产前检查的内容和目的
为保护孕妇和胎儿的健康，达到足月安全分娩，必须定期做产前检查。除了早孕期的检查以外，一般在怀孕28周前每4周复查1次，28～36周每2周复查1次，36周后每周复查1次，如有异常或特殊情况，应该听从医师嘱咐增加检查次数。大多数孕妇都能做到定期检查，也有个别孕妇在查过几次后不愿再复查，她们认为“查来查去都正常，何必再查？”殊不知，胎位、血压等许多情况是在不断地变化的，妊娠晚期各种并发症发生的可能性增加，按时检查，及早发现异常，积极处理，对母婴有利。
一、检查胎儿的情况
1．胎位和胎心 正常情况下，胎儿在子宫内整个身体抱成一团，呈长椭圆状，臀在上，头朝下，下颏紧贴胸部，后枕骨最低。孕中期胎儿活动范围大，常见臀位（臀部朝下），但无关紧要，到孕后期大多数自行转为头位。如果孕妇骨盆狭小、子宫下方附有胎盘、盆腔肿瘤阻塞、子宫或胎儿畸形、腹壁过分松弛及羊水过多使胎儿活动过度，可造成臀位。胎儿与成人不同，它的头是全身最大部位，当分娩时，俗称“倒生”，足、腿、臀部先娩出产道，较大的头部最后娩出，儿头不像正常头位分娩时经过一段时间的适应和变形，则易发生娩出困难。足先露时，胎肢与骨盆间有空隙，脐带从空隙中滑出，一旦受压，血液供应受阻，可使胎儿死亡。臀位分娩时，胎儿两臂上举，双肩娩出也难，如果当时产力差、产道扩张不好，容易发生胎儿上肢神经损伤或骨折。臀位发生率占孕妇总数的3%～5%，但胎儿死亡率比头位高3～8倍。产前检查在怀孕28～32周间发现臀位，指导孕妇做膝胸卧式：松解裤带，跪在木板床上，大腿同木板垂直，抬高臀部，两手臂伸向前方，紧贴床板，这样利用重心力量达到转胎目的，每日清晨和晚上睡前各做10～15分钟。如果有高血压或心脏病不必勉强去做。也可以平躺，全身放松，请家属用艾叶卷灸两脚小趾外侧的至阴穴，每日2次，每次10～20分钟，灸后宽衣侧卧，取胎背朝上的姿态。也可对至阴穴行激光照射，成功率更高，坚持做1～2周后，再去医院复查。怀孕32～34周后，胎儿较大，不易自然转胎，请医师用手法拨正胎位，行外倒转术：产妇排空小便，全身放松，仰卧，深呼吸，医师在子宫底部摸到胎头，朝胸部方向回转，把胎儿头推下去和把臀部推上来，然后在胎头两侧压上小毛巾，再用腹带包裹起来。倒转过程中若有宫缩或胎心变化即停止操作。孕妇要注意胎动，若有异常，随即复查。怀孕36周以后，胎儿较大，倒转较困难。过去有剖宫产（旧称剖腹产）史或有出血史者也不宜做倒转术。医师会对孕妇反复交代注意事项，告知臀位可能发生的并发症，让孕妇做好充分的思想准备，提前住院待产，防止发生意外。
如果产前检查发现子宫呈横椭圆形，胎头、胎臀分别在腹部两侧，称为横位，这是最危险的胎位。如果临产前不能纠正横位，临产后易发生胎膜先破，脐带或一只手臂脱出来，羊水流尽，随着宫缩儿肩下降，上肢完全掉出，被挤压得发紫，任凭胎儿身子怎么折叠，也进不了骨盆入口，子宫下段被撑得越来越薄，造成子宫破裂和休克，母婴死亡率很高。所以必须定时产前检查，及时发现和纠正异常胎位，如若纠正不成功，则应做好剖宫产准备。
