肩关节不稳定及复发性肩关节脱位
（一）概述
肩关节是人体活动范围最大的关节，也是最不稳定的关节之一，约占全部关节脱位的50%。肩关节肱骨头与关节盂之间无内在稳定性，主要依靠其韧带组织、关节囊以及周围肌肉保持其稳定性。无论是发育不良，还是损伤原因所致的骨结构缺损、盂唇病变、关节囊及韧带松弛，肩周围神经或肌肉麻痹等原因都可导致肩关节不稳定，在轻微外伤或日常生活动作中即可引起脱位。
（二）诊断步骤
1.病史收集要点
（1）年龄、性别，有无外伤史及外力大小，有无类似病史及其发生的多少。
（2）症状及其特点：有无肩部疼痛、麻木，疼痛的部位、范围，与肩关节活动的关系，有无弹响及疲劳感。
2.体格检查要点
应充分暴露，双侧对比，注意有无畸形，有无肌肉萎缩，肩峰下是否空虚，有无压痛及其部位，肩关节活动范围及肌力，活动时有无弹响及震动感，有无关节过度松弛的体征，其他关节有无松弛的表现。
3.辅助检查要点
X线检查可显示肩关节外形，前后位及穿胸位可显示脱位，患臂上举位及悬臂向下牵引位可显示有无关节松弛。盂肱关节轴位片有助于发现肩盂形成不良或后下缘缺损。CT可显示肱骨头有无骨缺损、后倾角大小、肩盂的斜角及肩袖断裂。MRI对显示软组织损伤敏感，可诊断肩袖损伤及关节囊松弛。关节镜检查可直接观察关节内不稳定的病理因素，对于神经或肌肉原因所致者，还应该行肌电图检查。
（三）诊断对策
1.诊断要点
对于急性脱位者，症状、体征典型，结合X线片，诊断容易。而对于仅有不稳，尚未脱位或慢性脱位者，则应根据症状、体征并结合病史及辅助检查作出诊断。
（1）病史及症状特点：本病好发于青年，25岁以下多见，40岁以上则少见，男女比为（4～5）∶1，右侧多于左侧，双侧者约占10%，复发可有数次至数十次，少数患者能自行复位。
平时主要以肩部钝痛为主，运动或负重时症状加重，部分患者可有肩部疲劳感及肩周麻木感。
（2）体征：急性脱位者有典型体征，肩峰下空虚，Dugas征阳性等。未脱位时肩关节主、被动活动范围可无障碍，部分患者活动时可有弹响感，肩前方及前下方或喙突外侧等处可有压痛，压痛部位常提示病变部位。前后方向推肱骨头或向下牵拉上臂，出现肱骨头明显移动者，可诊断肩关节不稳并可判断不稳的方向。
（3）辅助检查：急性脱位者，X线片可见肱骨头脱位。对于未脱位者，肩的前后位X线片，肱骨头略内旋，有助于显示肱骨头外后上方的缺损，如有则支持复发性脱位的诊断；患臂上举位前后位片，如有盂肱关节的滑脱现象，则支持盂肱关节不稳定；患臂下垂、向下牵拉位前后位片，如有肱骨头明显下移，则提示肩关节下方不稳定。盂肱关节轴位X线片有助于发现肩盂形成不良或后下缘缺损，并可了解肱骨头与肩盂的解剖关系，观察肱骨头中心点是否偏离肩盂的中轴线。关节造影可显示关节囊前后壁的松弛和膨胀，在前后位相，向下牵拉肩关节并内旋时，可见造影剂集聚于肱骨头上方。
CT可显示肱骨头的后倾角、肩盂倾斜角，肱骨头外后上方的缺损等骨性结构的异常，并能显示肩袖的完整性。MRI对显示肩袖断裂及关节囊松弛较好。B超能显示肩袖断裂。关节镜能直视下观察一些关节内不稳定的因素，如肩袖损伤、盂唇撕脱、Bankart病变以及肩肱韧带松弛、关节囊松弛等，也能发现继发性关节不稳的肱骨头软骨破坏、滑膜增生及血管翳等。
2.临床类型
根据病因及病理可分为：先天性或发育性肩关节不稳定，外伤性肩关节不稳定，麻痹性肩关节不稳定，特发性肩关节松弛症及随意性肩关节脱位等。
根据脱位的程度可分为半脱位及完全性脱位两种。
根据脱位与外伤的关系分为外伤性脱位及非外伤性脱位。
根据肱骨头脱出的方向可分为前后方向、上下方向、内外方向等不稳定以及轴向旋转不稳定。
（四）治疗对策
1.治疗原则
复位关节，消除症状，针对病因，重建关节稳定性。
2.非手术治疗
对非创伤性关节脱位及创伤性关节脱位发病时间不长的，可予复位后行三角巾悬吊3周，然后进行肩周肌肉锻炼。对于随意性脱位、一个以上方向脱位，或有精神因素时，应视为手术的禁忌证，选择非手术治疗。
3.手术治疗
对于脱位频繁、影响工作或生活，保守治疗无效的患者可采用手术治疗。手术主要有以下几种：a.修复缝合关节囊；b.重叠紧缩关节囊及肩胛下肌；c.骨挡手术；d.恢复肌力平衡；e.纠正发育畸形。手术方式的选择应根据不稳的原因及存在的病理因素而选择其中一种或结合采用。