二、骨折的治疗
根据骨折部位、类型及患者全身具体情况等不同，可酌情灵活掌握。
（一）青枝骨折及不完全骨折
仅用上肢石膏托、中医夹板＋三角巾或充气性夹板固定均可。
（二）一般移位的骨折
指小于30°成角移位，不超过横断面1/3的侧向移位，以及斜形或螺旋形骨折、短缩移位在2cm以内者，可按以下程序处理。
1.复位
局麻或臂丛麻醉下，采取徒手操作即可，无需特殊设备或骨牵引。
2.固定
上肢悬垂石膏固定方便、易行。固定5天左右，当石膏松动时可更换石膏，而后持续4～6周后酌情拆除。
3.功能锻炼
在石膏固定期间即开始做肩及手部的功能活动，拆除石膏后应加强肘部的功能锻炼，以防僵硬。
（三）明显移位的骨折
指骨折端移位程度超过前者，骨折大多发生在肱骨中上1/3者，可酌情选择以下疗法。
1.尺骨鹰嘴牵引＋外固定
对移位明显的年迈者，可通过尺骨鹰嘴克氏针，患肢0°外展位持续骨牵引，使骨折端达到复位。持续2～3周，局部较为稳定后再更换上肢悬吊石膏固定，并开始肩、手部早期功能活动。
2.手技复位＋外展架固定
对青壮年，尤其是骨折线位于三角肌附着点以下的，可利用上肢螺旋牵引架及尺骨鹰嘴骨牵引施以手法复位，并以上肢石膏加压塑形，经X线片检查对位满意后行上肢外展架固定。4～5周后酌情拆除上肢石膏，先在外展架上活动，1～2周后再拆除外展架。复位失败者，可行开放复位＋内固定术，术后也可在外展架上持续牵引。
3.骨外固定架复位及固定
多用于开放性骨折伴有明显移位者，可于清创术后采用Hoffmann架或其他形式的外固定架进行复位及固定。在穿针时应避开神经及血管，一般多在上臂的前外侧处进针，以免误伤。
4.开放复位＋内固定
对闭合复位失败的，原则上均应考虑开放复位及内固定术，尤其是年龄较小及伴有桡神经受压症状需做神经探查术者。复位后可根据骨折端的形态、部位及术者的习惯等来选用相应的内固定物。目前以交锁髓内钉最为常用，“V”形钉及Ender钉等髓内固定方式已较少使用（术式见后）；也可用钢板固定，但有骨折愈合不良，术中有时需显露桡神经，二次手术取出内固定时易损伤桡神经。
（1）手术适应证
①绝对适应证：包括开放性骨折、漂浮肩或漂浮肘、血管损伤、双侧肱骨骨折及继发性桡神经损伤。
②相对适应证：包括节段骨折、保守治疗失败、横形骨折、肥胖、病理性骨折、骨折不愈合、神经系统功能障碍（帕金森病）、臂丛损伤及原发性桡神经损伤。
（2）内固定选择
①髓内钉：肱骨干骨折一般首选髓内钉固定，包括交锁髓内钉和普通髓内钉。交锁髓内钉目前应用最为广泛，有助于避免术后继发骨折端旋转移位；普通髓内钉临床应用逐渐减少，如“V”形钉、Ender钉和膨胀钉。
a.术前准备：除常规准备外，主要是根据肱骨髓腔的粗细，选择及准备相应规格的髓内钉或其他内固定物。根据患者健侧肱骨正侧位摄片，选择相应直径和长度的髓内钉。
b.麻醉：臂丛较为多见，也可选用全麻。
c.体位：仰卧位，将患肢置于胸前即可。
d.肩部切口：将上臂内收内旋，在肩峰下缘肱骨大结节部的皮肤上做一个纵形小切口，分开三角肌，显露大结节，并在大结节部凿1个小骨孔。
e.复位：复位技术包括闭合复位和切开复位，闭合复位优势在于保护骨折端血运，应优先予以考虑。但当骨折复位不充分，尤其对于斜形或螺旋形骨折，髓内钉固定可能导致骨折端接触减少或骨缺损，增加骨不连风险。一般以骨折部位为中心做上臂前外侧切口，长度6～8cm。沿肱二头肌与肱三头肌间隙纵形分开即显露骨折断端，保护桡神经干，清除局部凝血块及嵌压坏死的软组织，将骨折复位（或试复位）。
f.顺行髓内钉内固定术：酌情选用相应的内固定物。
一般髓内钉：多选用“V”形钉或Ender钉，其操作步骤如下：ⓐ肩部切口，将上臂内收内旋、在肩峰下缘肱骨大结节部的皮肤上做一个纵形小切口，分开三角肌，显露大结节，并在大结节部凿一个小骨孔。ⓑ打入髓内钉，将选好的髓内钉沿肱骨干的纵轴方向，从骨孔打入近侧骨折端，使露出骨折端外的钉尖不超过0.5cm，以利于复位。ⓒ将髓内钉穿过骨折端、固定，在前者基础上，用手法或用持骨器使骨折端准确对位，继续将髓内钉逐渐打入远侧骨折端内，直到仅有钉眼部分露在骨孔外为止。髓内钉固定后必须使骨折端紧密接触，以利于愈合。
