八、关节镜检查
自1918年日本的Kenji Takagi首先应用关节镜观察膝关节以来，关节镜外科已成为关节疾患的重要检查及治疗手段。涉及的关节除膝关节外，目前已应用到肩、肘、腕、手、髋、踝、足及脊柱等各个领域。关节镜检查是在不切开关节、保持关节原有功能及解剖结构情况下，进行动态的观察及针对性极强的检查方法。
（一）膝关节镜检查
关节镜可动态观察关节生理、病理状态，明确诊断，还可在关节镜下进行各种手术。关节镜有直视镜头及多种角度的斜面镜，以10°、25°、30°和70°镜最常用。照明系统为冷光源。全麻和硬膜外麻醉均可，局部麻醉下亦可手术，但限制了止血带的应用。麻醉状态下应再次检查患者，以免遗漏平时未知的阳性体征。止血带的使用可根据医生习惯而定。手术成功的前提条件就是要有精确的入口定位，如入口不当可引起关节面的磨损、手术器械的断裂及观察视野的受限和手术困难等。
1.诊断性关节镜入路
首先画出髌骨与髌腱之标志，摸到内、外侧关节线；标出内、外髁轮廓之后缘，内、外侧副韧带及髌骨轮廓。
入水口：通常选用髌骨内上。该口也可以插入关节镜及器械。
（1）诊断性关节镜标准入口。
①前外入口：外侧关节线上1cm，髌腱外侧0.5cm处。关节镜可视范围广。
②前内入口：内侧关节线上1cm，髌腱内侧0.5cm处。该口常放入器械、探针等。也可用关节镜看外侧半月板的全部。
③后内入口：股骨后内髁和胫骨后内缘之间的小三角形凹陷区，屈膝90°可摸到。位于后内关节线上1cm，股骨髁之后内缘与胫骨后内缘之间。可视及内侧半月板后角及后交叉韧带。
④外上入口：位于髌骨外方2.5cm处，用于观察髌骨关节面的动力变化。
（2）随意选的辅助入口。
①后外侧入口：为腓骨后面延伸与股骨干后缘延线相交处。在髂胫束后缘、股二头肌前缘、后外关节线上2cm。
②髌中内外侧入口：位于髌骨中横线两侧之内外缘，便于观察外侧、内侧结构及进入辅助器械。
③辅助性内外侧入口：于标准前内、前外入口的内外侧各2.5cm，分别于内外侧副韧带的前缘，先插一腰穿针，镜下看到针再做切口，可放器械，完成三点式半月板切除手术。
④髌腱正中入口：于髌下极1cm，髌腱中央。从该口可进入后关节囊。
2.关节镜的检查顺序
应先从髌上囊开始，在伸膝与半屈曲位检查。观察内、外侧滑膜皱襞有无异常，滑膜绒毛状态及血管分布，有无关节内游离体。关节由伸至屈观察髌股关节面是否光滑，关节面互相吻合情况，有无半脱位。直视股骨髁及髁的两侧面关节滑膜状态。屈膝60°，膝外翻位检查关节内侧间隙，看到内侧半月板上面，用探针挑起半月板，可检查半月板之胫骨面及胫骨平台。屈膝45°～90°时，在髁间窝看到前交叉韧带之光泽及其血管走行，用探针钩前交叉韧带可试其张力，判断是否有损伤。关节镜穿过髁间窝内脂肪块向后，可见内侧半月板后角及后交叉韧带。膝关节镜退回髁间前窝，膝逐渐伸直，再屈曲50°内翻观察外侧半月板上面及探测胫骨面，在外侧间隙处可见胴肌腱。
3.检查的指征
（1）关节炎的诊断：对于经常肿痛、不能确诊的膝关节病变，或虽已诊断，但希望了解病变的程度，主要观察髌上囊滑膜绒毛状态。不同的疾病可以有不同的滑膜改变。如类风湿关节炎的绒毛长、指状突起，骨关节炎的绒毛数量多、弥漫、毛短等。应术中取标本送病理检查。
（2）膝关节内紊乱的诊断：检查关节内有无游离体、病理的滑膜皱襞、半月板有无损伤、软骨和骨的退行性改变。半月板检查应注意形状、色泽及光滑度，有无松动、边缘游离及破裂等。
4.关节镜手术
关节镜除具有检查作用外，还可用于手术治疗，其适用于半月板部分或全部切除、半月板缝合术、膝关节游离体摘除术、髌内侧滑膜皱襞松解或切除术、粘连带松解、关节软骨修复术、关节滑膜切除、关节内异物取出术、交叉韧带重建术、关节内肿瘤切除术、骨软骨移植术等。
（二）肩关节镜检查
自1931年Burnan报告肩关节镜以来，肩关节镜诊断与手术技术快速发展。
1.肩关节镜诊断的指征
（1）肩关节病：可清楚地看到滑膜、关节面、软骨的变化及关节侵蚀的情况。
（2）脱位或半脱位：明确脱位的方向、关节内的病理状况。可以检查盂唇有无分离等。
（3）游离体：可见于类风湿关节炎、骨关节炎等疾病。
（4）肱二头肌腱破裂：在慢性撞击综合征患者中，肌腱断裂可镜下诊断。
（5）肩袖损伤等肩关节不稳定：镜下可以看到肩袖外形不规则，有断裂的肌腱瓣，局部纤维化或有出血等。
2.肩关节镜入路
（1）后方入路：以肩峰后外侧顶点作为标志，向下、向内各1cm作为入点，对准喙突穿刺。
（2）前方入路：位于喙突及肩峰前外缘之间，在后方关节镜的监视下，从前方刺入关节内的针恰位于肱二头肌长头、肱骨头和关节盂形成的三角地带内。
（3）上方入路：位于锁骨上窝，即锁骨后缘和肩峰内缘之外侧。
3.肩关节镜的检查顺序
先找到明显的标志：肱二头肌腱，肱骨头，前盂唇，前关节囊上、中、下盂肱韧带，肩胛下肌及隐窝。改变方向，向上看到肩袖、关节盂表面、后盂唇，最后看到上、下隐窝，小圆肌的下面和后关节囊。