股骨干骨折的治疗
股骨干骨折的治疗方法有很多，现代生物医用材料、生物力学及医疗工程学的发展，为股骨干骨折的治疗提供了许多方便条件。在治疗前，必须综合考虑骨折的类型、部位、粉碎程度和患者的年龄、职业要求、经济状况及其他因素，酌情选择最佳疗法。保守治疗的方法包括闭合复位及髋人字石膏固定、骨骼持续牵引、股骨石膏支架等。近十多年来，手术疗法随着内交锁髓内钉的发展和应用，取得了令人鼓舞的进步。但总的来说，不外乎以下方法：首先是内固定装置系统，包括传统髓内钉，又可分为开放性插钉和闭合性插钉、内交锁髓内钉和加压钢板固定等。其次是骨外固定装置系统，此系统仍在不断改进及完善中。以下从临床治疗角度进行分述。
（一）非手术治疗
下列病例选择非手术疗法已达成共识。
1.新生儿股骨干骨折
常因产伤导致，可采用患肢前屈用绷带固定至腹部的方法，一般愈合较快，即使有轻度的畸形愈合也不会造成明显的不良后果。
2.4岁以下小儿
不论何种类型的股骨干骨折均可采用Bryant悬吊牵引，牵引重量以使臀部抬高离床一拳为度，两腿相距应大于两肩的距离，以防骨折端内收成角畸形，一般3～4周可获骨性连接。
3.5～12岁的患儿
按以下步骤处理：
（1）骨牵引：Kirshner针胫骨结节牵引，用张力牵引弓，置于儿童用Braunes架或Thomas架上牵引，重量3～4kg，时间10～14天。
（2）髋人字石膏固定：牵引中床边摄片，骨折对位满意有纤维连接后，可在牵引下行髋人字石膏固定。再摄片示骨折对位满意即可拔除克氏针。
（3）复查：石膏固定期间应定时摄片观察，发现成角畸形时应及时采取石膏楔形切开的方法纠正。
（4）拆除石膏：一般4～6周可拆除石膏，如愈合欠佳可改用超髋关节的下肢石膏固定。
（5）功能锻炼拆除石膏后积极进行下肢功能训练，尽快恢复肌力及膝关节的功能。
4.13～18岁的青少年及成人
方法与前述基本相似，多采用胫骨结节持续骨牵引，初期（1～3天）牵引重量可采用体重的1/8～1/7，摄片显示骨折复位后可改用体重的1/10～1/9；在牵引过程中应训练患者每日进行3次引体向上活动，每次不少于50下。牵引维持4～6周，再换髋人字石膏固定3个月，摄片证明骨折牢固愈合后方能下地负重。
（二）手术治疗
保守疗法对于儿童骨折的治疗比较满意。因为股骨周围骨膜较厚，血供丰富，且有强大的肌肉包绕；成人股骨干骨折极少能被手法整复和石膏维持对位的。持续牵引由于需要长期卧床易导致严重的并发症，加重经济负担，目前已成为不切实际的做法。现代骨科对股骨干骨折的治疗，在无禁忌证的情况下，多主张积极手术处理。
1.髓内钉固定术
（1）概述：1940年，Kuntscher介绍髓内钉内固定用于股骨干骨折，创立了髓内夹板的生物力学原则。目前，关于股骨髓内钉的设计和改进的种类很多，但最主要集中在以下几方面。
①开放复位髓内钉固定或闭合插钉髓内钉固定。
②扩大髓腔或不扩髓穿钉。
③是否应用交锁。
④动力或静力型交锁髓内钉。
（2）与闭合插钉比较，开放插钉的优点：
①不需要特殊的设备和手术器械。
②不需要骨科专用手术床及影像增强透视机。
③不需早期牵引使断端初步分离对位。
④直视下复位，易发现影像上所不能显示的骨折块及无移位的粉碎性骨折，更易于达到解剖复位及改善旋转的稳定性。
⑤易于观察处理陈旧性骨折及可能的病理因素。
（3）与闭合复位相比不足之处：
①骨折部位的皮肤表面留有瘢痕，影响外观。
②术中失血相对较多。
③对骨折愈合有用的局部血肿被清除。
④复位时的操作破坏了血供等骨折愈合条件，并增加了感染的可能性。