交锁髓内钉：可类似前法操作。但闭合操作要求在C形臂X线机透视下，直接从肩峰切口，通过大结节插入。目前所用为RT型肱骨髓内钉，其直径分为7mm、8mm和9mm，近端直径为9mm，其中7mm直径的为实心髓内钉，另两种为空心髓内钉。髓内钉的近端和远端均使用4mm全螺纹自攻型螺钉交锁；要求螺钉穿透对侧皮质，以防止髓内钉旋转。此外，RT肱骨交锁髓内钉配有一独特的近端交锁螺钉导向器（近端瞄准器及引导器），使得近端交锁螺钉能够准确锁定髓内钉。由于具备以上设计特点，RT肱骨髓内钉可适用于肱骨干横形或粉碎形骨折、骨不连及病理性骨折。操作步骤包括：ⓐ插入髓内钉，以大结节顶部内侧为髓内钉插入口，将曲柄锥准确插入至肱骨外髁颈内，并经透视根据定位证实。ⓑ导针的插入，拔出曲柄锥，插入直径2.0mm球型髓腔锉导针，使导针通过骨折近、远端髓腔直至鹰嘴窝上1～2cm，经透视证实导针位于肱骨髓腔内。ⓒ扩髓，沿导针插入球型髓腔锉，其直径为6～11mm。首先采用直径6.0mm球型髓腔锉开始扩髓，每次递增直径0.5mm，扩髓至理想直径，即大于所选髓内钉直径0.5～1.0mm，切忌将大于髓腔锉直径的髓内钉插入髓腔内。ⓓ髓内钉插入，将近端瞄准器及引导器连接于髓内钉近端，在引导器近端套入髓内钉敲打器。沿导针缓慢插入直径8mm或9mm髓内钉（直径7mm髓内钉系实心髓内钉，需拔出导针后方可插入）。术中应注意保持髓内钉近端弧朝向外侧，髓内钉远端位于鹰嘴窝上方1.5～2cm，髓内钉近端置于大结节皮质下0.5mm。ⓔ近端交锁，髓内钉近端椭圆形槽孔呈内外方向，通常使用直径4.0mm自攻型交锁螺钉，2.7mm钻头，8.0mm钻头套筒，钻头经近端瞄准器及椭圆形槽孔穿透至对侧皮质，可在20°范围内调整钻头方向，沿钻孔攻入交锁螺钉。ⓕ远端交锁，髓内钉远端椭圆形槽孔呈前后方向，需在透视下寻找髓内钉远端椭圆形槽孔，使用2.7mm钻头经远端椭圆形槽孔穿透至对侧皮质，沿钻孔攻人交锁螺钉。
g.逆行交锁髓内钉固定术：采用逆行交锁髓内钉固定时，患者取俯卧位，在肱骨远端背侧自鹰嘴尖起向上做1个长约8cm的切口，肱骨髁上区域的背侧皮质可以通过劈肱三头肌入路显露。进针点位于鹰嘴窝附近，并依次使用3.2cm与4.5cm的钻头进行开孔，然后用逐渐加粗的扩髓钻进行扩髓，避免发生髁上骨折。应轻柔插入髓内钉，并保证钉头少许插入肱骨头。
②钛板：应用钢板对医师的技术及经验要求较高。使用钢板可以降低肩、肘关节僵硬的发病率。钢板仍是肱骨骨折畸形矫正及骨折不愈合治疗的理想方法。
a.钢板种类：目前多应用各型AO钢板。限制接触型动力加压钢板多用于中段骨折。重建钢板可以塑形，应用于肱骨远侧1/3骨折。锁定加压钢板因有独特锁钉设计和良好的稳定性，适用于粉碎性骨折及骨质疏松骨折。
b.手术入路：前外侧入路，可显露肱骨全长，显露中1/3骨折时劈开肱肌以保护桡神经，延伸到下段时必须于肱肌和肱桡肌间显露桡神经，钢板置于前方或外侧。后侧入路，多用于肱骨远端1/3骨折显露，切口起自鹰嘴，沿后正中线向近端延伸，在肱三头肌外侧头和长头分离显露骨折和桡神经，钢板置于肱骨背侧面。
c.手术需注意问题：骨折两端必须各用3～4枚螺钉固定，确实加压固定骨折端，尽量不剥离骨膜；最重要的是保护桡神经，做到不损伤或被压于钢板下。
d.微创经皮内固定技术（MIPO）：锁定加压钛板经肱骨前侧入路MIPO技术，经皮肌肉隧道插入锁定加压钢板，通过间接复位并对骨折端进行桥接固定，适用于粉碎性、多段或骨质较差的骨折，可保护骨折端血运，骨折断端稳定性好，可提高骨折愈合率。但应注意肱骨中下段处桡神经卡压风险。
（四）并发症及其治疗
1.桡神经损伤
约占肱骨干骨折的8%，以肱骨中下1/3为多发，处理原则如下：
