骨科细菌学检查
（一）正常菌群和创伤骨科常见致病菌
1.正常菌群
在正常人体体表，与外界相通的腔道如口腔、鼻咽腔、肠道、泌尿生殖道存在着各种细菌，这些细菌在人体免疫功能正常的条件下对人体有益无害，称为“正常菌群”。它们在宿主细胞上定居、生长、繁殖的现象称为“定殖”。
（1）皮肤正常菌群：了解皮肤的正常菌群对抽取各种穿刺液、血液，骨科感染标本的取材以及细菌培养结果的判断十分重要。
①凝固酶阴性葡萄球菌：包括表皮葡萄球菌、头葡萄球菌、瓦氏葡萄球菌、人型葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、里昂葡萄球菌和耳葡萄球菌。某些葡萄球菌偏爱在特定的人体部位定植，形成了“生态环境”。
②微球菌属：藤黄微球菌常见于体表，尤其大量存在于妇女、儿童的皮肤上。
③不动杆菌属：存在于大约25%的人的腋窝、趾蹼、腹股沟和肘前窝处。
④其他革兰阴性杆菌：罕见于皮肤。偶有变形杆菌、假单胞菌（存在于趾蹼部）以及肠杆菌、克雷白菌（存在于手部）。
⑤腐生分枝杆菌：偶可出现在外耳道、外阴部和腋窝皮肤，溶血性链球菌趋向在儿童的皮肤定居。
（2）肠道正常菌群：
①大肠埃希菌。
②产气肠杆菌。
③变形杆菌属。
④铜绿假单胞菌。
⑤产气荚膜梭菌。
另外，还有葡萄球菌属、肠球菌属、拟杆菌属、双歧杆菌、真杆菌、梭杆菌属、消化链球菌、念珠菌属等。
2.创伤常见致病菌
创伤处致病菌主要来源：一是人体正常菌群，二是创伤时环境中的致病菌。
人体正常菌群为皮肤和黏膜上的定居者，借由创伤途径直接进入伤口内，形成机会感染。不同程度创伤时致病菌主要有下列几种：
（1）葡萄球菌属：金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌。
（2）链球菌属：D群链球菌、化脓性链球菌、无乳链球菌为常见。
（3）肠杆菌科：以大肠埃希菌、肺炎克雷白菌为常见。
（4）非发酵菌群：以铜绿假单胞菌、不动杆菌属为常见。
（5）厌氧菌：由咬伤及外伤引发的产气荚膜梭菌（A型）、诺氏梭菌等梭菌属单独感染或混合感染；由皮肤表面的寄生菌，如丙酸杆菌、厌氧球菌、梭菌、拟杆菌等引发的感染。
其他菌种亦可导致创面或（和）深部感染，甚至菌血症、败血症或（和）脓毒血症。创伤后致病菌除与受伤时自身携带菌种、株有关外，还常与院内流行菌种、株有关，后者耐药程度常较高。
（二）临床常见感染性标本的采集注意事项
（1）采集标本前要准备好无菌容器，根据标本的不同选用不同的容器。
（2）标本必须直接采自病变部位，采集前应做局部消毒，以防正常菌群污染。
（3）尽可能在感染早期合适的时间内采集标本，了解感染性疾病的自然进程有助于决定采集何种标本及采集时间。细菌繁殖的高峰时间是在6小时左右，在急诊检查革兰阳性粗大杆菌时应询问患者具体受伤时间，以提高阳性检出率。
（4）采集好的标本应立即送检。对于厌氧菌培养最好在床边接种或者立即送检。
（5）化验单要求写明诊断。如有特殊要求应写在化验单上或直接与实验室联系。
（6）培养标本应尽可能在应用抗生素前采集。
（7）对于非常凶险的感染或传染性疾病，应特别关注，要反复送检。如怀疑气性坏疽或结核感染、伤寒等，应与实验室取得联系，以便在早期发现病原微生物，避免产生严重后果。
（三）常见感染性标本的采集方法
1.血液培养标本的采集
（1）采血指征：对于疑有各类血行感染的患者在进行系统性抗生素治疗前，应进行血培养，患者出现以下体征可作为采集血培养的重要指征。
①寒战、发热（体温高于38℃）或低体温（体温低于36℃）。
②细胞增多（计数大于10.0×109/L，特别是有“核左移”）。
③细胞减少。
④血小板减少。
