二、腕管综合征
（一）概述
腕管综合征用来描述由于腕管内压力增高使正中神经受到卡压而产生神经功能障碍的一组症候群。任何能引起腕管内各种结构体积增大或腕管容积减少造成腕管狭窄的因素都可使通过腕管的正中神经受到压迫而发生腕管综合征。腕管是上肢最常诊断为神经卡压的部位。
（二）诊断步骤
1.病史采集要点
（1）年龄和性别：好发年龄为30～60岁。女性的发病率是男性的5倍。
（2）职业：有无长期从事操纵振荡机器、腕关节屈曲工作（如打字员）、反复强力屈伸腕部或手指的职业等。
（3）主要症状：有无腕部以下正中神经支配区感觉异常和麻木、大鱼际部位疼痛，夜间或清晨疼痛加重，活动手腕后缓解，有无自觉拇指无力或动作不灵活等。
（4）有无现在或过去腕关节外伤的病史，特别是Colles骨折。
2.体格检查要点
（1）一般情况：有无妊娠、肥胖、糖尿病、甲状腺功能低下、淀粉样变性病等。
（2）局部检查。
①外观：a.腕关节是否有红肿。b.大鱼际肌是否有萎缩，特别是拇短展肌和拇对掌肌。c.手指皮肤是否发亮和有无出汗。d.腕关节掌侧是否有肿物，特别是屈伸手指时查看有无肿物出入腕管。
②感觉功能检查：a.检查桡侧三个半手指有无浅感觉功能减退。b.检查手指的两点辨别觉：两点辨别觉小于6mm属正常，7～10mm尚可，11mm以上为差。c.振动觉检查：256频率音叉振动后置于指腹处，双手对比看有无差异。
③运动功能检查：检查腕关节和手指活动情况，重点检查拇指的对掌功能和仔细检查拇短展肌和拇对掌肌有无肌力减退。
④激发试验。a.Phalan试验：腕关节极度掌屈或极度背伸1分钟，出现正中神经分布区感觉异常为阳性，敏感性高于特异性。b.Tinel征：轻轻叩击腕管区正中神经走行处，手指有刺痛感为阳性，特异性高于敏感性。c.腕管压迫试验：屈腕同时压迫腕管处正中神经30秒，出现疼痛、麻木或感觉异常为阳性，特异性和敏感性都高。d.止血带试验：上臂止血带充气至收缩压以上并持续1分钟，出现拇指、食指或中指麻木者为阳性，特异性和敏感性都低。
3.辅助检查要点
（1）腕关节正侧位片：了解腕管内有无骨性隆起。
（2）肌电图和正中神经传导速度测定。
（3）MRI检查：能清楚地显示腕管内的软组织结构。
（三）诊断对策
1.诊断要点
根据病史、临床症状和体征、辅助检查，本病诊断不困难。
（1）病史与症状：多见于30～60岁女性，初期发病为腕以下正中神经支配区的感觉异常、麻木和疼痛，呈间歇性。夜间发病和症状逐渐加重，有时疼痛可以放射至前臂甚至肩部，但感觉异常和麻木只限于腕部以下，随着病情加重，症状变为持续性，逐渐出现拇指无力和动作不灵活。
（2）局部表现：初期检查也许正常，但通过激发试验可以引出症状。随着病情发展逐渐出现感觉功能减退、振动觉变化和两点辨别觉减退、手指无汗、拇短展肌和拇对掌肌力减退等，严重者出现大鱼际部萎缩和对掌功能障碍，个别晚期病例出现手指发冷、皮肤变薄发亮、指甲增厚脱落，甚至局部出现水疱或溃疡等自主神经系统营养不良表现。
（3）辅助检查：X线检查可以了解腕管综合征是否由于骨折脱位后的腕管形状改变引起，腕管内有无骨性突起等。电生理学检查如肌电图和神经传导功能的测定对诊断和鉴别诊断有帮助，但有一定的假阳性率和假阴性率。MRI有助于发现肌腱滑膜增厚、肌腱增粗、腕管内肿物（腱鞘囊肿和脂肪瘤等）等占位性病变，以及指浅屈肌肌腹过低或蚓状肌肌腹过高而进入腕管等变异。
2.临床类型
根据正中神经受压后临床表现，腕管综合征可分为轻、中、重三度。
（1）轻度：
①症状呈间歇性发作。
②激发试验阳性。
③振动觉检查呈超敏反应。
（2）中度：
①振动觉减退。
②激发试验阳性。
③大鱼际肌力下降。
（3）重度：
①持续感觉障碍。
②两点辨别觉差。
③大鱼际肌萎缩。
3.鉴别诊断要点
多数病例诊断不难，但有时需和以下疾病相鉴别。