正常情况下，胎儿心跳每分钟120～160次，节奏整齐。产前检查时，如果听胎心每分钟少于120次、多于160次或者快慢不一，医师会嘱咐孕妇休息一会儿再复查，并且将结合当时的具体情况，让孕妇自己数胎动、进行电子胎心监护或超声检查子宫内情况，给予吸氧或酌情住院进一步查治，防止胎儿宫内缺氧。对于过期妊娠、羊水过少或有妊娠并发症等高危的情况，检查胎心尤其重要。
用多普勒听诊器于妊娠12周以后，胎心听筒于妊娠20周以后，可直接从孕妇腹部听到胎心音。
在怀孕后期，亲属将耳贴于孕妇腹部的胎背处也可清楚地听到胎心音。请孕妇家人协助定时听取胎心音以监测胎儿情况，是值得推广的。
2．胎儿大小 随着胎儿的发育成长，孕妇子宫不断增大，子宫底高度不断上升。为了解胎儿的大小，每次产前检查都测量子宫的高度：先让孕妇排空小便，仰卧床上，两腿伸直，用卷尺，从耻骨联合上缘中点至子宫底最高点的弧长为宫底高度。由于这两点间的距离因孕妇的身高而不同，况且子宫容积的大小也不能单以其高度表示，所以许多单位增加测量腹围：通过脐孔水平测得腹部周径，间接反映子宫的横径和前后径。测得的数据与正常数值相比较，就可以初步估计胎儿大小。如果数据低于正常的第10百分位数，则可疑胎儿在子宫内发育缓慢，也可能羊水过少、胎儿畸形。如果数据高于正常的第90百分位数，则应想到有多胎、巨大儿或羊水过多的可能，应注意鉴别或转至专家高危门诊，获得保健指导和及时处理。
根据子宫底的高度可以粗略估计胎儿大小：子宫底在脐与耻骨之中点为孕3个月；在脐下2指为孕4个月；在脐下1指为孕5个月，平脐为孕6个月，在脐上1指为孕7个月；在脐上2指为孕8个月；在脐上3指为孕9个月；在剑突下2指为孕10个月（产科学以4周为1个妊娠月）。
应用超声诊断技术，在停经5～6周就可看到胎囊胎芽，7～8周见到心血管搏动。随着胎儿发育，可观察到胎动。也可测量胎头双顶径、股骨长，估计胎儿大小（见本节超声波检查）。
二、检查骨盆的情况
（一）骨盆的大小和形状
骨盆测量是产前检查中必不可少的项目。骨盆的大小和形状、分娩时的产力以及胎儿的大小和方位是决定能否顺利分娩的三大因素。骨盆是胎儿出生的必经之道。正常女性骨盆不同于男性骨盆，从入口到出口的三个平面均较宽大。由于种族、地区、遗传与营养等因素决定了各人骨盆大小和形状有所不同。每位孕妇都要测量骨盆。以往有难产史、死产史、剖宫产史者尤须测量骨盆。医师用专门的测量器对骨盆上的某些标记点做外测量，操作简单，无痛苦，可以间接判断骨盆内径。主要测以下两条径线：①骶耻外径，孕妇左侧卧，左腿屈曲，右腿伸直，测量器一端放在耻骨联合上缘中点，另一端放在第5腰椎下，此径线可作为衡量骨盆入口前后径的标志，正常为18～20厘米。②坐骨结节间径，孕妇仰卧，两腿弯曲，两手抱住双膝，测量器的两端放在左右坐骨结节的内侧，此径就是骨盆出口的横径，正常为8～9．5厘米。对于骨盆中平面的情况，无法通过外测量测得，必须在消毒条件下，医师以示指和中指伸入阴道才能测量。怀孕早期产道不够松弛，晚期易诱发胎膜早破和感染，在怀孕28～34周测量最适宜。大多数妇女骨盆正常，但也有少数妇女骨盆入口前后径短，成扁平状，或出口横径短，成漏斗状；也有少数妇女骨盆不对称或有畸形，会影响胎儿顺利通过产道而造成难产。
（二）骨盆与胎儿的关系
