临床表现和诊断
（一）临床表现
强直性脊柱炎发病率在我国约为0.32%，在美国为0.13%～0.22%，在欧洲为0.05%～0.23%。不少人有家族史和各种发病诱因，以15～25岁好发，30岁以后及8岁以前发病者少见，西方报道10%～20%病例发生于40岁以后。男性比女性多见，男女比例为（2～3）∶1。
1.发病形式
强直性脊柱炎的发病多较缓慢，以隐渐发病者多，多数患者回忆不出开始得病的时期。早期可有厌食、低热、乏力、消瘦和贫血等症状，但除儿童外一般都不严重。少数年龄较轻的病例可有长期低热和关节痛，酷似风湿热表现且常伴明显体重减轻。个别病例初起酷似结核病，表现为发热、盗汗、乏力、体重减轻、贫血和髋关节单关节炎。这类病例抗结核治疗无效，而吲哚美辛（消炎痛）等非甾体抗炎药治疗明显缓解症状，以及B27检测阳性等，有利于本病的诊断。有的强直性脊柱炎症状可发生在外伤、劳累、休克和感染之后，值得注意。
另外，本病有明显的家族聚集性。西方报道，本病患者一级亲属罹患本病的风险性比一般人高20～40倍，也有报道其一级亲属患病率达35%。
2.首发症状
（1）腰痛：腰痛或不适是本病最常见症状，发生率90%左右。其发生隐匿，常为隐痛，难以定位。开始时患者常觉得疼痛或不适，部位在臀深部，疼痛严重反射到坐骨神经，还可出现一侧或双侧坐骨神经痛。疼痛可因变天、咳嗽、喷嚏、牵扯腰背的动作或劳累而加重，遇热或休息则减轻。开始腰背疼痛可为单侧或间歇性，以后症状随病情进展而加重，逐渐进展为双侧、持续性伴僵硬。部分患者一开始就出现腰痛、僵硬。夜间痛可影响睡眠，严重时可使患者在睡眠中痛醒，甚至要下床活动后才能重新入睡，此为病情活动的指征之一。腰痛严重时患者可能下床都感到困难，要先移至床边，以免腰部弯曲旋转而使疼痛加重。
（2）晨僵：强直性脊柱炎常见的早期症状之一。以晨起为著，轻微活动或热水淋浴后可减轻。维持一个姿势过久可加重腰痛和僵硬感。患者常有早晨起床困难的经历，以致不得不翻滚到床边，试图不弯腰以减轻疼痛。晨僵也是病情活动指征之一，病情严重者可持续全天。
（3）肌腱附着点病变：关节外或关节附近肿胀、骨压痛可以是本病的早期特点，也可以是部分患者的主要表现。这是由肌腱端炎症所致，为强直性脊柱炎的特征性病理变化，近几年越来越受到重视。常发生肌腱端炎症的部位有：胸肋关节、脊柱棘突、肩胛、髂骨翼、股骨大转子、坐骨结节、胫骨粗隆或足跟。胸椎受累，包括肋脊、横突关节及胸肋区、胸骨柄。胸骨关节肌腱端炎可引起胸痛，并在咳嗽或打喷嚏时加重，由于吸气时胸廓扩展受限，故早期病例也可出现轻、中度胸廓活动度降低。但因腹式呼吸代偿，极少出现通气功能受损。颈椎发僵、疼痛和棘突压痛常在起病数年后才出现，但部分患者早期就可出现这些症状。
（4）外周关节炎症状：半数以上病例病程中出现外周关节炎症状。一般认为20%左右的患者以外周关节受累为首发症状。外周关节受累部位以髂、膝、踝等下肢大关节为多见，也可累及肩、腕等上肢大关节，指、趾等末梢小关节受累较少见。强直性脊柱炎外周关节受累较少，表现为持续性和破坏性，是此病区别于类风湿关节炎的特点之一。
3.典型表现