（1）仅有一般桡神经刺激症状：依据骨折移位情况按前述的原则进行处理，对桡神经症状进行观察，大多可自行恢复。
（2）有桡神经损伤症状：应及早行手术探查。术中显示断裂者，予以吻合，包括鞘内断裂的病例；有神经干挫伤的，可酌情切开外膜及束膜进行减压。
（3）疑有桡神经嵌于骨折端：在手技复位时必须小心，应尽量利用牵引使骨折复位，桡神经也随之回归原位；因骨折端十分锐利，易加重桡神经损伤，因此切忌粗暴手法。
（4）陈旧性桡神经损伤：对完全性损伤应行探查＋松解吻合术。失败者可行腕部肌肉转移术来改善手腕部功能，效果也多满意。不完全性损伤者，可行探查＋松解性手术；术中显示部分断裂者，也应行吻合术。
2.血管损伤
骨折合并血管损伤是创伤外科的一种紧急情况，必须进行急救，以便迅速恢复血液供应，在止血的同时应准备手术。对开放骨折应行内固定后对血管损伤予以修复。
血管造影对于判断肱骨骨折损伤血管的部位及程度是一种有价值的辅助诊断手段。动脉损伤修复的方法可根据损伤的部位和类型而异。动脉壁裂伤、洁净而裂口较小者可行侧壁缝合术，完全断裂者则需吻合或行血管移植。
3.延迟愈合或不愈合
肱骨干骨折的正常修复过程因各种因素受到影响时，骨折正常的愈合时间则被延长，甚至完全停止，从而引起骨折延迟愈合或不愈合。时间上二者难以绝对界定，一般认为超过4个月为延迟愈合，超过8个月为不愈合。导致骨不连的有以下因素：
（1）局部因素。
①骨折节段的血供：肱骨干骨折以中段最多，又以中下1/3骨折不愈合率为最高。主要是由于肱骨中下1/3交界处骨折时易导致骨营养动脉的损伤。该动脉大多数只有一支，直接由肱动脉分出，通常在肱骨中下1/3交界处或中点附近的前内侧进入骨内，并在骨皮质内下行，至髓腔内分出上行支和下行支，一旦损伤易导致延迟愈合或不愈合。
②骨折类型：粉碎性骨折易发生迟延愈合和不愈合，也因碎骨块缺乏血供所致。
③开放骨折：除骨折断端由内刺出者外，开放骨折多为直接暴力致伤，软组织损伤严重，骨折类型也多为粉碎型，易发生感染而影响骨折的正常愈合。
④骨缺损及感染：也是造成骨不连的重要原因。
（2）医源性因素。
①反复多次或粗暴的手法复位：不仅可以加重软组织损伤及血管损伤，还会加重骨折端血供障碍，影响骨折正常愈合。
②外固定不确实：包括外固定时间不足、范围不够、不能维持骨折端稳定，过度牵引造成断端分离等。
③手术治疗的干扰：骨折本身有损伤骨营养动脉的可能性，而手术切开复位又进一步增加了可能损伤的机会。术中骨膜剥离使本来已缺血的骨端又失去了由骨膜而来的血运。手术内固定具有使骨端达到良好的复位及稳定的作用，同时破坏了骨端的正常血液循环而影响愈合。未植骨修复内固定术中残留的骨缺损也是重要原因之一。
④内固定不确实：包括内固定器材选用不当及固定技术不合理。内固定器材都必须确实稳定骨折断端，如内固定后骨折端不稳定，易发生骨不连。使用钢板螺丝钉内固定时，骨折两端各至少固定3枚螺钉，方能起到稳固固定。过细的髓内钉与髓腔接触面较少，内固定术后骨折端不稳定，易发生骨不连。
⑤过度运动：过早恢复工作对于重体力劳动者，容易导致骨不连，可致内固定疲劳断裂，在残留骨缺损情况更易发生。
（3）肱骨骨不连：分为肥大性骨不连和萎缩性骨不连两大类。前者血供较好，为断端不稳定所致；后者血供差，往往有骨缺损。对骨不连及延迟愈合的病例，如非手术疗法无效，则应从病因角度酌情选择相应的术式治疗。
①手术基本原则：a.稳定的内固定；b.保证骨折端良好的血运；c.清除骨不连处硬化骨及瘢痕组织；d.有效植骨。
②具体术式：a.交锁髓内钉；b.加压钛板＋植骨；c.锁定加压钢板＋植骨。该钢板稳定性好，并可保护骨折端血运，应优先选择。对于内固定术后的骨不连，需考虑更换内固定种类，使骨折端达到确实稳定，促进骨折愈合。
4.晚期并发症
主要包括肩、肘关节僵硬，活动受限，老年患者发病率更高。合并肘部损伤情况下可发生骨化肌炎。应在医师指导下进行早期的功能锻炼，改善肩、肘关节功能。