（4）扩髓与否：一般认为，扩髓后髓内钉与骨接触点的增加提高了骨折固定的稳定性，髓腔的增大便于采用直径较大的髓内钉，钉的强度增大自然提高了骨折的固定强度。扩髓可引起髓内血液循环的破坏，但由于骨膜周围未受到破坏，骨痂生长迅速，骨折愈合可能较快。因此对于股骨干骨折，多数学者主张扩髓，扩髓后的骨碎屑可以诱导新骨的形成，有利于骨折的愈合。对于开放骨折，由于有感染的危险性，应慎用或不用。有文献报道，由于扩髓及髓内压力的增加，可导致肺栓塞或成人呼吸窘迫综合征，因此对多发损伤或肺挫伤的患者不宜采用。
（5）内交锁髓内钉：是通过交锁的螺钉横形穿过髓内钉而固定于两侧皮质上，目的是防止骨折旋转、短缩及成角等畸形的发生。但是髓内钉上的内锁孔是应力集中且薄弱的部分，易因强度减弱而发生折断。因此，应采用直径较大的髓内钉，螺钉尽可能远离骨折部位，螺钉充满螺孔，延迟负重时间。不带锁髓内钉以Ender钉、Rush钉及膨胀髓内钉为代表，临床上也有一定的适应证。内交锁髓内钉通过安置锁钉防止了骨折的短缩和旋转，分别形成静力固定和动力固定；由于静力型固定的髓内钉可使远、近端均用锁钉锁住，适宜于粉碎、有短缩倾向及旋转移位的骨折。静力型固定要求术后不宜早期负重，以免引起髓内钉或锁钉的折断导致内固定失败。动力型固定是将髓内钉的远端或近端用锁钉锁住，适用于横形、短斜形骨折及骨折不愈合者，方法为一端锁定，骨折沿髓内钉纵向移动使骨折端产生压力，因而称为动力固定。静力固定可在术后6～8周短缩及旋转趋势消除后拔除一端的锁钉，改为动力型固定，利于骨折愈合。总之，由于影像增强设备、弹性扩髓器等的应用，扩大了内交锁髓内钉的应用范围。股骨内交锁髓内钉的设计较多，比较多见的有Grosse-Kempf交锁髓内钉、Russell-Taylor交锁髓内钉及AO通用股骨交锁髓内钉，这几种髓内钉基本原理及手术应用是相似的。
下面就交锁髓内钉在股骨干骨折的应用作一介绍。
①手术适应证。
a.一般病例：股骨干部小粗隆以下距膝关节间隙9cm以上之间的各种类型的骨折，包括单纯骨折、粉碎性骨折、多段骨折及含有骨缺损的骨折；但16岁以下儿童的股骨干骨折原则上不宜施术。
b.同侧损伤：包含有股骨干骨折的同侧肢体的多段骨折，如浮膝（股骨远端骨折合并同侧胫骨近端骨折）。
c.多发骨折：包括单侧或双侧股骨干骨折或合并其他部位骨折，在纠正休克，等呼吸循环稳定后应积极创造条件手术，可减少并发症，便于护理及早期的康复治疗。
d.多发损伤：指股骨干骨折合并其他脏器损伤，在积极治疗危及生命的器官损伤之同时，尽早选用手术创伤小、失血少的髓内钉固定。
e.开放骨折：对一般类型损伤，大多无需选择髓内钉固定；粉碎型者，可酌情延期施行髓内钉固定或采用骨外固定方法。
f.其他：对病理骨折、骨折不愈合、畸形愈合及股骨延长等情况也可采用髓内钉固定。
②术前准备。
a.拍片：拍股骨全长正侧位X线片（各含一侧关节），必要时拍摄髋关节及膝关节的X线片，以免遗漏相关部位。
b.判定：仔细研究X线片，分析骨折类型，初步判断骨折片再移位及复位的可能性和趋势，估计髓内钉固定后的稳定程度，决定采用静力型固定或动力型固定。同时应了解患者患侧髋关节及膝关节的活动度，有无影响手术操作的骨性关节病变，尤其是髋关节的僵硬会影响手术的进行。
c.选钉：根据术前患肢X线片，必要时拍摄健侧照片，初步选择长度及直径合适的髓内钉及螺钉。一般而言，中国人男性成年患者常用钉的长度为38～42cm，直径11～13mm；女性常用钉的长度为36～38cm，直径10～12mm。在预备不同规格的髓内钉及锁钉的同时，尚需准备拔钉器械及不同规格的髓腔锉等。此外，必须具备骨科手术床及X线片影像增强设备。
d.术前预防性抗生素：术前1天开始应用，并于手术当日再给1次剂量。
③麻醉方法：常用连续硬膜外麻醉，也可采用气管插管全身麻醉。