随着病情进展，整个脊柱可发生自下而上或自上而下的强直，称为“上行型”和“下行型”。“下行型”患者的疾病开始于颈椎，逐渐向下至胸椎，骶髂关节及髋关节可累及，周围关节多不受累，可以有神经根性疼痛，此型较少见。“上行型”最多见，症状从骶髂关节和腰部开始，腰椎前凸曲线消失，进而胸椎后凸而呈驼背畸形。随着颈椎受累，颈椎活动受限，此时患者体态变为头向前俯、胸廓变平、腹部突出，呼吸靠膈肌运动，最后脊柱各方向活动完全受限，患者行走只能看见前面有限的一段路面。此阶段疼痛、晨僵均不明显，只在某些仍有炎症活动的部位有疼痛。但此时由于整个脊柱发生强直，患者改变姿势时自我平衡十分困难而很容易发生外伤，且外伤很可能为此阶段疼痛突然加重的原因。所幸发生完全强直的病例属于少数，80%左右患者能胜任一般工作和生活自理，病变只限于部分脊柱，甚至终生限于骶髂关节。
4.关节外表现
作为一种全身性慢性炎症性疾病，除了累及脊柱、外周关节和肌腱（韧带）附着点外，强直性脊柱炎还可累及其他器官。
（1）全身症状：多见于早期，一般不严重。主要表现为乏力、体重减轻、贫血，以及急性时反应如血沉、C-反应蛋白升高等。一般认为，以中轴关节症状为主者，全身症状较轻；而外周关节受累比较严重，全身症状比较突出。
（2）急性前葡萄膜炎或虹膜炎：是最常见的关节外表现，25%～30%的患者可在病程中出现，部分病例虹膜炎先于强直性脊柱炎发病。典型的发病方式为单侧急性发作，主要症状包括眼痛、畏光、流泪和视物模糊。查体可见角膜周围充血、虹膜水肿、病变侧虹膜色素较健侧变淡、瞳孔缩小，如果有后房粘连，尤其是在扩瞳的情况下，瞳孔可以呈不规则状态。裂隙灯检查显示前房大量渗出和小的角质沉淀。一次葡萄膜炎发作常在4～8周后缓解，本病常需局部或全身激素治疗，一般无后遗症，但可在任一眼复发。如治疗不当或延误治疗，也可发生视力障碍。虽然许多其他疾病也可以出现葡萄膜炎，一旦患者出现非肉芽肿性前葡萄膜炎就应怀疑强直性脊柱炎或其他脊柱关节病。
（3）心血管表现：心血管系统受累少见，但也是强直性脊柱炎的一类重要表现。有报道认为强直性脊柱炎心血管受累同HLA-B27阳性密切相关，男性远多于女性，欧美国家发病率高于我国及日本。病变主要包括升主脉炎、主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣脱垂以及二尖瓣关闭不全、心脏扩大、房室传导阻滞和束支传导阻滞、扩张型心肌病和心包炎等。其危险随着年龄、病程和髋、肩以外部位外周关节炎的出现而增加。主动脉炎病理为血管滋养管内膜损伤，伴血管炎和纤维化。可以表现为轻度纤维化造成的慢性血流动力学改变，也可以表现为主动脉瓣甚至二尖瓣关闭不全，导致进行性加重的心功能不全。有人观察到主动脉瓣关闭不全在强直性脊柱炎发病15年的发病率仅为3.5%，而到发病30年时的发病率则上升至10%。心脏传导异常在15年的发病率是2.7%，到30年时上升到8.5%。某些患者可因完全性心脏传导阻滞而出现阿-斯综合征。
