股骨干骨折的应用解剖、致伤机制、临床表现及诊断
（一）应用解剖特点
1.股骨干的解剖定位
股骨干的解剖范围：股骨小粗隆下缘至股骨髁上部的解剖段。
2.外形结构特点
股骨干是人体中最坚固和最长的管状骨，当人体直立时，其向内向下倾斜；女性的骨盆相对较宽，其倾斜度更大一些。股骨干本身还有一个向前的凸度，其外形上部呈圆柱形，下部逐渐移行呈三棱柱形，在其后面有一条纵形骨嵴称为股骨嵴或股骨粗线。向近端逐渐分为两唇，外侧唇终于臀肌粗隆，为臀大肌的附丽部；内侧唇一部分终于耻骨线，为耻骨肌附丽部，另一部分止于转子间线；股骨嵴向远端也分为两唇，分别移行至股骨内、外上髁。股骨干远端逐渐变扁增宽，在横切面上呈卵圆形。股骨干骨皮质的厚薄不一，一般中间厚，两端逐渐变薄，向远端至髁部仅为一薄层。前后面对应点的皮质厚度除股骨嵴最厚外基本一致。股骨骨髓腔横断面呈圆形，长度自小粗隆底部起至股骨下端关节面上一手掌处止，骨髓腔狭窄不一。一般自股骨大粗隆至外上髁连线上1/4处开始狭窄，最狭窄处在此连线中点近端2～3cm处。以此连线中点远近端4cm连线代表股骨干髓腔的中线，并沿髓内钉进入方向引线，两线的交点在近端4～5cm处，夹角为5°～7°，进行股骨髓内钉固定时应注意这些解剖特点。
3.血液供应特点
股骨干滋养孔一般有1～3个，大部分为双孔，多位于股骨的中段及中上段。一般开口于股骨嵴上或股骨嵴的内外侧，上滋养孔大多位于股骨干上、中1/3交界处稍下方，下孔则位于上、下1/2交界处稍上方。滋养孔道多斜向近侧端，与股骨轴线成45°角。股骨滋养孔也有单孔，多集中于股骨中1/3处。双滋养动脉的上滋养动脉一般发自第一穿动脉，而下滋养动脉则发自其余穿动脉。滋养动脉进入皮质后其行程可长可短，入髓腔后再向上、下分支，似树枝状，血流呈远心方向，供应皮质内侧2/3～3/4。骨膜动脉为众多横形细支，来自周围肌支，呈阶梯状，只供应皮质外侧1/4～1/3，平时作用不大。股骨干骨折后，如果主要滋养动脉阙如，骨骺动脉和骨膜动脉不能代偿股骨干远侧断端的血供，新骨形成将受到影响。如骨折发生在上中1/3交界处，远骨折段近侧将缺乏血供。如骨折发生在中下1/3交界处，同时该股骨只有1个滋养动脉，在皮质内行程又较长，则近断段远端的血供将发生障碍，影响愈合。
股骨干骨折后采用髓内钉固定，将有可能损伤滋养动脉的髓支。另一方面，由于滋养动脉在股骨嵴处进入的较多，手术时应尽量不要剥离此处，采用钢板固定时，钢板不宜放在前面，因为螺丝钉可能穿入后部股骨嵴，从而损伤滋养动脉而影响骨折的愈合。
4.周围相关结构的解剖特点
围绕股骨有较多的肌肉，特别集中于上部及后部，因而通常从体表不易摸到股骨。由于股骨外侧无重要血管及神经等结构，且肌肉较薄，显露股骨以外侧最为适宜。股骨中段1/3的全部、上1/3的大部以及下1/3的一部分全为股内侧肌、股外侧肌及股中间肌所包围，股骨干任何部分的骨折都或多或少地引起股四头肌的损伤。由于出血、水肿、渗液进而机化，如果再给予较长时间的固定，缺少必要的肌肉功能锻炼，时间一长，必然引起挛缩或纤维增生，造成粘连，特别是骨折位于股骨下部或由于渗液向下流注更易引起肌肉及膝关节囊的粘连，严重影响膝关节的活动，使得屈曲范围大受限制。
（二）致伤机制
1.概述
股骨干骨折的发生率略低于粗隆部骨折和股骨颈骨折，约占全身骨折的3%，但其伤情严重，好发于20～40岁的青壮年，10岁以下的儿童及老年人也时有发生。
2.致伤机制
由于股骨被丰富的大腿肌肉包绕，健康成人股骨骨折通常由高强度的直接暴力所致，例如机动车辆的直接碾压或撞击、机械挤压、重物打击及火器伤等均可引起。高处坠落到不平地面所产生的杠杆及扭曲传导暴力也可导致股骨干骨折。儿童股骨干骨折通常由直接暴力引起且多为闭合性损伤，也包括产伤。暴力不大而出现的股骨干骨折者除老年骨质疏松外，应警惕病理性因素。