④手术体位：一般采取患侧略垫高的仰卧位，或将其固定于“铁马”（骨科手术床）上。后者的优点包括：
a.为麻醉师提供合适的位置，特别是对严重损伤的患者，巡回护士、器械护士及X线片技术员也常用此位置。
b.对患者呼吸及循环系统的影响较小。
c.复位对线便于掌握，特别是易于纠正旋转移位及侧方成角畸形。
d.便于导针的插入及髓内钉的打入，尤其适用于股骨中下段骨折。
仰卧位的缺点：对于近端股骨要取得正确进路比较困难，尤其是对于一些肥胖患者。此时为了使大粗隆的突出易于显露，需将患肢尽量内收，健髋外展。
侧卧位的优点：容易取得手术进路，多用于肥胖患者及股骨近端骨折。缺点：放置体位比较困难，对麻醉师、巡回护士，器械护士及X线片技术员都不适用；术中骨折对线不易控制，远端锁钉的置入也比较困难。
无论是采用哪种体位，均应将患者妥善安置在骨科专用手术床上，防止会阴部压伤及坐骨神经等的牵拉伤等。
⑤手术操作步骤。
a.手术切口及导针入点：在大粗隆顶点近侧做一个2cm长的切口，再沿此切口向近侧、内侧延长8～10cm，按皮肤切口切开臀大肌筋膜，再沿肌纤维方向做钝性分离；识别臀大肌筋膜下组织，触诊确定大粗隆顶点，在其稍偏内后侧为梨状窝，此即为进针点，选好后用骨锥钻透骨皮质。
正确选择进针点非常重要，太靠内侧易导致医源性股骨颈骨折或股骨头坏死，甚至引起髋关节感染；还可造成钉的打入困难，引起骨折近端外侧皮质骨折。进针点太靠外，则可能导致髓内钉打入受阻或引起内侧骨皮质粉碎性骨折。
b.骨折的复位：骨折初步满意的复位是手术顺利完成的重要步骤，手术开始前即通过牵引手法复位；一般多采用轻度过牵的方法，便于复位和导针的插入。应根据不同节段骨折移位成角的机制来行闭合复位，特别是近端骨折仰卧位复位困难时，可采取在近端先插入一根细钢钉作杠杆复位，复位后再打入导针。非不得已，一般不应作骨折部位切开复位。
对于粉碎性骨折无需强求粉碎性骨块的复位，只要通过牵引，恢复肢体长度，纠正旋转及成角，采用静力型固定是可以取得骨折的功能愈合的。
c.放置导针、扩大髓腔：通过进针点插入圆头导针，不断旋转进入，并保持导针位于髓腔的中央部分，确定其已达骨折远端后，以直径8mm弹性髓腔锉开始扩髓，每次增加1mm，扩大好的髓腔应比插入的髓内钉粗1mm。扩髓过程中遇到阻力可能是将通过髓腔的狭窄部，通过困难时可改用小一号的髓腔锉，直到顺利完成为止。要防止扩髓过程中对一侧皮质锉得过多引起骨皮质劈裂造成骨折。
d.髓内钉的选择和置入：合适的髓内钉的长度应是钉的近端与大粗隆顶点平齐，远端距股骨髁2～4cm，直径应比最终用的髓腔锉直径小1mm。此时，将选择好的髓内钉与打入器牢固连接，钉的弧度向前，沿导针打入髓腔；当钉尾距大粗隆5cm时，需更换导向器，继续打入，直至与大粗隆顶平齐。打入过程中应注意不能旋转髓内钉，以免此后锁钉放置困难，遇打入困难时不能强行推进，必要时重新扩髓或改小一号髓内钉。
e.锁钉的置入：近端锁钉在导向器的引导下一般比较容易，只要按照操作步骤进行即可，所要注意的是导向器与髓内钉的连接必须牢固，松动将会影响近端钉的置入位置。远端锁钉的置入也可采用定位器，临床实际中依靠定位器往往效果并不理想，这可能是由于髓内钉在打入后的轻微变形影响了其准确性，一般采用影像增强透视结合徒手技术置入远端锁钉，为减少放射线的照射，需要训练熟练的操作技巧。
（6）Kuntscher钉：是标准的动力髓内钉，其稳定性取决于骨折的完整程度及钉和骨内膜间的阻力，但适应证有所限制，一般只适宜于股骨干中1/3、中上1/3及中下1/3的横断或短斜形骨折。半个多世纪以来，其有效性和实用性已被数以万计的病例证实。一方面，其具有动力压缩作用，有利于骨折早日愈合；另一方面，由于交锁髓内钉需要在C形臂X线机透视下进行，部分医院仍不具备该设备，加上锁定孔处易引起金属疲劳断裂及操作复杂等问题，传统的KUntscher钉技术仍为大众所选用。现将这项技术简述如下：