（1）颈椎病：多见于40岁以上男性，疼痛多以颈肩部为主，虽然神经根型颈椎病可出现前臂和手的放射性疼痛，但不会出现明显的腕以下正中神经支配区的感觉异常、麻木，且很少出现大鱼际肌萎缩。颈椎正侧位片可以确诊。
（2）胸廓出口综合征：可出现手及上肢酸痛、麻木、乏力及肌肉萎缩，疼痛沿C8～T1支配区分布，麻木则分布于尺神经支配区，多伴有血管受压表现。即使单纯神经型，由于下干受压，其主要影响是尺神经和前臂内侧皮神经，不会单独出现正中神经支配区损伤表现。
（3）脊髓硬化症。
（4）多发性神经炎。
（5）进行性肌萎缩症：为下运动神经元病变，多发生于中年以上（50～70岁），只是肌肉呈进行性萎缩（手—前臂—上臂），不会单独出现大鱼际肌萎缩，更不会出现感觉障碍的症状和体征，与腕管综合征容易鉴别。
（四）治疗对策
1.治疗原则
采取综合治疗，对于轻度或中度未治疗过的病人采用非手术治疗。对于保守治疗无效、症状严重的中重度病人和有明确占位性病变的腕管综合征患者采取手术治疗。
2.治疗方案
（1）非手术治疗。
①夜间用石膏夹板或支具固定腕关节于中立位，白天日常活动时不固定，并口服非甾体类消炎镇痛药物。
②腕管内注射类固醇类药物：自腕部近侧腕横纹处掌长肌肌腱和桡侧腕屈肌肌腱之间斜向将针插入腕管内，注意勿将药物注入正中神经，否则有损伤神经可能。在所有类固醇类药物中，地塞米松相对安全，即使注入神经，不会造成神经损伤。每次类固醇类药物0.25～0.5m L加入2%利多卡因2m L，每星期一次，1个疗程3～4次。
（2）手术治疗。
适应证：对于保守治疗症状不缓解的中重度病例和具有明确的占位性因素所导致的腕管综合征，应选择手术治疗。
禁忌证：全身情况较差不能耐受手术，出血性疾病，局部感染。
①腕管切开松解术：其作用是切开腕横韧带，减少腕管内压力，从而解除对正中神经的压迫。手术时应用止血带，保证切口内干净清晰。手术切口沿大鱼际纹尺侧6mm做与大鱼际纹平行切口，近端达腕掌横纹，如需要向近侧延长，需向尺侧做“Z”形切口，避免与腕掌横纹垂直。分离皮下组织时注意保护正中神经掌浅支和在切口远端可能出现的尺神经皮下交通支。由于正中神经返支存在变异，切开腕横韧带时一定要在直视保护正中神经情况下且沿腕横韧带尺侧缘切开，避免损伤正中神经和其返支。切开必须彻底，否则影响手术效果。切开后探查腕管内结构，如有占位性病变，做相应处理。手术完毕，放松止血带，双极电凝止血，根据情况放置引流条。大量棉垫加压包扎。
②内镜下腕管切开术：有Chow的双切口法和Agee的单切口法。具有切口小，手术瘢痕少的特点。都需要特殊的手术器械，需要手术者首先在尸体上获得熟练的手术技巧。适用于腕管内没有占位性病变的腕管综合征患者。内镜下腕管切开术有医源性正中神经损伤发生率高、观察不清、不能分辨神经变异、切开可能不完全和价格昂贵等缺点。
无论是腕管切开松解还是内镜下腕管切开术，手术中都必须保证手术野清晰，直视下保护正中神经，以免造成医源性正中神经损伤。
（五）术前准备
术前常规检查，无需特殊准备。
（六）术后观察及处理
1.腕管切开松解术
术后注意观察患肢末梢血运，抬高患肢，以利于静脉回流和减轻肿胀。术后2天移除大量棉垫，如有引流条一并拔除，换用少量纱布保护伤口，开始白天活动腕和手指，夜晚用石膏或支具固定腕关节于中立位。术后12～14天拆除伤口缝线，术后第2个月开始部分阻力下活动腕关节，术后第3个月开始完全正常活动。
2.内镜下腕管切开术
术后10～12天拆线，术后就开始活动腕和手指，术后2～3周开始部分阻力下活动腕关节，术后4～6周开始完全正常活动。
（七）疗效评价
优：症状消失，恢复日常生活和工作。良：残留部分症状，日常生活和工作不受影响。差：症状消除不明显，影响日常生活和工作。
（八）出院随访
症状缓解的程度，以及感觉和运动功能的恢复情况及时间。
（九）预后评估
50%优，30%良。腱鞘滑膜炎、瘢痕挛缩、腕横韧带切除不彻底以及可能切断神经束与术后效果欠佳或症状复发有关。