3.骨折移位
股骨周围肌群丰富，且大多较厚，力量强大，以致股骨干完全骨折时断端移位距离较大，尤其是横形骨折更明显。骨折后断端移位的方向部分取决于肌肉收缩的合力方向，另外则根据外力的强度与方向以及骨折线所处的位置而定。整个股骨干可以被看成1个坚固的弓弦，正常情况下受内收肌群、伸膝肌群及股后肌群强力牵引固定。股骨干骨折后该3组肌肉强力牵引使弓弦两端接近，使得骨折端向上、向后移位，结果造成重叠畸形或成角畸形，其顶端常朝前方或前外方。具体按照骨折不同部位，其移位的规律如下：
（1）股骨干上1/3骨折：近侧断端因髂腰肌及耻骨肌的收缩向前屈曲，同时受附着于股骨大转子的肌肉，如阔筋膜张肌、臀中肌及臀小肌的影响而外展外旋；近侧骨折断端越短，移位越明显；远侧断端因股后肌及内收肌群的收缩向上，并在近侧断端的后侧。由于远侧断端将近侧断端推向前，使后者更朝前移位。
（2）股骨干中1/3骨折：骨折断端移位情况大致与上部骨折相似，只是重叠现象较轻。远侧断端受内收肌及股后肌收缩的作用向上向后内移位，在骨折断端之间形成向外的成角畸形，但如骨折位于内收肌下方，则成角畸形较轻。除此以外，成角或移位的方向还取决于暴力的作用方向。这一部位骨折还常常由于起自髋部止于小腿的长肌的作用而将股骨远断端和小腿一起牵向上方，导致肢体短缩，Nelaton线变形，大粗隆的最高点比股骨颈骨折更位于髂前上棘与坐骨结节连线的上方。其另一个特点是，足的位置由于重力的作用呈外旋位。
（3）股骨干下1/3骨折：除纵向短缩移位外，腓肠肌的作用可使骨折远端向后移位，其危险是锐利的骨折端易伤及腘后部的血管和神经。
（三）临床表现
股骨干骨折多因强暴力所致，因此应注意全身情况及相邻部位的损伤。
1.全身表现
股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出血量可达1000～1500m L。如果是开放性或粉碎性骨折，出血量可能更大，患者可伴有血压下降、面色苍白等出血性休克的表现；如合并其他部位脏器的损伤，休克的表现可能更明显。因此，对于此类情况，应首先测量血压并严密动态观察，并注意末梢血液循环。
2.局部表现
可具有一般骨折的共性症状，包括疼痛、局部肿胀、成角畸形、异常活动、肢体功能受限及纵向叩击痛或骨擦音。除此以外，应根据肢体的外部畸形情况初步判断骨折的部位，特别是下肢远端外旋位时，注意勿与粗隆间骨折等髋部损伤的表现相混淆，有时可能是2种损伤同时存在。如合并有神经血管损伤，足背动脉可无搏动或搏动轻微，伤肢有循环异常的表现，可有浅感觉异常或远端被支配肌肉肌力异常。
3.X线片表现
一般在X线正侧位片上能够显示骨折的类型、特点及骨折移位方向，值得注意的是，如果导致骨折的力量不是十分剧烈，而骨折情况严重，应注意骨质有无病理改变的X线片征象。
（四）诊断
根据受伤史，再结合临床表现及X线片显示，诊断一般并不复杂。但对于股骨干骨折诊断的第一步，应是有无休克和休克趋势的判断；其次，还应注意对合并伤的诊断。对于股骨干骨折本身的诊断应做出对临床处理有意义的分类。传统的分类包括开放性或闭合性骨折；稳定型或不稳定型骨折，其中横形、嵌入型及不全性骨折属于稳定型骨折。国际内固定研究协会（AO/ASIF）对于长管状骨骨折进行了综合分类，并以代码表示，用来表示骨骼损伤的严重程度，并作为治疗及疗效评价的基础。AO代码分类的基础是解剖部位和骨折类型，解剖部位以阿拉伯数字表示，股骨为3，骨干部为2，股骨干即为32，骨干骨折类型分为“简单”（A型）及“多段”，多段骨折既有“楔形”骨折（B型），又有“复杂”骨折（C型），再进一步分亚组。其英文字母序列数及阿拉伯数字越大，骨折也越复杂，治疗上的难度也越高。