月骨缺血性坏死
（一）概述
月骨缺血性坏死又称为月骨无菌性坏死，由于各种原因引起月骨的压力增高和血液供应障碍，导致月骨出现不同程度坏死。主要表现为腕部疼痛、僵硬和握力降低等，少数病例可出现腕管综合征的症状。
（二）诊断步骤
1.病史采集要点
（1）年龄：月骨缺血性坏死多见于青壮年。
（2）腕关节疼痛的特点：疼痛的部位，疼痛最初发生的时间和病程，疼痛是间歇性还是持续性，疼痛的严重程度，疼痛是否向前臂放射，疼痛与腕关节活动的关系以及是否休息后能够好转。
（3）腕关节是否出现肿胀：肿胀发生时间，持续时间，与疼痛的关系，能否自行消退。
（4）腕关节僵硬：发生时间，是否早晨严重，有无活动后减轻。
（5）握力降低：开始的时间，自我感觉握力降低的程度。
（6）有无过去或现在手腕部的外伤史。
（7）是否有系统性红斑狼疮、硬皮病、镰状细胞性贫血或长期服用激素史。
2.体格检查要点
（1）一般情况：全身情况是否良好。
（2）局部检查。
①外观：a.关节是否有红肿；b.大小鱼际肌或骨间肌是否有萎缩；c.腕关节是否有畸形。
②压痛的部位和程度：特别是腕背部月骨部位是否压痛。
③腕关节的活动情况：有无活动受限，尤其是背伸活动以及背伸时是否加重疼痛。
④握力的检查：让患者握检查者的手，双侧对比。最好是用握力器检查。
3.辅助检查要点
主要是腕关节正侧位X线平片检查，如果高度怀疑，必须行CT或MRI检查。在疾病早期骨扫描可能显示月骨异常高浓度聚集。
（三）诊断对策
1.诊断要点
根据患者的病史、临床症状、体征及X线或CT、MRI所见，可以诊断。
（1）病史与症状：多发生于15～40岁从事重手工劳作的男性优势手，可有或无明显的外伤史，以腕痛为主要症状，疼痛呈持续性或间歇性，初期腕关节疼痛轻微，在活动时明显，休息时减轻。随着病程发展，疼痛加重并持续，并出现腕关节僵硬和手的握力降低。
（2）局部表现：初期检查可以显示正常。逐渐出现腕关节背部肿胀、月骨背部的压痛和腕关节的活动范围受限，特别是腕关节的背伸功能明显受限。
（3）X线表现：典型的X线表现可能比症状晚18个月。典型表现为月骨的密度增加或有斑点现象，病变发展月骨失去高度，塌陷成压扁状。近排腕骨分离，出现舟状骨和三角骨向不同方向旋转：舟状骨向掌侧旋转，三角骨向背侧旋转。最后腕关节出现继发性骨性关节炎改变。
（4）CT或MRI表现：在出现典型的X线表现之前，CT或MRI能发现细微的月骨骨折。特别是MRI能发现月骨软骨下的炎症性改变和水肿。
2.临床类型
根据X线表现，分为4个阶段。
（1）第Ⅰ阶段：月骨有细小的线性或压缩性骨折，但月骨结构和密度正常。
（2）第Ⅱ阶段：月骨密度增加，没有月骨或腕骨塌陷。
（3）第Ⅲ阶段：月骨和/或腕骨塌陷。
（4）第Ⅳ阶段：桡腕关节出现继发性关节炎改变。
3.鉴别诊断要点
（1）腕关节周围骨肿瘤：如桡骨远端骨巨细胞瘤、腕骨骨样骨瘤、桡尺骨远端骨肉瘤和腕部内生软骨瘤等，X线检查可明确诊断。
（2）腕管综合征和腕尺管综合征：主要是出现正中神经或尺神经压迫损害表现，在相应神经支配区出现麻木、疼痛和肌肉萎缩等，而月骨缺血性坏死一般不会出现神经损害的表现。虽然少数病例在晚期可能出现腕管综合征的症状，但通过X线片，一般能发现月骨的病变，诊断不难。
（3）桡骨茎突狭窄性腱鞘炎和尺骨茎突狭窄性腱鞘炎：是腱鞘因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎症，临床表现为局部疼痛、压痛和关节活动受限等。根据局部疼痛和压痛的部位不同，没有X线表现，可以确定诊断。
（4）类风湿性关节炎：类风湿性关节炎为全身进行性关节损害，是一种慢性全身性结缔组织疾病，特点是多数关节呈对称性关节滑膜炎症，手腕部为最好发部位，因此要与之鉴别。根据其多发性、对称性以及病变发展出现的畸形可以鉴别，早期可以通过查有无贫血、血沉、类风湿因子和X线片与之鉴别。
