一、肘内外翻
（一）概述
解剖学上肱骨纵轴与尺骨长轴的延长线，构成向外开放的165°～170°角，其补角为10°～15°，即为提携角。此角大于20°为肘外翻；小于0°～10°为肘内翻；0°～10°时为直肘。但临床上将直肘亦归入肘内翻范畴。肘内、外翻病因相似，包括肱骨远端骨折畸形愈合及由于外伤、感染等原因所致的骨骺生长障碍。
（二）诊断步骤
1.病史采集要点
（1）既往有无肱骨外伤或感染等病史。
（2）肘关节是否存在畸形，程度如何，是否困扰患者工作、生活。
（3）病史有多长，近期有无合并肘关节疼痛，间歇出现还是持续存在，与活动的关系，休息后疼痛可否缓解，有无关节活动时的摩擦音。
（4）肘外翻患者尚应询问有无出现手部肌肉萎缩、无力，以及尺神经支配区麻木、刺痛或其他感觉异常。
2.体格检查要点
（1）局部检查。
①肘内翻：
a.前臂提携角改变。
b.注意有无外伤后肘关节僵硬或屈曲挛缩等其他畸形合并存在。
c.晚期病例出现肘关节过伸、过屈位疼痛，活动范围受限等表现。
②肘外翻：
a.前臂提携角改变。患肢常处于屈肘旋前位，以减轻肘外翻畸形外观。
b.注意有无外伤后肘关节僵硬或屈曲挛缩等其他畸形合并存在。
c.病史较长者可出现迟发性尺神经损伤相关体征，如爪形手畸形，骨间肌萎缩，掌骨间可见沟状凹陷；拇指不能内收，其余各指不能内收及外展；尺侧一个半指皮肤浅感觉减退；夹纸试验（＋）等。
d.晚期病例出现肘关节过伸、过屈位疼痛，活动范围受限等表现。
（2）特殊检查：体外测量前臂提携角大小、Tinel's征等。
（3）全身情况：可注意有无其他全身畸形存在，以协助确诊先天性肘外翻畸形等遗传性疾病。
3.辅助检查要点
（1）实验室检查：需手术病例行术前常规检查，排除全身性疾病或其他不能耐受手术的情况。
（2）影像学检查。
①双侧均需照X线片，以便将患侧与健侧比较，在上肢完全伸直及旋后的条件下测量肱骨与尺骨纵轴的夹角作为肘内/外翻的角度，并用以进一步测算截骨的角度及厚度。
②其他可用以指导治疗的影像学指标。
a.外侧髁指数（LPI）：用于肘内翻患者术前、后畸形程度的评估。测量时，在肘关节正位片上，首先确定肱骨外侧髁顶端（A）和内侧髁顶端（C），经肱骨髓腔中点的肱骨长轴轴线与AC连线的交点为B，LPI＝（AB－BC）/AC×100。
b.内侧髁指数（MPI）：用于肘外翻患者术前、后畸形程度的评估。测量时，在肘关节正位片上，首先确定肱骨外侧髁顶端（A）和内侧髁顶端（C），经肱骨髓腔中点的肱骨长轴轴线与AC连线的交点为B，MPI＝（CB－BA）/CA×100。
c.Baumann角的测量有助于在骨折后屈肘位固定时早期提示肱骨远端的内倾，便于肘内翻的早期诊断。它是肱骨干长轴与通过肱骨小头骺板的轴线的夹角，正常接近75°。若该角度增大，则提携角减小。Baumann角较健侧增加10°以上提示肱骨远端骨折应重新复位。
（三）诊断对策
1.诊断要点及依据
（1）有相应的外伤或感染病史。
（2）存在肘部外观畸形。
（3）X线检查可确立诊断。
2.临床类型
（1）根据病因分型：
①先天性肘内/外翻畸形。
②创伤后肘内/外翻畸形。
③肘外翻还可继发于桡骨小头切除术后。
（2）因目前对肘外翻或肘内翻畸形需要达到多少度才是手术适应证尚未达成共识，故暂时尚无广为接受、可指导治疗方向的分级或分型标准。
（3）迟发性尺神经炎的分级：Dellon提出的肘部尺神经损伤程度的分级标准为较多文献作者采用。
3.鉴别诊断要点
来诊时一般已有外观畸形，X线检查即可确诊，一般不需鉴别诊断。
（四）治疗对策
1.治疗原则
影响外观的严重畸形均可进行截骨手术，保守治疗对矫形无效，出现迟发性尺神经炎者需单独或在截骨矫形术的同时行尺神经前移术。
2.治疗方案
（1）非手术治疗：仅指对部分出现轻度肘关节骨性关节炎表现却不能或不愿手术者进行对症止痛及物理治疗。
（2）手术治疗。
①手术指征：因肘内翻为非生理状态，对外观影响明显，只要家长或成年患者本人要求进行矫形手术均可予以考虑；若出现肘关节骨性关节炎表现，则应积极行矫形手术。亦有学者提出内翻角＞8°可作为截骨手术的相对适应证。
轻度肘外翻可不予处理，明显畸形患者要求纠正可予手术，如继发尺神经损伤表现可单独或在截骨矫形术的同时行尺神经前移术。
②手术时机：畸形稳定2年以上者即可手术，但一般主张在7岁以上才手术，可减少术后复发的机会。
