二、诊断步骤
（一）病史采集要点
1.年龄
股骨头缺血性坏死可见于任何年龄阶段，多发生于31～60岁。
2.有无过去或现在的髋关节外伤史
股骨头缺血性坏死可并发于其他多种内、外科疾病。下列情况被认为是与本病发病有密切关系的高危因素：①肾上腺皮质功能亢进或外源性皮质类固醇激素增多；②酗酒；③减压病（潜水病）；④放射治疗；⑤镰状细胞病。股骨头缺血性坏死还可见于痛风、软骨营养不良、铁中毒、糖尿病、胰腺炎、血友病、烧伤、妊娠、黏多糖代谢病、慢性肾病、动脉硬化、红细胞增多症、闭塞性脉管炎、甲状腺功能减退等。
3.症状
（1）疼痛：早期可无任何临床症状，而在拍摄X线片偶然发现。股骨头缺血性坏死最早出现的症状为髋部或膝部的疼痛，在髋部又以骨收肌痛较早出现。早期疼痛较轻，在休息后可以缓解。随着病程进展，疼痛可逐渐加重，呈持续性发作。保守治疗可使疼痛缓解，但一段时间后会再次发作。原发病不同可使股骨头发生坏死，出现疼痛等临床症状的时间不同。减压病常在快速减压后数分钟至数小时出现髋关节疼痛，但直到数月至数年后才有X线片上的异常出现。长期大量服用激素常在服药后3～18个月发病。嗜酒者一般有多年的大量饮酒史。股骨颈高位骨折并脱位，发生股骨头缺血性坏死者，疼痛多发生在伤后15个月至17年，其中80%～90%的患者在伤后3年内发病。
（2）活动受限：早期患侧髋关节活动正常或者轻微受限。可有某一种活动受限，如髋关节内旋活动障碍。随着病情继续发展，髋关节由于关节囊增厚挛缩，关节在各个方向上的运动均明显受限，晚期可出现髋关节的僵直。
（3）跛行：早期患者由于股骨头内压增高、疼痛，可出现间歇性跛行。晚期股骨头塌陷可造成患肢短缩，髋关节骨关节炎及半脱位可导致持续性的疼痛，以及一些其他原因可使患者出现持续性跛行。
（二）体格检查要点
（1）大转子叩痛，局部深压痛，内收肌止点叩痛可呈阳性，早期Thomas征、“4”字试验可为阳性。晚期由于患侧股骨头塌陷，髋关节半脱位，Allis征、Trendelen-burg试验可为阳性。如有阔筋膜肌或髂筋束挛缩，Ober征可呈阳性。
（2）其他体征还有内、外旋活动受限，患者短缩，肌肉萎缩。髋关节半脱位时大转子上移超过Nelaton线，Bryant三角底边小于5cm，Shenton线不连续。
（三）辅助检查要点
1.X线平片检查
普通X线平片仍是用于股骨头缺血性坏死诊断的主要手段，典型的坏死不需要其他的影像学资料即可作出诊断。成骨细胞坏死后2个月或更长的时间才能在X线平片上观察到股骨头密度的改变。病程的不同阶段，坏死的股骨头在X线平片上可有不同表现。
（1）股骨头的外形完整，关节间隙保持正常，但是股骨头负重区的软骨下骨密度增高，其周围可见点状或斑片状密度减低区或囊性变区。在坏死灶周围常有一密度增高的硬化带包绕。
（2）股骨头外形完整，在股骨头负重区的骨质中，可见宽1～2cm弧形透明区，即所谓的“新月”征。这是诊断股骨头缺血性坏死的重要征象。有时可有裂隙样透亮线（裂隙征）。
（3）股骨头塌陷，变得扁平，失去了圆而光滑的外形。股骨头皮质可中断并成角（台阶征），基底处出现平行的双皮质征（双边征），软骨下骨质密度增高。此时髋关节间隙仍然保持正常。Shenton线基本保持连续。
（4）股骨头正常的骨结构基本消失。股骨头负重区严重塌陷，股骨头更加扁平，内可有弥散或局限性的硬化或囊性变。股骨头内下方骨质一般仍完整。股骨头外上方未负重区，成为一个残存的向上的突起。股骨头向外上方移位，可有髋关节半脱位，Shenton线中断。碎裂的股骨头可成为关节内的游离体。关节间隙可变窄，髋臼外上缘常有增生的骨刺形成，髋臼出现硬化和囊性变。