1．有的孕妇骨盆各径线和形状都正常，但胎儿过大或者胎头方位不正（枕横位、枕后位、颜面位），难以通过骨盆三个平面或其中某一个平面，胎头与骨盆不相适应，医学上叫做“相对性头盆不称”；也有的孕妇骨盆各径线均略小，处于正常范围的低值，胎儿较大则不能通过，胎儿较小则可以通过，这就说明胎儿与骨盆之间的相互适应很重要。
2．初次产前检查时测量骨盆结果正常，一些孕妇就以为将来肯定顺产，殊不知，随着胎儿逐渐长大和活动，还会出现这样那样的情况。正常情况下，初产妇的胎儿头在预产期前2周进入骨盆，医师检查时两手在儿头两侧推不动它。少数孕妇预产期已到，甚至超过多日，胎儿头仍高高在上，浮动在母亲的耻骨之上，这叫做“初产浮头”。这种现象的原因有：骨盆狭窄、胎儿过大、羊水过多、胎位不正、前置胎盘、盆腔肿瘤、脐带过短、脐带绕颈或胎儿畸形（例如脑积水）等。此外，也有的找不出明确的原因。
凡是被查出胎头高浮，不能入骨盆者，都必须定期复查，注意避免腹部受挤压或冲击，禁止性生活，以防引起胎膜早破。一旦破水，应立即卧床，抬高臀部，送到医院，防止脐带脱垂。医师会认真检查，严密观察胎心、宫缩及胎头入盆情况，慎重考虑处理方法。有的孕妇应该立即做剖宫产；有的可以“试产”数小时，即看看有没有从阴道分娩的可能。只要孕妇和亲属很好配合医务人员，孕妇一般都会顺利分娩。
3．有极少数孕妇腹壁过度前突，且明显向下垂着，胎儿头远远地离开骨盆入口，称为“悬垂腹”，即使骨盆正常，胎头也难以入骨盆，这类孕妇以剖宫产为安全。
三、其他检查的项目
（一）测血压
产前常规测量孕妇上肢肱动脉血压。血压的高低主要取决于心脏收缩的力量、体内的循环血量和周围血管阻力等。健康成人的动脉收缩压为12～17．3千帕（90～130毫米汞柱），舒张压为8～11．3千帕（60～85毫米汞柱）。脉压差，即收缩压与舒张压之差为4～5．3千帕（30～40毫米汞柱）。休息后与早晨起床时稍低，强劳动、情绪激动、精神紧张后会升高。测血压前应先休息10分钟左右。孕妇应告诉医师自己的基础血压（本人未怀孕时的血压或在早孕时测得的血压），以便对照参考。如果血压超过17．3／12千帕（130／90毫米汞柱）或与基础血压相比较，超过4／2千帕（30／15毫米汞柱），则为妊娠高血压综合征（以下简称妊高征），血压上升或合并有水肿、蛋白尿，且可出现头痛、眼花、胸闷等子痫的先兆症状，如若不控制，可出现抽搐、昏迷或并发脑出血、心力衰竭、肝肾功能损害及全身出血。如妊高征者的子宫胎盘血管痉挛、胎儿缺氧，轻者，造成胎儿生长缓慢；重者，胎死宫内。对于这样严重的妊娠并发症的预防关键就是定期检查血压。
在怀孕中期测量血压以后，计算出平均动脉压（即舒张压＋1／3脉压差）若大于11．3千帕（85毫米汞柱），应在医师指导下做翻身试验，舒张压波动值大于2．7千帕（20毫米汞柱）时，预示有发生妊高征的可能。同时注意体重增长，有无水肿、蛋白尿，适当休息、充足睡眠，注意蛋白质、铁、钙的补充，不吃过多的盐腌食品，按医嘱服降压镇静药，千万不能讳疾忌医，担心药物对胎儿的影响而拒绝吃药。还有些怀孕妇女怕麻烦，尤其在冬天不愿脱衣服，说什么“反正我上周血压是正常的，不要再复查吧！”如果不及时发现血压变化是会延误病情的。
（二）测体重