⑤皮肤黏膜出血。
⑥昏迷。
⑦多器官衰竭。
⑧大面积烧伤、创伤、开放性骨折。
⑨感染性心内膜炎、动脉内膜炎、伤寒、布氏菌病。
⑩埋置静脉导管3天以上，放置导尿管，气管切开及辅助呼吸器的使用。
若同时具备以上指征中的数项，应进行血培养。应注意老年菌血症患者可能不发热或低热。
（2）采血量和采血时间：一般在患者发热初期或寒战前30～60分钟采双瓶血（需氧＋厌氧），连续3次，采样部位在肘静脉。成人每次采血10m L，儿童为5m L。血液和培养液的比例一般推荐为1∶5至1∶10。
一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单份血培养。3份血培养足以检测所有的细菌菌血症和真菌菌血症。15%气性坏疽的患者可以检出产气荚膜梭菌。对间歇性菌血症患者，用于培养的血液应在估计寒战或体温高峰到来之前采集。当血培养明确病原菌后，应尽可能寻找潜在的感染源，如是否为血管内导管、气管切开、导尿管等。寻找到潜在的感染源，适时适地适法采集标本送检以明确并消除感染源。
（3）采血应注意事项：血标本采集必须在严格防止污染的条件下进行。
①采血部位的消毒：用无菌棉签浸润2%碘酊涂擦注射部位皮肤一遍，作用1分钟后再用75%乙醇擦拭两遍。擦净残余碘，干燥后即可抽血。
②血培养瓶口的消毒：用75%乙醇消毒瓶口，干燥后将血液注入瓶中并迅速轻摇，充分混匀防止凝固。培养瓶标示后连同化验单一起送检。
2.伤口及病灶分泌物标本的采集
（1）封闭性感染病灶标本的采集：患者的皮肤或黏膜表面先用碘酊消毒，然后用75%酒精脱碘或用安尔碘消毒1分钟。
通过抽吸采集脓肿标本。如果脓性分泌物少，不能通过抽吸来采集，则需用无菌盐水冲洗，收集冲洗物。将抽取的分泌物/冲洗物注入到无菌试管中送检或者直接接种到需氧、厌氧血液培养瓶中。
（2）开放性感染病灶标本的采集：也应采用抽吸的方法。在伤口近乎无脓或无脓可吸的情况下可用无菌生理盐水冲洗，以便抽吸，也可在伤口感染处刮取一小块组织送检。以溃疡和坏死为特征的近干的化脓渗液伤口亦可使用拭子采集标本，但一般标本质量不及抽吸和活检所得。用拭子采集的标本数量极少，又易被邻近菌群所污染，因此用拭子采集标本时最好采集两份，一份用于培养，另一份用于涂片革兰染色检查。
伤口和脓肿标本的革兰染色检查极为重要。革兰染色检查结果能快速提供病原学鉴别假定，它能用来评价送检标本的质量和指导培养鉴定的逐步进行。涂片革兰染色检查可见细菌形态、急性炎症细胞（多形核中性粒细胞）、胞内菌、细胞和组织坏死所产生的弹性纤维。可通过比较多形核细胞和鳞状上皮细胞的数量来进行伤口标本质量的评价。鳞状上皮细胞数量过多大体上表明了标本有皮肤菌群污染。有污染的标本进一步分离培养鉴定受限。如出现上述情况，应同临床医师取得联系重新采集标本，若无法重新采集也可进行分离鉴定及药敏试验，但在报告单备注上要说明情况。
与体表相通的深部损伤最为棘手，皮肤及窦道易受体表细菌污染，建议进行外科清创同时采集标本。如果不做外科清创，则应努力吸净深层感染物送检，不要用拭子在渗液伤口痂面采集的标本。只有通过抽吸和清创获得的深部标本培养才能提供有用的信息。
（3）厌氧菌脓肿标本的采集：厌氧菌（源于正常菌群）具有特征性地在邻近黏膜处产生化脓性感染。标本必须在灭菌、无氧容器中转运到实验室。与开放性感染灶标本采集一样，推荐采用抽吸出的液体标本和刮下的组织标本。口腔、牙龈以及邻近区域的感染、吸入性肺炎、脓胸、腹内感染、深部组织脓肿、女性生殖道感染、感染压疮和糖尿病足部溃疡通常均由需氧菌和厌氧菌混合感染所致。因需氧菌和厌氧菌混合感染性脓肿所具有光学显微镜下特征较为明显，故能用革兰染色快速鉴别。