（4）肺部表现：为本病后期少见的关节外表现，以缓慢进展的肺上段纤维化为特点，一般发生于病程20年以上者。临床可无明显症状，也可有咳嗽、咳痰、气短，以至咯血。随着病变发展，胸廓活动受限，可出现双上肺尤其是肺尖纤维化、囊性变，甚至空洞形成，肺功能进一步受损。晚期常合并机会性感染而使病情更为复杂。上肺进展性纤维化和大疱样变日益受到临床重视。发病率各家报道不同，为1.3%～10%。多数开始症状不明显，常在X线胸部常规检查发现。其影像学特点为上肺条索状或斑片状阴影，可有囊性变以至空洞形成，多数累及双肺，但程度不一致，这些囊腔可因曲霉菌移入生长而形成霉菌病，患者可出现咳嗽、呼吸困难，偶尔有咯血。临床上有时很难与肺结核鉴别，可行结核组织活检以明确诊断。较少见的肺部表现有胸膜增厚粘连、肺门及膈顶模糊、条状肺膨胀不良等。强直性脊柱炎后期因脊肋关节和胸肋关节骨化而使胸廓僵直，胸骨后压痛。胸片可见胸锁关节狭窄、融合，肋骨和椎体、横突融合，吸气相肋骨提升减弱甚至阙如。此时患者要由膈肌代偿呼吸，但腹式呼吸使腹腔压力增加，有些患者可发生腹股沟疝。
（5）神经、肌肉表现：以往对强直性脊柱炎的神经、肌肉表现重视不够，一般认为多属晚期继发症状如脊柱骨折、脱位所致。本病脊柱强直以后，一般都并发严重的骨质疏松，因此十分容易发生骨折，哪怕轻微的外伤也可引起。脊椎骨折是颈椎最高的并发症。患者外伤后出现颈、背痛或肢体麻木症状者，应排除脊柱骨折的可能。自发性寰枢关节向前半脱位一般见于晚期病例，也偶见于早期，其发病率为2%，表现为枕部疼痛，可伴或不伴脊髓压迫症状，只要有所警惕，诊断不难。慢性进行性马尾综合征为后期强直性脊柱罕见而重要的并发症，可以出现明显症状，包括逐渐起病的二便失禁、骶部疼痛、感觉丧失、阳痿和偶有踝反射消失。脊髓造影未发现椎管狭窄或压迫性损伤，常可见后腰骶蛛网膜右室，其原因尚不清楚，可能为慢性蛛网膜炎所致。骨骼肌受累尚缺乏令人信服的证据。虽然在部分患者可观察到肌肉超微结构改变和肌酸激酶升高，明显的肌肉变细，对于部分进展期强直性脊柱炎患者，是由于失用性萎缩所致。
（6）肾损害：强直性脊柱炎肾损害较少见，主要为Ig A肾病和肾淀粉样。Ig A肾病可引起血尿。有人认为Ig A肾病与炎症性肠病有关。继发性淀粉样变性较少见，如出现蛋白尿和进行加重的氮质血症，应想到淀粉样变性累及了肾脏。
（7）前列腺炎：据报道，本病患前列腺炎比正常人群多见。
（二）体征
早期强直性脊柱炎体征不多，骶髂关节、髂嵴、耻骨联合等骨盆症状不明显或阙如，体格检查可能有助于发现早期骶髂关节炎以及肌腱附着点病变。
1.骶髂关节定位试验
患者仰卧，检查者右手抱住患者两腿膝下部，使髋关节屈曲至直角位置，小腿自然地搁在检查者右臂上；检查者左手压住膝部，使患者骨盆紧贴检查台，令患者肌肉放松，以两大腿为杠杆，将骨盆向右和向左挤压。存在骶髋关节炎时，患侧受挤压疼痛较轻，而拉开时疼痛较明显。
2.“4”字试验
患者仰卧，一腿伸直，另一腿屈膝，以外踝置于对侧大腿。检查者一手压住直腿侧髂，另一手握住屈腿膝部上搬、下压。如下压时臀部发生疼痛，提示屈侧骶髂关节病变。
3.髂关节压迫试验
由于髂骨较突出，又存在支持关节的韧带，因此骶髂关节一般摸不到。但两侧髂后上棘连线相当于第2骶骨水平通过骶髂关节中心，可为定位参考。直接按压骶髂关节，如局部出现疼痛，提示该关节受累。
4.髂嵴推压试验