怀孕早期，胎儿体重仅数克至数十克，子宫也未增加多少重量，所以，孕妇体重与孕前相比无明显增加。随着怀孕的延续，胎儿与子宫的重量都逐渐增加。怀孕足月时，胎儿约重3千克、胎盘约重0．5千克、子宫约重2千克、羊水有800～1 200毫升，孕妇全身血容量增加，乳房增大，身上脂肪增加等原因使体重较怀孕前增加12．5～13千克。
产前定期测体重，凡体重每周增加0．5千克以上或整个怀孕期体重增加13千克以上均应该寻找原因，是否有羊水过多、胎儿过大、双胎妊娠。尤其值得警惕的是隐性水肿问题，即外表看不出明显的下肢水肿或腹壁水肿，而体内组织水分过多，甚至有腹水存在。这时尤须注意高血压或蛋白尿，别忽略了妊高征的诊断与处理。
如果连续2～3周孕妇体重不增加，应注意营养等情况，请医师检查是否胎儿在宫内生长发育迟缓，应当进一步接受B型超声等检查，以便及早诊断与治疗。
（三）超声检查
超声诊断技术已在产科普遍应用。早孕时进行超声检查，可排除宫外孕、葡萄胎、子宫畸形。可观察胚芽、胚囊、胎儿心血管搏动，判断单胎或双胎，计数胎心，检查胎位、胎动，测量胎头双顶径和股骨长，估计胎儿大小。如双顶径7厘米，一般约怀孕28周，估计体重2 000克左右。若双顶径8厘米，一般约怀孕32周。估计体重2 500克左右。若双顶径9厘米，估计怀孕36周，体重3 000克左右。双顶径9．5厘米，估计怀孕40周，体重3 500克左右。超声检查也可测得羊水多少，诊断羊水过多或过少。还可查出胎盘位置，诊断胎盘早期剥离和前置胎盘，使患者得到及时救治。特别有利于优生优育的是B超可以及早发现胎儿畸形，包括心脏、胸腹腔、颜面部和脑的畸形等。有些致死性畸形，如无脑儿、脑积水等，可在怀孕24～28周诊断出来，进行人工引产终止妊娠，可避免畸形儿出生，减少社会与家庭的负担。
高危妊娠时，如妊娠高血压综合征、胎儿宫内生长迟缓等，可运用二维超声显像与多普勒频谱仪相结合的方法，准确寻找脐动脉，并能在不同部位取样，诊断血流异常、宫内缺氧和脐带异常。
B超已是现代产科必要的监测工具。国内外研究资料表明，用于临床诊断的超声剂量对孕妇及胎儿无不良影响，该项检查简便、可靠、无创伤。
四、有关的化验检查
（一）血常规检查
怀孕后血浆增加多于红细胞增加，使血液变稀而出现“生理性贫血”。大多数孕妇的红细胞为3．5×1012／升，血红蛋白100克／升左右，一般无症状，对胎儿无影响。也有少数孕妇在孕30周以后血红蛋白下降明显（贫血），伴疲劳、无力，严重者头晕、心慌、气短、食欲减退、水肿，这往往是长期偏食、营养不良、有钩虫感染或伴有肝肾疾病。贫血者的胎儿生长缓慢，宫内缺氧。检查发现贫血以后，医师会给予铁剂或中药治疗，指导孕妇用铁锅炒菜（补铁），多吃红枣、瘦肉、肝类、鸡蛋、牛奶等含铁丰富的食物。
血小板在止血凝血的过程中占非常重要的地位。正常情况下血小板数量有一定的波动范围，为（100～300）× 109／升。有些孕妇合并脾脏肿大、骨髓造血障碍或受毒物影响，血小板减少。当低于50×109／升时会出现各种出血症状，对母婴不利。当产前检查发现血小板减少，应想想过去有没有易出血的病史。医师会及早给予叶酸、铁剂等药物治疗，必要时还会请内科会诊，并且在产时注意防止产后出血。
