一、肩关节周围炎
（一）概述
肩关节周围炎是肩峰下滑囊、冈上肌腱、肱二头肌长头腱及其腱鞘和盂肱关节囊等不同部位炎症的总称。临床上好发于50岁左右的中老年人，故又称“五十肩”。另因本病急性期可出现肩关节周围疼痛、肌肉痉挛，又称“冻结肩”。中医传统上又称为“凝肩”或“漏风肩”。
（二）诊断步骤
1.病史采集要点
（1）一般情况，性别，年龄。
（2）症状特点：起病情况、疼痛部位、性质，休息时痛还是活动时痛，有无夜间痛，有无晨僵，疼痛部位是固定还是游走，间歇还是持续，疼痛与冷热的关系，有无其他部位疼痛。
（3）既往有无肩部外伤史，有无过度使用肩关节史，有无其他关节疼痛。
2.体格检查要点
（1）一般情况良好。
（2）局部检查外观：关节周围有无红肿，肌肉有无萎缩、畸形。触诊：皮温有无升高，有无包块，压痛的部位及程度，关节周围肌肉紧张度，活动时有无摩擦感。关节活动：肩关节各方向主动活动范围及活动痛，被动活动范围，特别注意屈、展活动受限情况，有无疼痛弧等。
3.辅助检查要点
主要是X线平片及关节造影检查，必要时可行关节镜检查。X线平片注意观察有无骨质疏松或骨质破坏的情况，关节面情况，有无钙化影等。关节造影可测量肩关节腔的容积，关节腔压力，各滑囊、二头肌腱鞘充盈情况。
实验室检查对本病没有诊断意义。
（三）诊断对策
1.诊断要点
（1）病史及症状特点：多见于中老年，右肩多见。以肩关节周围疼痛为主要症状，初期疼痛可较轻或在完成某一动作时才出现。随着病情发展，疼痛可逐渐加重，夜间休息时亦不缓解，急性期时疼痛可较剧烈，患者不能向患侧侧卧。疼痛遇热时可减轻，受凉后可加重。病程后期疼痛可自行缓解。
（2）局部表现：肩关节外观一般无明显异常，病程长者可有轻度肌肉萎缩。依病变主要部位不同，可出现肩关节周围多处压痛，常见压痛点为喙突、肩峰下、结节间沟、四边孔、三角肌止点处等。在病程过程中，压痛点并不恒定，可游走。肩关节各方向活动均可出现明显受限，以外展前屈及旋转受限较明显，患者穿衣、梳头、举臂、触摸后背等动作均困难。病程后期，可出现冈上肌、冈下肌、三角肌等肌肉萎缩。冈上肌腱炎时可在患臂上举60°～120°内出现疼痛弧。二头肌腱长头腱炎时Yergason试验阳性。急性期肩峰下滑囊可肿胀积液。
（3）辅助检查：X线平片早期可无改变，病程后期可出现肩峰下及大结节处骨质疏松，有钙化性肌腱炎或滑囊炎时，可见病变处钙化斑。关节造影对本病诊断较有价值，可发现关节腔容积减少，压力增高，肩峰下滑囊消失，肱二头肌长头腱鞘显影不良。冈上肌腱破裂时可见盂肱关节与肩峰下滑囊相通。关节镜下可见盂肱关节囊纤维化，关节腔内粘连，滑膜间隙皱襞消失，关节容积减少，腔内可见纤维条索及碎屑。
2.临床类型及分期
随着对肩周炎病因病理的研究不断深入，肩周炎的诊断已不能反映疾病的准确情况，对肩周疼痛进行更精确的定性定位诊断已逐渐为大家所共识。有学者认为肱二头肌长头腱病变、冈上肌腱炎、钙化性肌腱炎、喙突炎、三角肌结节炎等，在临床上各有特色，均为独立疾病；但是另一方面在肩周炎的病程中，可出现多处的疼痛及压痛，且压痛处并不恒定，而是可以游走，这又提示了各病变之间是相互联系，不能截然分开的。
根据不同的临床特点，一般可将肩周炎分为冻结肩、肱二头肌长头腱炎及腱鞘炎、喙突炎、肩袖病变及肩峰下滑囊炎、钙化性肌腱炎或滑囊炎、肩锁关节病变等六种类型。临床上以冻结肩、喙突炎及肩袖病变最为常见。
3.鉴别诊断要点
根据病史、体征诊断一般不难，但有时需与下列疾病鉴别。
（1）肩关节化脓性炎症：肩周炎发生钙化性肌腱炎时，可出现肩前剧烈疼痛，红肿，需与肩关节化脓性炎症相鉴别，根据患者全身情况、血常规、X线平片可资鉴别。
（2）肩关节周围肿瘤：早期可出现肩周隐痛，但活动受限较少，详细查体，X线、CT、MRI等，可鉴别。
（3）肩袖损伤：多有明确外伤史，一般年龄较轻，疼痛及压痛较局限，肩关节活动受限范围较小，疼痛弧征阳性等，可鉴别。
其他如心脏病、颈椎病、损伤性关节炎、痛风等均可出现肩周疼痛，详细的病史收集及查体一般可以鉴别。
（四）治疗对策
1.治疗原则
缓解疼痛，缩短病程，恢复功能。
2.治疗方案
（1）一般治疗：本病为自限性疾病，一般均能自行好转而痊愈，应使患者明白本病的过程及转归，树立战胜疾病的信心。病程早期可结合功能锻炼及理疗，急性期应休息、制动，慢性期以功能锻炼为主。整个病程中，局部保暖对缓解疼痛有重要作用。
（2）药物治疗：疼痛明显者可口服NSAID类、镇痛药、活血化瘀中药等。也可外用消炎止痛膏剂及软膏剂，以缓解疼痛，并改善休息及睡眠状况。
（3）关节囊穿刺及封闭治疗：压痛点明显时可行痛点封闭，腱鞘炎或滑囊炎急性期可行穿刺放液、冲洗及封闭。
（4）手法松解：上述治疗无效的患者，可于全麻下行手法松解。
方法：由助手固定肩关节，术者托住患臂肘部，先前后左右各方向稍活动，再慢慢用力前屈后伸患臂，行矢状面松解，然后再慢慢外展、内收患臂，行冠状面松解。最后做内外旋动作，行轴向松解。松解过程中可听见粘连撕开声。松解达正常活动范围后，穿刺关节腔，抽出积血，注入糖皮质激素及透明质酸钠等，以防止继发粘连。术后以三角巾悬吊，第2天即可行肩部功能锻炼。持续2～3个月，效果较好。
（5）手术治疗：本病为自限性疾病，一般均可自行缓解，手术指征较少。对粘连和挛缩严重、保守治疗无效的病例可考虑手术。常用手术方法有肱二头肌长头腱固定或转移术、喙肱韧带切断术、肩关节关节囊粘连松解术、冈上肌腱破裂修补术、陈旧性钙化性腱鞘炎钙化斑块摘除术等。