③手术方式：对于肘内、外翻的矫形手术而言，截骨形式多样，亦有关于不同入路的报道，但仍以下列楔形截骨手术最简单、实用且经验成熟。
a.肘内翻肱骨髁上楔形截骨术。
主要原理是通过截除肱骨远端三角形骨块，恢复肘关节的生理性力线。
手术方法：
臂丛或全身麻醉；
肘关节外侧切口，自肱桡肌与肱三头肌之间暴露肱骨髁上；
按术前测量结果截骨；
交叉克氏针或钢板（成人）内固定；
截除骨质粉碎后回植于截骨线周围；
留置引流，逐层缝合。
手术关键环节：
理想截骨平面选择于关节囊附着部上方，鹰嘴窝上缘上方0.5～1cm；
矫正角度应该是术前测量的内翻角加上健侧提携角；
近侧截骨线斜行，远侧截骨线应平行于肱骨关节面；
截骨时保留内侧少许皮质及骨膜，以利于术后愈合，然后再手法折骨；
如同时有屈曲或过伸畸形，可于截骨时在肱骨髁上的后或前方适当截去部分骨质。
b.肘外翻肱骨髁上楔形截骨术：手术原理和步骤大致同上，一般采用内侧入路，注意首先找到并保护好尺神经，截骨术后同时行尺神经前移术。
c.尺神经松解移位术。
主要目的和原理是通过缩短尺神经走行径线，降低其张力，以缓解损伤性神经炎。
手术方法：
臂丛麻醉；
以尺神经沟为中心，做长6～8cm纵行切口；
细心切开肱骨内上髁与尺骨鹰嘴间的深筋膜，显露并游离足够长度的尺神经，以能无张力移至内髁前方为止；
必要时可在显微镜下切开神经外膜作膜内松解；
切开内髁前面深筋膜，将游离尺神经移至内髁前皮下，缝合筋膜，固定神经，注意避免神经再受压迫。
④主要术中并发症的预防与处理。
a.尺神经损伤：注意避免手术中过于粗暴的操作，特别是肘外翻截骨手术中，宜先找到并保护好尺神经，截骨术后也应同时行尺神经前移术；
b.畸形矫正不足或过度：应在术前对照X线片剪成图样，设计好截骨线，准确测量截骨角度及厚度。术中完成截骨及初步固定后，宜透视明确截骨效果。
（五）术前准备
1.入院后检查项目
术前常规检查，排除全身性疾病或其他不能耐受手术的情况，当然还需完成上述影像学检查。
2.术前专科准备事项
尺神经前移手术无需特殊准备。肱骨髁上截骨术术前应在X线片上设计好截骨位置、角度及厚度。
（六）术后观察及处理
1.术后一般处理
截骨术后于截骨线旁留置胶管引流，尺神经前移术可根据渗血情况不放或仅放置胶片引流。术后可稍抬高患肢。
2.术后专科处理
屈肘90°前臂旋转中立位石膏外固定，交叉克氏针一般于术后6～8周拔除。
3.术后并发症的观察与处理
（1）感染：注意围手术期的预防感染措施，加强无菌观念，定期换药时注意伤口表现。
（2）血运障碍：注意观察患肢末梢血运、感觉，屈肘固定时不要超过90°。一旦出现血运障碍应尽快松解敷料及石膏，如仍无效果，必要时需切开减压并探查血管。
（3）矫正不足或矫枉过正：主要应于术前在图样上设计好截骨线，有条件的要在术中透视观察截骨效果。
（4）关节功能障碍：尽量缩短外固定时间，拆除石膏后加强功能锻炼。
（5）内固定物松脱：及时拆除内固定物。
（6）术后畸形复发：随着儿童肘关节骨骺生长发育不平衡，术后正常的肘关节又可能出现肘内、外翻畸形，必要时可再次行矫形手术。
（七）疗效评价
国际常用疗效评价标准介绍：
（1）肱骨髁上截骨的疗效评估可参照相应标准。
优秀：肱-尺角较对侧（健侧）相差＜5°，肘关节活动度损失≤5°，无并发症出现。
良好：肱-尺角较对侧（健侧）相差介于6°～10°，肘关节活动度损失介于6°～10°，术后有影响外观的瘢痕或出现其他继发畸形，如S型畸形。
差：术后任何时候，遗留的肘外翻角或内翻角较健侧差别＞10°，或与术前查体结果比较，任何方向上的活动度损失＞10°。
（2）尺神经损伤术后评估可参照Dellon的分级标准进行评分并与术前水平进行比较。
（八）出院随访
1.出院带药
术后出院可按一般骨折术后患者带药处理。
2.注意事项
注意石膏并发症的预防，按时回院复诊，拆除外固定后积极功能锻炼。
3.复查项目及时间周期
（1）儿童患者应随诊至青春发育期结束，成人应随诊至截骨处愈合。
（2）随诊时应检查肘关节外观、活动范围及提携角大小，并复查X线照片。
4.随访规范化
随诊时应准确测量肱骨纵轴与尺骨纵轴的夹角，记录每次随访时的结果并与术前、术后比较，了解矫形效果及有无畸形复发，根据上述疗效标准评估截骨疗效。
（九）预后评估
多数患者截骨术后都能达到优秀或良好的标准，少数患者可复发畸形。尺神经前移术后神经功能多数可逐步恢复。