（二）血型鉴定
产前一般对孕妇及其丈夫做ABO血型鉴定，必要时做Rh系统或其他系统血型检查，不仅是为输血作准备，更重要的是，碰到母儿血型不合时，尽早进行特异抗体检查，以便及早采取措施防治。例如ABO血型不合，多见于O型母亲，A、B或AB型父亲与A、B或AB型胎儿。胎儿的A、B或AB型抗原随少量胎儿红细胞经过胎盘进入母体血循环，刺激母体产生抗A或抗B免疫抗体，反过来又通过胎盘进入胎儿体内，引起胎儿的特异抗原抗体反应，破坏红细胞而发生溶血，使胎儿发生贫血、水肿，易造成死胎或新生儿黄疸，严重时，增高的血清胆红素可进入脑中，表现为抽搐、高热，即为“核黄疸”，小儿病死率高。我国汉族人群中，Rh血型不合非常少见，但其对胎儿影响较ABO血型不合严重。
对过去有不明原因的死胎、死产或新生儿严重黄疸的孕妇查出O型血以后，应定期抽血测定抗体效价。母儿血型不合的预后，取决于抗体效价的高低及胎儿受损的程度。先在怀孕16周查1次，作为基础水平；怀孕28～32周，每2周1次；32周后每周测1次。医师给予中西药物治疗，以减少对胎儿的影响。在怀孕37周以后或ABO不合抗体效价达1∶512、Rh不合抗体效价1∶32以上，则应在做好新生儿处理的准备工作以后，采取措施，终止妊娠。
（三）尿常规检查
健康人摄入液体的70%左右由肾经尿排出，一天排尿1 500毫升左右。产前检查尿的主要目的就是查找正常尿内不应该出现的一些物质，以便及早诊断疾病和及时处理。
1．尿蛋白 正常人尿中仅含极微量蛋白，24小时内共20～80毫克。如果查到尿中有蛋白，首先要排除生理性蛋白尿，例如，是否在查尿前有剧烈的体力劳动、进食蛋白质过多、情绪激动或天气严寒。此外，高热时，也可出现轻度蛋白尿。病理性蛋白尿常见于肾脏病（肾小球肾炎、肾盂肾炎）和妊高征，后者为产科严重并发症。当然，单次检测不足为凭，孕妇有白带混在尿中可造成假象，必须复查：先清洗外阴后，留取中段尿检查为妥。凡是尿定性查出尿蛋白以上，则再留24小时尿作尿蛋白定量检查，如果超过0．5克则为异常。若有高血压或水肿并存，则为重度妊高征。
2．尿糖 正常人尿内几乎无糖，一般定性方法检测为阴性结果。怀孕后，由于肾小球滤过率增高，而肾小管对葡萄糖重吸收能力不能相应增强，所以孕妇饭后可出现尿糖阳性，这叫做妊娠期生理性糖尿，有时吃甜食过多，肠道吸收过快也可出现暂时性尿糖。如果产前检查尿中有糖，应注意鉴别原先有无肾脏疾病，即肾性糖尿病或者妊娠合并发糖尿病。有可疑时，应在医师指导下，空腹时抽血查血糖水平或者做葡萄糖耐量试验。一旦确诊，将由内分泌科和产科医师共同处理。妊娠并发糖尿病，比非孕期的糖尿病难以控制，而且对母、胎不利。
3．酮体 正常孕妇尿中不应出现酮体。有些孕妇早孕时因剧烈呕吐，严重脱水，营养不良，代谢紊乱，肝内糖原储备减少，体内脂肪大量分解，酮体生成，出现酮血症、酸中毒和酮尿，应住院治疗。若效果不好，有的必须终止妊娠，以免病情恶化，损害心、肾、肝、脑等脏器。此外，如果妊娠并发严重的糖尿病，尿糖与血糖不易控制，并且出现尿酮体，就应该请内科与产科医师协同处理。