患者仰卧，检查者双手放其髂嵴部，拇指放髂前上棘处，手掌按髂结节，用力推压骨盆，如骶髂关节处疼痛，提示该关节病变可能。
5.骨盆侧压试验
患者仰卧，检查者按其髂嵴，如骶髂关节疾患则出现疼痛。
6.悬腿推膝试验
患者仰卧于检查台一端，双腿悬空，一腿屈髋屈膝，一腿直髋屈膝。检查者一手扶屈腿膝下，向肩方向推；另一手按另一腿膝上向后压，如骶髂关节受累，则出现疼痛。
7.脊柱和胸廓
随着病情进展，脊柱生理曲度逐渐消失。由于椎间韧带钙化，肋胸、肋椎横突关节受累，脊柱、胸廓活动度逐渐减少。值得注意的是，脊柱炎症所致椎旁肌肉痉挛而引起的疼痛，可使脊柱活动受限，但这时的活动受限并非骨性强直所致，因此非甾体抗炎药治疗可明显改善脊柱活动度。另外，由于髋关节的代偿作用，直腿弯腰试验往往不能真正反映脊柱活动情况。
（1）Schober试验：令患者直立，在背部正中线髂嵴水平做一标记为0，向下5cm做标记，向下10cm再做另一标记，然后令患者弯腰（注意保持双膝直立），测量两个标记间的距离，若增加少于4cm，提示腰椎活动度降低。
（2）脊柱活动测量器检查：测量器由两根长42cm的金属杆构成，一端为可滑动连接，另一端12cm处弯曲35°，其中一根末端连有180°的量角器。检查时将带量角器的一端置于骶骨，使支点位于第5腰椎或第1骶椎间盘水平，另一端置于第1胸椎骨骨突，然后令患者前屈（保持双膝直立）记录角度改变，小于40°者为异常。同样方法可测定后伸、侧屈范围。
（3）指-地距：令患者直立，弯腰、伸臂，测指尖与地面距离。
（4）枕-墙距：令患者靠墙直立，双足跟贴墙，双腿伸直，背贴墙，收颏，眼平视，测量枕骨结节与墙之间的水平距离。正常应为0，小于0即枕部触不到墙，为异常。
（5）胸廓活动度：患者直立，用刻度软尺测其第4肋间隙水平（乳房下缘）深呼气和深吸气之胸围差，小于5cm者为异常。不少患者一时还不会深呼吸，应注意给予指导。
（三）实验室检查
强直性脊柱炎没有诊断性或特异性的检查，主要用于病情活动性判定和疗效估计。
1.常规检查
可有轻度的白细胞升高、红细胞正色素性贫血和血小板增多，但发病率不高，一般不超过20%。
2.急性时相反应
急性期75%以上的患者出现血沉增快，不足半数C反应蛋白升高，但两者结果不一定一致，即血沉正常者C反应蛋白可能升高；反之亦然。
3.其他生化检查
①血清碱性磷酸：约半数病例血清碱性磷酸（主要来自骨）升高，但与疾病活动性或病程无关，似与病变广泛程度有关，可能提示存在骨侵蚀。②磷酸肌酸激酶：可能升高，与病情活动关系较为密切。
4.免疫化学检查
①免疫球蛋白：血清Ig A可轻至中度升高，Ig A水平与强直性脊柱炎病情活动有关，但与类风湿性因子和抗核抗体无任何相关性。伴外周关节受累者可有Ig A、Ig M升高。②血清补体：C3碎片和C4升高多见于外周关节受累者。③抗肽聚糖抗体：有人报道，血清抗肽聚糖抗体升高。④抗93KD抗体：有人报道，40%强直性脊柱炎患者血清发现抗果蝇染色体93KD区的抗体，用免疫印迹法还发现80%患者存在抗36KD、45KD、52KD和74KD核蛋白抗体，据称有助于早期诊断。其意义尚待深入探讨。⑤类风湿性因子：阳性率同普通人群。⑥循环免疫复合物：有人报道，血清循环免疫复合物升高。
