检出沙门氏菌、志贺氏菌、金黄色葡萄球菌等可导致呕吐腹泻的致病菌。
9.6.1.5 调查结论
本次事件罹患率为61%，病例主要症状为呕吐和腹泻，与文献报道的有毒牛肝菌中毒症状较为一致。流行病学调查提示食用牛肝菌是本次发病的危险因素，植物形态学鉴定结果显示本次婚宴使用的牛肝菌（干制品）中含有3种有毒牛肝菌：中华牛肝菌、Boletus venenatus和华丽牛肝菌。
综合流行病学调查结果、患者临床表现和植物形态学鉴定结果，依据《食物中毒诊断标准及技术处理总则》（GB 14938—94），认为这是一起由食用有毒牛肝菌引起的食物中毒事件。
9.6.1.6 建议
因市售食用菌销售范围较广，一旦混入有毒菌将会造成较大的影响。因此，在蘑菇采摘地区首先要加强对村民关于有毒蘑菇的科普宣传，减少有毒菌的采摘。另外，在蘑菇的销售流通环节中，工商部门需要加大对销售点的监管，以保证销售蘑菇的安全性，避免类似事件的发生。
摘自：赵同刚，马会来主编.食品安全事故流行病学调查手册.法律出版社，2013
9.6.2 案例二：三聚氰胺污染婴幼儿奶粉事件中的奶粉召回
2008年的三聚氰胺污染婴幼儿奶粉事件中，为保证乳制品的安全，有关食品安全监管部门采取了进一步加强监管的措施，要求对被检出三聚氰胺的产品立即予以下架、封存、召回和销毁，并对有关企业进行全面调查，查清原因，追究责任，依法严肃处理。然而，“种桃道士归何处，前度刘郎今又来”。2009年12月，上海某乳业奶粉被检出三聚氰胺。同月，陕西某乳业向广西壮族自治区销售三聚氰胺超标乳粉案件被侦破。2010年1月，宁夏回族自治区某乳业销售的全脂乳粉被检出三聚氰胺。同月，陕西省渭南市一批含大量三聚氰胺的毒奶粉流入广东和福建，被有关部门查处。2010年6月，吉林省吉林市工商局在日常抽检中检测到辖区内一家市场零售点销售的黑龙江省大庆市一家乳品有限公司生产的其中一袋奶粉中含有三聚氰胺。2010年7月，甘肃省质监局透露该局负责检测的3份奶粉样品中含有三聚氰胺，受检奶粉来自青海省。随后，青海省质监部门查获该批问题奶粉约38吨。据公安部门调查，青海省送检的奶粉是青海省海东地区民和回族土族自治县某乳制品厂使用从河北等地购进的原料奶生产，从河北购进的原料奶被检出三聚氰胺；而河北省正是2008年三聚氰胺污染婴幼儿奶粉事件中的重灾区。2011年3月，重庆市公安部门接到线索，重庆市某食品有限公司用于生产冰糕、雪糕等食品的原料奶粉中涉嫌含有三聚氰胺。经查，该公司库存的16.25吨原料奶粉及其储存于重庆某储运公司仓库内的10.475吨剩余奶粉均被检出三聚氰胺。所幸该企业正停产对设备进行检修，未致问题产品流向生产及销售环节。据调查和分析，2008年以后频频出现的三聚氰胺超限乳制品，大多来自在当年全国销毁三聚氰胺奶粉的过程中因不堪财务压力及赔偿机制不顺而对污染奶粉实施藏匿的中小企业。这也正说明2008年的三聚氰胺污染奶粉尽管可能实现了全面召回，但并未得到全面销毁。
摘自：张永慧，吴永宁.食品安全事故应急处置与案例分析[M].北京：中国质检出版社，2012.
章尾
1.推荐阅读
（1）陈勖良，林沅英.食品安全系指尖——可追溯技术与应用[M].广东：广东科技出版社，2013.
本书运用故事化的语言、丰富的实例和生动活泼的卡通图，介绍了食品安全追溯的技术和流程，以及可追溯技术是如何保障食品安全的。
（2）国际食品保护协会.食源性疾病调查程序[M].上海：上海第二军医大学出版社，2014.
本书综合了流行病学、统计学以及食品处理回顾调查的原理和技术，指导如何形成和检验合理假设，全面系统地介绍了食源性疾病预防控制与应急处置等相关内容。
2.开放性讨论题
（1）面向公众开展食品安全事故信息沟通时，如何利用好各种新兴网络手段？
（2）相比欧美发达国家，在我国推行食品安全追溯制度的主要困难有哪些，应如何解决？
3.思考题
（1）食品安全事故调查处理的主要任务有哪些？
（2）在食品安全事故调查处理过程中，为什么要遵循“科学循证、效率优先”的原则？
（3）食品安全事故按性质不同可分为哪三类？请各举一例说明。
（4）食品安全事故发生后，与公众沟通的基本原则有哪些？
（5）食品安全事故流行病学调查包括哪几个主要方面？
（6）采集用于实验室检验的标本和样品时，应遵循哪些原则？
（7）简述食品回溯和食品追踪的定义及其作用。
（8）什么是“向前一步，向后一步”追溯？