二、肩袖撕裂
（一）概述
肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌的肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样结构，其中岗上肌腱经盂肱关节上方止于肱骨大结节近侧，冈下肌腱由盂肱关节后方止于肱骨大结节外侧中部，肩胛下肌腱由盂肱关节前方止于肱骨小结节内后侧，小圆肌腱由盂肱关节后方止于肱骨大结节后方。肩袖的共同功能是静止时保持肱骨头的位置，运动时保持盂肱关节的稳定，保持盂肱关节成为运动的旋转轴心和支点。
（二）诊断步骤
1.病史采集要点
（1）病史：年龄、性别、职业（有无从事肩部活动量大的职业），有无肩关节急性损伤史或反复性、积累性损伤史。
（2）症状特点：起病是突然还是慢性，疼痛部位、性质，有无夜间痛，持续还是间歇，疼痛与肩关节位置的关系。
2.体格检查要点
（1）一般情况良好。
（2）局部检查外观：有无畸形、肿胀，有无肌肉萎缩。触诊：压痛部位及范国、程度，皮温有无增高。关节活动：各方向主动及被动活动范围，有无活动受限及程度。特殊检查：肩坠落试验、疼痛弧征、肩撞击试验、关节内摩擦音等。
3.辅助检查要点
X线平片及上举过程动态位片可显示关节形态、间隙、骨质情况，关节内有无游离体，上举过程中大结节与肩峰的对应关系。
关节造影显示有无造影剂的溢出及溢出部位、范围。另可行MRI、B超等检查。
（三）诊断对策
1.诊断要点
（1）病史及症状特点：多有肩部外伤史或反复性、积累性损伤史，疼痛常位于肩前方，急性期疼痛剧烈，呈持续性，慢性期呈钝痛，肩部活动后加重，常有夜间痛。
（2）体征：外观一般无异常，病程长者，可有肩部肌肉不同程度萎缩；肩关节活动受限，肩主动外展及前屈范围一般小于45°，但被动活动范围无明显受限。病程长者，各方向活动范围均受限，以外展、外旋、上举明显。
（3）特殊体征。肩坠落试验：被动抬高患肩至90°～120°，去除外力，患肩不能自主支撑而坠落并伴疼痛即为阳性。撞击试验：向下压迫肩峰，同时被动上举患臂，肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时，为阳性。疼痛弧征：肩袖挫伤或部分撕裂者，患臂上举60°～120°时出现肩前方或肩峰下区疼痛为阳性，完全撕裂者外展不超过45°。盂肱关节内摩擦音：常由肩袖断端的瘢痕组织引起。
（4）辅助检查：X线平片对本病诊断意义不大，但能排除其他疾病。关节造影如发现盂肱关节内的造影剂漏入肩峰下滑囊或三角肌下滑囊，则可明确诊断。根据造影剂漏出的部位及范围，还可判断裂口的大小。MRI对肩袖损伤的显示较敏感，但应注意假阳性。B超对肩袖损伤能清楚显示，可见肩袖断裂部位的缺损或萎缩，以及损伤周围的水肿、增厚。对可疑的病例可行关节镜检查，镜下可直视观察裂口的部位及大小。
2.肩袖损伤的分度
肩袖损伤可按不同的方式分类，包括急性、慢性，部分损伤、全层损伤，创伤性损伤、退行性损伤等。一般可根据损伤程度分为肩袖部分断裂及完全断裂。
3.鉴别诊断要点
（1）肩周炎：也可有肩部外伤史，疼痛，活动受限等表现，且部分肩周炎患者存在肩袖的病变，容易混淆。但本病患者一般年龄较大，病史长，慢性发病，关节活动受限范围广，压痛点亦较广泛，可资鉴别。
（2）肩袖间隙分裂：肩胛下肌与冈上肌在喙突外侧处的肌间隙称为肩袖间隙，与一般的肩袖断裂相比，肩袖间隙分裂在病因、病理及预后等方面均有不同特点，其鉴别点为：肩袖间隙的压痛点局限于喙突外侧，盂肱关节有不稳的表现，臂上举位前后位片可显示盂肱关节滑脱，关节造影可见造影剂出现在肩袖间隙部位。
（四）治疗对策
1.治疗原则
消除疼痛，恢复肩袖的结构和功能。治疗方法的选择取决于肩袖损伤的类型及病理改变。
2.非手术治疗
肩袖挫伤、部分断裂以及完全断裂的急性期一般采用非手术治疗。对挫伤者急性期应制动、休息、理疗等，以缓解疼痛及肿胀，疼痛缓解后即可进行康复训练。
对部分断裂或完全断裂的急性期应做上肢零位（上肢上举及前屈各155°）牵引制动3周，同时行床旁物理治疗。也可在牵引1周后改为石膏固定，以便于活动。
3.手术治疗
手术指征：肩袖广泛撕裂的年轻患者，非手术治疗无效肩袖撕裂。手术前必须完全恢复患肩的活动度，以免术后出现严重的关节僵硬。
手术方法：对于小的或中等大小的撕裂且不伴有断端的明显回缩时，可于上臂外展位直接修复或将近端缝合于肱骨大结节处骨槽内。一般需同时行肩峰成形术，以防术后粘连及撞击。对于大型或广泛的撕裂，不能直接修复者.可行肩胛下肌肌瓣上移或岗上肌肌瓣向外侧推移修复缺损，也可利用人工材料移植修复缺损。
术后处理：外展位制动3周后开始行被动功能锻炼，术后6周开始主动活动。3个月内避免患肢提举重物。