①适应证：适用于成年人，骨折线位于中1/3、中上1/3及中下1/3的横断形、闭合性骨折，微斜形、螺旋形者属相对适应证，开放性者只要能控制感染也可考虑。该术式的优点是操作简便，疗效确实，患者可以早日下地。
②操作步骤。
a.先行胫骨结节史氏钉骨牵：持续3～5天，以缓解及消除早期的创伤反应，并使骨折复位。
b.选择长短、粗细相适合的髓内钉：梅花形髓内钉最好，一般在术前根据X线片显示的股骨长度及髓内腔直径选择相应长短与粗细的髓内钉，并用胶布固定于大腿中部再拍X线片，以观察其实际直径与长度是否合适，并及时加以修正。
c.闭合插钉：骨折端复位良好的，可在大粗隆顶部将皮肤做一个2cm长切口，使髓内钉由大粗隆内侧凹处直接打入，并在C形臂X线机透视下进行，其操作要领与前者相似，不赘述。
d.开放复位及引导逆行插钉：牵引后未获理想对位者，可自大腿外侧切口暴露骨折端，在直视下开放复位及酌情扩大髓腔；然后将导针自近折端髓腔逆行插入，直达大粗隆内侧穿出骨皮质、皮下及皮肤，再扩大开口，将所选髓内钉顺着导针尾部引入髓腔并穿过两处断端，使钉头部达股骨干的下1/3处为止。中下1/3骨折患者，应超过骨折线10cm。钉尾部留置于大粗隆外方不可太长，一般为1.5cm左右，否则易使髋关节外展活动受阻。一般在1年后将钉子拔出，操作一般无困难，原则上由施术打钉者负责拔钉为妥。
e.扩大髓腔插钉术：有条件的也可选用髓腔钻，将髓腔内径扩大，然后插入直径较粗的髓内钉，以引起确实固定和早期下地负重。但笔者认为，如此操作会对骨组织的正常结构破坏太多，拔钉后所带来的问题也多。因此在选择时应慎重，既要考虑到内固定后的早期效果，又要考虑到拔除髓内钉后的远期问题。
f.术后：可以下肢石膏托保护2～3周，并鼓励早期下地负重，尤其是对于中1/3的横形骨折；但对中下1/3者，或是斜度较大者则不宜过早下地，以防变位。
有资料显示，欧美等发达国家近年对长管状骨骨折又重新恢复了以髓内钉治疗为主流的趋势，其中包括交锁髓内钉等也日益受到重视。但就股骨干骨折而言，还有其他的一些可选用的手术方法。
2.接骨板螺钉内固定术
既往认为接骨板螺钉固定术的适应证为手术复位髓内钉固定不适合的患者，如股骨上1/3或下1/3骨折者，最近对股骨干骨折切开复位接骨板螺钉固定的看法已有所不同。由于传统髓内钉令人满意的疗效，以及当前闭合性髓内钉手术，特别是交锁髓内钉技术的发展，人们看到更多的是接骨板螺钉内固定的缺点。没有经验的骨科医师可能会造成一些力学上的错误，如钢板选择不当（如太薄或太短）、操作中螺钉仅穿过一层皮质、骨片的分离等，尤其是当固定失败、发生感染时，重建就成了大问题，并且接骨板的强度不足以允许患者早期活动。此外，由于钢板的应力遮挡导致的骨质疏松，使得在拆除内固定后仍应注意保护骨组织，逐步增加应力才能避免再骨折。这些方面严重地影响了接骨板螺钉内固定术在股骨干骨折中的应用和推广，笔者建议应慎重选择。
3.Ender钉技术
Ender钉治疗股骨干骨折曾风行多年，操作简便，颇受患者欢迎。但其易引起膝关节病废而不如选用髓内钉。因此，近年来已较少采用。
4.外固定支架固定术
关于外固定支架，国内外有多种设计，其应用的范围适用于股骨干各段、各种类型的骨折，对开放性骨折、伤口感染需定期换药者尤其适用。应用外固定支架患者可早期下地活动，有益于关节功能的恢复。应注意防止穿针孔的感染和手术操作中误伤血管、神经。由于大腿部肌肉力量强大，宜选用环形或半环形的支架，单侧支架很难维持对位对线，伴有其他损伤需卧床休养的病例除外。