2.CT检查
CT检查可以从多个平面较好地观察股骨头前部，可发现早期较小的病变，病变的范围以及关节囊和关节腔的改变。CT上可有以下表现：
（1）骨质基本正常。可有滑膜增厚，关节囊肿胀，关节腔积液，关节间隙相对增宽。
（2）股骨头形态正常。正常初级压力骨小梁和初级张力骨小梁的内侧部分相结合形成一骨密度增强区，在轴位像上呈现被称为“星芒”征的放射状的影像。当发生股骨头缺血性坏死时，星芒状骨纹理增生、扭曲，骨纹理间的骨小梁被吸收，呈不均匀的较大的网眼。
（3）股骨头变扁平，股骨头前上部关节面下可见较窄的带状透亮区，即“新月”征。
（4）股骨头塌陷，扁平。股骨头内有不同程度的囊性变，周围伴骨质硬化。可见碎骨片或关节内游离体。可见继发性的骨质增生，关节间隙变窄，关节半脱位征象。
3.MRI检查
MRI检查是一种有效的早期诊断手段，可发现一些在X光平片或CT检查正常的早期病变。其敏感性也优于骨扫描。MRI最早可以出现有确诊意义的骨坏死的信号是在脂肪细胞死亡之后（12～18小时）。由于坏死早期纤维组织代替了骨髓组织，结果使信号强度降低。MRI上可见以下表现：
（1）早期在T1 WI及T2 WI上，股骨头呈高信号，股骨头边缘有一环形低信号条带。在T2 WI上关节液呈高信号，股骨头外形正常，关节间隙正常。
（2）股骨头变扁、塌陷，关节腔积液在T2 WI上为高信号，在T1 WI上可见股骨头上部有低信号环绕的局限性低至中信号强度区，T2 WI外周的低信号区宽度变窄，环绕的区域为高信号。
（3）股骨头在T1 WI和T2 WI上呈片状不规则、不均匀信号，间或有斑点状高信号区。在T2 WI上可见关节液形成的高信号区，股骨头变扁，关节间隙变窄。
4.放射性核素扫描
放射性核素骨扫描对股骨头缺血性坏死的早期诊断有较大价值，可在X线检查出现异常前3～6个月发现病变。它的敏感性和特异性均较MRI低，但在早期病变又不适合MRI检查的情况下，不失为一种经济而又敏感的辅助诊断手段。
（1）坏死早期表现为放射性减低，周围无核素浓聚现象。头/干比值低于正常。
（2）股骨头坏死继续进展，可表现为周围放射性核素浓聚围绕着减低区，形成所谓的“炸面圈”征。头/干比在减低区接近或低于正常，浓聚区高于正常。
（3）晚期放射性核素在整个股骨头明显浓聚，有时可为不规则浓聚。头/干比明显增高。
5.髓芯活检
用标有刻度的空心钻头钻取病变股骨头的骨松质，对标本进行组织病理学检测，它对股骨头缺血性坏死的早期诊断具有重要意义。同时，它也进行了髓内减压。
6.骨组织内压（髓内压）测定
股骨头缺血性坏死的患者，由于静脉回流受阻，常有骨内压增高。同时，压力试验可以发现一些存在潜在病变的患者。
7.关节镜检查
关节镜检查操作简单、损伤小，可以在直视下清除增生的骨赘、滑膜组织，取病变组织进行活检。同时可了解病变范围、程度，为下一步手术方式的选择提供帮助。
关节镜检查的分期：
Ⅰ期：关节面正常；
Ⅱ期：关节面有裂隙，没有压迫后发生回弹的碎块；
Ⅲ期：有压迫后回弹的软骨面；
Ⅳ期：软骨面塌陷；
Ⅴ期：关节软骨和软骨下骨完全分层剥离；
Ⅵ期：股骨头和髋臼均出现严重的退变。
目前公认的能有效地发现股骨头缺血性坏死的方法有：DSA、MRI、组织学检查、骨内静脉造影、放射性核素扫描、CT。组织学检查包括髓芯活检、骨组织内压测定和髋关节镜检查。