5.关节液检查
结果同一般炎症性关节炎。以下几点可与类风湿关节炎滑液鉴别：补体一般正常；部分病例可检出CPM细胞，为吞噬了变性多核白细胞的巨噬细胞；Rago细胞，即吞噬了免疫球蛋白补体的吞噬细胞，在本病少见。
6.脑膜液检查
有人报道，40%病例脑脊液中蛋白含量升高，与坐骨神经痛有关，估计为蛛网膜炎所致，但未见进一步报道。
7.尿常规
尿蛋白一般正常。如发现尿蛋白升高，应警惕继发淀粉样或药物不良作用。
8.组织分型
因为90%左右强直性脊柱炎HLA-B27阳性，故HLA-B27检查对诊断有参考价值，尤其对临床高度疑似病例。但因还有10%左右强直性脊柱炎HLA-B27阴性，故HLA-B27阴性也不能排除本病。另外，正常人群中也有4%～8%的HLAB27阳性，因此单凭HLA-B27阳性也不能诊断本病。
9.滑膜组织学检查
强直性脊柱炎滑膜在普通显微镜下与类风湿性关节炎滑膜无大差别，但组织免疫化学检查显著不同；强直性脊柱炎浆细胞浸润以IgG、Ig A型为主，而类风湿关节炎则以Ig M型为主。
（四）放射学检查
由于本病至今病因不明，缺乏特异的实验指标，放射学检查仍为诊断的关键。虽然多部位累及，诊断主要依据骨盆正位像和脊柱正、侧位像。
1.X线检查
X线征象较临床症状出现晚，约在发病数月乃至数年后，始能显出阳性X线征。最早也需发病3年后，才能出现韧带骨化。
（1）骨盆正位像：所有强直性脊柱炎均存在骶髂关节炎，且骶髂关节为本病最早受累部位，故临床凡疑似强直性脊柱炎者，均须摄骨盆正位像。骶髂关节，早期关节远2/3边缘呈现斑点状骨质疏松、关节间隙增宽；中期关节间隙变窄、关节面腐蚀与边缘硬化、髂骨侧骨致密带增宽；晚期关节间隙消失，骨小梁穿过，关节骨性强直。按强直性脊柱炎的纽约标准，X线骶髂关节炎分5级，即0级正常；Ⅰ级可疑改变；Ⅱ级微小异常，局限性的侵蚀、硬化，关节间隙无改变；Ⅲ级肯定异常，中度或进展性骶髂关节炎，伴有1项（或1项以上）变化——侵蚀、硬化、增宽（狭窄）或部分强直；Ⅳ级严重异常，完全性关节强直。在耻骨联合处也会出现类似关节炎的表现，但此处很少见到骨性强直。在耻骨支下缘，相当于肌肉附着处可显出骨质赘生像，从骨结节可被侵蚀，股骨头破坏，关节边缘部有骨刺形成。
（2）脊柱正、侧位像素：对轻微面病变性质难以肯定的骶髂关节变化，有时脊柱的变化可能给临床提供更多信息。椎体破坏可分为两型：一型表现骨破坏延及邻近椎体皮质的全部；另一型可认为是不完全型，其破坏只限于椎体前角。这两型骨破坏的邻近部位，一般均有骨硬化。有的患者仅有小范围骨破坏，而无骨硬化；有的骨破坏很轻，主要为骨硬化，随着病变的进展可出现方形椎体。少数晚期患者，可出现椎体前关节面明显破坏，而无椎弓关节和韧带骨化。脊椎也常出现明显疏松，椎间隙正常或稍窄。椎弓关节炎与前纵韧带骨化几乎同时发生，椎弓关节面粗糙，变硬，同时在不同部位出现骨性强直。关节的硬化和强直反映此病的不同时期。当椎肋关节发生骨化时，胸廓固定，胸椎后凸加大。韧带骨化除发生在前纵韧带外，常累积后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带及椎肋韧带。当椎间盘的纤维环骨化时，椎体间出现骨桥，出现脊柱竹节样变。病变累及颈椎时，可出现寰枢椎半脱位。