4．尿显微镜检 正常人尿中无红细胞，可有少量的白细胞，来自阴道内的白带。如果产前检查尿中有红细胞或有大量的白细胞出现，应该洗净外阴后，再留中段尿复查，尿中确有红细胞或白细胞时，就应该请内科医师诊治，以排除泌尿系统疾病、血液系统疾病或外伤、药物刺激等引起的疾病。
（四）白带检查
孕妇阴道上皮糖原增多，酸性增强，加之外阴、阴道湿润，黏膜充血，适宜真菌生长，如并发糖尿病，更易发生真菌感染。孕期如不注意卫生，经公共浴室、厕所，衣物可被滴虫感染或继发其他细菌感染。所以，怀孕早期就应检查白带。孕期如有淋球菌感染，不及时诊治，易发生胎膜早破、早产、产褥感染、败血症、胎儿宫内生长迟缓、新生儿急性眼结膜炎（严重者可致盲），所以，对可疑者，初次产前检查应做宫颈管分泌物涂片或细菌培养。
（五）肝功与乙肝标志物的检查
肝脏好比人体的化工厂，除参加人体所有的物质代谢外，还分泌胆汁、制造凝血因子等。怀孕后新陈代谢旺盛，肝脏负担增加，易患肝炎，得病后病情也较重。
甲型肝炎病毒不能通过胎盘，所以患甲肝的孕妇不会传给胎儿。但患乙型肝炎的孕妇，若乙型肝炎表面抗原（HBsAg）和乙型肝炎e抗原（HBeAg）阳性，则有母婴垂直传播的可能，但经过胎盘途径传播较少，主要是分娩过程中经产道的血液、羊水和产后哺乳或产妇的唾液而传播给婴儿。所以，产前检查时，应及早抽血查乙型肝炎表面抗原与抗体、乙型肝炎e抗原与抗体、乙型肝炎核心抗体等5项（俗称“两对半”）。原则上患有肝炎的孕妇应该到有传染科的医院分娩，与其他产妇、婴儿隔离，产后不哺乳，用牛奶喂养。
为阻断乙型肝炎的母婴传播，乙肝病毒阳性的孕妇，于妊娠28周起每4周进行一次人免疫球蛋白（200U）肌内注射，直至分娩。新生儿行联合免疫：出生后6小时内和1个月各肌注1毫升免疫球蛋白；在出生后24小时内注射乙肝疫苗30微克；生后1个月、6个月再分别注射10微克。
一般认为母血HBsAg、HBeAg、抗HBc三项阳性的孕妇不宜授乳，乳汁HBV－DNA阳性者不宜授乳。目前主张只要新生儿接受免疫，仅HBsAg阳性的母亲可为婴儿授乳。
妊高征患者肝脏小动脉痉挛，严重时肝细胞缺血缺氧，发生不同程度的组织坏死，肝功能受损，转氨酶与胆红素可以有不同程度升高。
妊娠并发其他肝病，例如病情危急的急性妊娠脂肪肝、妊娠特发性黄疸，肝功能也会出现异常，肝功能的检测都必不可少。
总之，肝功能的检查可以帮助诊断与鉴别诊断妊娠并发肝病及一些疾病对肝脏的影响程度，估计病情轻重、病程长短、治疗效果，又可作为指导预防隔离、制定治疗计划、决定是否终止妊娠的参考指标。
（六）快速血清反应素（RPR）和艾滋病病毒（HIV）检测
梅毒螺旋体可以通过胎盘传给胎儿，危害极大。早期梅毒可使半数胎儿宫内死亡或新生儿死亡；晚期梅毒传染性较早期为低。每位孕妇在早孕时常规做RPR检测，阳性者的丈夫也要做RPR检测或者进一步做梅毒螺旋体抗体诊断（TPPA）。医师应结合病史、体征等临床情况提出诊治意见，艾滋病的科学名称为获得性免疫缺陷综合征，累及全身多个器官，具有高度致命性。怀孕后母胎传播或在分娩过程中通过污染的产道，也可通过母乳喂养，与母亲密切接触造成新生儿感染。胎婴儿发病急、病死率高，未治愈前应中止妊娠。所以，孕早期应检测HIV，怀疑阳性者，由国家指定专门机构复查确诊。
（陆康民）