（四）治疗对策
目前对于月骨缺血性坏死有多种治疗方法，从单纯的观察到复杂的外科重建手术均可应用，但还没有哪一种治疗方法被普遍接受。
1.保守治疗
早期以保守治疗为主，治疗方法很多，包括各种制动方法、局部封闭和物理治疗等。有学者认为，石膏管型固定治疗月骨缺血性坏死可达到与手术治疗相同的远期效果。更多的学者认为，固定治疗满意率低，不能阻止月骨改变和腕骨的塌陷。需要注意的是，月骨缺血性坏死病例X线表现的严重程度与临床症状并不平行，因此不能光凭X线来判断治疗效果。另外，保守治疗可能能够阻止疼痛症状的加重，但不大可能使疼痛症状消失。
2.手术治疗
（1）月骨摘除和关节成形：适合于第Ⅲ阶段月骨缺血性坏死，月骨摘除后可用钛合金、丙烯酸（类）树脂、硅胶或生物组织等月骨替代物填塞。此方法可能减轻疼痛等症状，但不能阻止腕骨塌陷等病程进展。用硅胶等假体可能引起关节滑膜炎，而用自体肌腱或筋膜组织可防止此并发症发生。
（2）头状骨-钩骨融合术：目的在于使头状骨融合于钩骨，使头状骨和第三掌骨轴不向由于月骨塌陷而形成的缺损移动，减少对月骨的压力和使月骨可能再血管化；能有效减轻疼痛和提高握力，适合于第Ⅲ阶段月骨缺血性坏死。
（3）舟状骨大多角骨-小多角骨融合术：理论上能预防腕骨高度的缩短，其临床效果与月骨摘除手术近似。但有导致应力集中于桡舟关节的弊端，可能加速桡舟关节骨性关节炎的发生。
（4）头状骨缩短术：单独头状骨缩短或者同时结合头状骨-钩骨融合术，可以减少头状骨对月骨的压力达66%，但同时舟状骨大多角骨负荷增加150%。适合于第Ⅱ、第Ⅲ阶段月骨缺血性坏死，特别是伴尺骨阳性变异（尺骨长于桡骨）的病例。
（5）关节面矫平手术：包括桡骨短缩和尺骨延长手术，目前比较常用的是桡骨短缩手术，适用于伴有尺骨阴性变异（尺骨关节面低于桡骨关节面）的第Ⅰ阶段至第Ⅲ阶段的月骨缺血性坏死病例，其生物力学机制是通过改变尺骨和月骨之间的关系来减少月骨的负荷。此手术的优越性是不干扰腕骨的结构，保留了月骨的结构和头骨-月骨关节。
（6）桡骨远端成角截骨矫形：基于发现月骨缺血性坏死病例的桡骨远端关节面相对于正常关节具有更大的尺偏角，通过减少桡骨远端关节面的尺偏角减少月骨的负荷，从而治疗月骨缺血性坏死。适用于伴有尺骨中立位或阳性变异的第Ⅱ、第Ⅲ阶段的月骨缺血性坏死病例，但长期效果尚需要证实。
（7）桡尺骨干骺端减压术：据报道，此手术能明显减轻疼痛、增加握力和改善运动功能，并且具有手术简单、不干扰桡尺远侧关节的特点。
（8）带血管骨瓣移植治疗月骨缺血性坏死：包括带血管蒂桡骨远端背侧骨瓣植骨、吻合血管的游离髂骨移植植骨和带血管蒂的豌豆骨替代月骨。此类手术术后需要用外固定架或克氏针固定舟状骨和头状骨2～3个月，用以减少月骨压力，有利于月骨的再血管化过程。
（9）腕关节融合、近排腕骨切除和腕关节去神经术：对于月骨缺血性坏死第Ⅲ阶段末期、第Ⅳ阶段和用其他方法不能有效减轻症状的病例可考虑这些手术方法，特别是对于疼痛症状的治疗。
治疗方法的选择，主要根据疾病发展的阶段、尺骨变异的类型、病人的年龄与功能状态以及有无骨性关节炎来确定。对于尺骨中立位或尺骨阴性变异的第Ⅰ阶段到第Ⅲ阶段的月骨缺血性坏死，可以选择关节面的矫平手术，特别是桡骨缩短手术。对于尺骨阳性变异的月骨缺血性坏死，采用通过腕中关节手术的方法，如头状骨-钩骨融合术、舟状骨大多角骨-小多角骨融合术或头状骨缩短术等。以上各方法都可以结合应用带血管骨瓣移植使月骨再血管化。对于第Ⅳ阶段月骨缺血性坏死，则考虑腕关节融合和近排腕骨切除等方法。
（五）疗效评价
根据腕部疼痛减轻的程度、握力和腕部活动范围的改善，以及病人是否能够继续从事原来的工作来评价治疗的效果。
（六）出院随访
不论是采用保守治疗还是手术治疗，都要于3个月到半年复诊，观察疼痛、握力和腕关节活动范围，并做好详细记录，并且复查X线片，最好是同一个医生跟踪随访。