（3）肌腱端炎：表现为肌腱和韧带的骨附着处骨质糜烂和骨炎，以坐骨结节、髂嵴、跟骨、股骨大转子、椎骨棘突最常见。
（4）其他：周围关节亦可受累。在锁肩峰端可出现明显的骨缺损，严重者呈笔尖状；锁骨下面骨破坏较上面更明显，可伴有肩锁关节增宽。
2.CT和MRI检查
早期骶髂关节炎表现有时很难确定。CT和MRI分辨力高，层面无干扰，有利于发现骶髂关节轻微的变化，适于本病的早期诊断，特别是有临床症状但无X线改变的患者。MRI还可见颈椎硬膜扩张使椎板骨质受侵。
3.诊断与鉴别诊断
典型的病史、体征、实验室和X线检查是诊断的重要依据。HLA-B27试验是诊断的重要检查（阳性率可达90%～95%）。骶髂关节炎体征以及X线显示的特点对诊断均意义重大。
（1）诊断：①腰椎前屈、后伸、侧弯3个方向活动受限；②腰背痛史或现在症状；③第4肋间测量胸廓活动度小于2.5cm。
（2）分级：①肯定强直性脊柱炎：双侧3～4级骶髂关节炎加1项以上临床标准；单侧3～4级或双侧2级骶髂关节炎加第1项或第2和第3项临床标准。②可能强直性脊柱炎：双侧3～4级骶髂关节炎而不伴有临床症状者。③X线骶髂关节炎分级：0级正常，1级可疑变化，2级轻度异常。
（五）强直性脊柱炎的修订纽约标准
1.诊断
①临床标准：a.腰痛，僵硬3个月以上，活动改善，休息无改善；b.腰椎额状面和矢状面活动受限；c.胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。②放射学标准：双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3～4级。
2.分级
①肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和1项以上临床标准。②可疑强直性脊柱炎：符合3项临床标准；符合放射学标准而不具备任何临床标准（应排除其他原因所致骶髂关节炎）。
诊断本病应注意与骶髂关节结核、类风湿性关节炎、致密性髂骨炎、脊柱退变性骨关节病等疾患鉴别。
骶髂关节结核：早期骶髂关节改变，特别是单侧或两侧改变不对称时，易与强直性脊柱炎混淆。但骶髂关节结核一般症状严重，多单侧发病，在数月内有脓肿出现。髂骨与骶骨有明显局限骨破坏，周围骨质很少改变，同时也少有脊柱和周围关节改变。患者多有原发病灶，血沉明显加快。
类风湿性关节炎：女性多于男性，起病较急，好发部位常为手、膝及足关节，骶髂关节亦可受累，但髋关节很少累及，类风湿因子常为阳性。
致密性髂骨炎：多见于女性，X线改变多见于髂骨，骶骨则正常，髂骨的致密带较宽，两边缘整齐；更重要的是骶髂关节间隙平滑清晰，血沉正常。
脊柱退变性骨关节病：多发生于40岁以后，血沉正常，无贫血、发热等一般全身症状。X线骶髂关节无改变，或仅有少数外生骨赘，位于关节下缘。由于椎间盘退行性变，椎间隙可变窄，椎体边缘出现骨赘，呈三角形，其基底和椎体不能分开，骨赘有皮质和骨松质，可形成骨桥，但很少跨越2个椎体。