二、网球肘
（一）概述
“网球肘”即肱骨外上髁炎，是伸肌总腱起点处的一种慢性撕拉伤，好发于网球运动员及家庭妇女等。其基本病理变化是慢性损伤性炎症，表现为外上髁尖部筋膜、骨膜炎或外上髁与桡骨头之间的肌筋膜炎、肱桡关节滑膜炎。
（二）诊断步骤
1.病史采集要点
（1）有无相关职业史。
（2）肘关节疼痛特点。
①疼痛部位：是在肘外侧还是内侧，有无向患肢远端放射。
②疼痛与活动的关系：做用力握拳、伸腕等动作时疼痛有无加重，如反手击球、拧毛巾等。
③疼痛时间及程度：是否在劳作后出现，近期有无加重。
2.体格检查要点
（1）一般情况：全身情况良好。
（2）局部检查：主要阳性体征为肱骨外上髁、桡骨头或二者之间有局限而明显的触痛，局部皮肤一般无红肿等炎症表现，肘关节活动度正常。
（3）特殊检查：Mill's征阳性。
3.辅助检查要点
（1）实验室检查：血常规无感染表现。
（2）影像学检查：肘关节X线检查一般正常。
（三）诊断对策
1.诊断要点及依据
主要依靠临床表现。
（1）慢性起病，多无急性损伤病史，有相关职业史或经常重复致病动作。
（2）肘关节外侧疼痛，做握物、伸腕、前臂旋前等动作时疼痛可加重。
（3）肘关节外侧触痛，但局部皮肤无炎症表现。
（4）Mill’s征阳性。
2.临床类型
暂未见报道相关分型或评分系统。
3.鉴别诊断要点
（1）骨间背神经卡压症（旋后肌综合征）。
两者有时临床表现近似，甚至可同时存在，临床上若肱骨外上髁疼痛顽固性存在时应考虑骨间背神经卡压的可能。
①骨间背神经卡压症疼痛沿桡神经向上臂及前臂放射，“网球肘”疼痛一般较局限于外上髁附近。
②骨间背神经卡压症在前臂旋后时肘部痛，而“网球肘”旋前时疼痛明显。
③中指伸直试验：骨间背神经卡压症患者，令其伸直肘关节，并中指伸直抗阻力时，肘部疼痛可加重。
④骨间背神经卡压症可有EMG阳性发现（神经元损害及神经传导速度减慢），而“网球肘”没有。
⑤诊断性局部封闭：可通过肱骨外上髁局部封闭观察疼痛有无缓解进行鉴别。
（2）肱桡滑囊炎。
①时有急性损伤病史。
②局部皮肤泛红，肿胀明显，肘关节伸屈及前臂旋前、旋后均可受限。肿胀及活动限制范围均较“网球肘”明显。
③穿刺可见肿胀部清亮液体。
④X线检查有时可于肱桡关节外侧看到钙化斑块及增大软组织影。
（四）治疗对策
1.治疗原则
一种自限性疾病，保守治疗多能奏效，极少数病例手术治疗。
2.治疗方案
（1）非手术治疗。
①限制致伤活动，纠正不良姿势，必要时用石膏托制动。
②对暂时不能中断训练的运动员要适当减少运动量，同时在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性绷带或使用护肘、护腕，可减少腱起点处的牵张应力。
③针灸、磁疗及各种理疗手段对部分患者有一定疗效。
④最常用的治疗方法为局部封闭治疗，一般均选择局麻药与长效皮质激素的组合，如得宝松1m L加普鲁卡因2m L痛点封闭治疗，注射深至骨膜，可隔3～4周1次，一般一年内不要超过3次。如注射正确，奏效明显。
⑤疼痛明显时可配合口服止痛药。
（2）手术治疗。
①手术指征：经长期规范保守治疗（主要包括制动、理疗及局部封闭治疗）后，疼痛仍无法缓解并影响工作、生活。
②手术时机：无明确限制，能达到术后制动要求即可。
③手术目的、原理及方式：针对病因减轻伸肌总腱起点处的张力，清除损伤性炎症组织。
a.环状韧带部分切除术（改良Bosworth手术）。
局部浸润麻醉或臂丛麻醉。
切口：采用肘关节后外侧切口，经过肱骨外上髁，沿伸肌总腱膜向远侧延伸6～7cm，在肱骨外上髁部切断伸肌总腱膜的纤维部分，从关节囊、外侧副韧带和环状韧带上分离。
部分切除关节囊和环状韧带：将前臂旋前、旋后，以确定桡骨小头和肱桡关节的位置。在肱桡关节远近两侧0.5cm处，各做一条相互平行的横切口，自前方环状韧带尺骨附着点处始向外、后方延伸，绕至后侧环状韧带附着于尺骨处止。
用骨凿将外上髁切去0.5cm并锉平，然后将剥离的伸肌附着点重新缝合到外上髁的软组织上。
b.Nirschl手术。
切口：自外上髁近侧2.5cm开始做一弧形切口向远侧延伸6～7cm，切开伸肌总腱膜上的深筋膜并牵开。
操作：从外上髁到远侧的桡骨头锐性解剖桡侧腕长伸肌，从伸肌腱膜的前缘松解并牵开此处肌肉，显露出桡侧腕短伸肌的起始部，检查短伸肌腱浅面的任何明显改变。锐性解剖松解桡侧腕短伸肌腱前面的起始部，直到髁上前缘，剥离整个肌腱的后面，切除所有纤维和肉芽组织。做一小的滑膜切开，探查关节的外侧部分。在外髁前面，用骨凿去除小块骨皮质。最后修补桡侧腕长伸肌和伸肌腱膜的连接部。
c.其他的术式尚包括伸肌总腱肌皮微血管神经束切除术、网球肘经皮松解术（改良的Baumgard和Schwartz手术）等，具体操作步骤见相关专著，在此不再详述。
④主要术中并发症的预防与处理：主要是术中显露时避免暴力牵拉损伤邻近的桡神经，并注意避免损伤肱骨外侧髁的关节面。
⑤手术方式评价及选择：总体而言，绝大多数病例经保守治疗均可治愈，仅极少数病例需手术治疗，可根据具体情况选择术式。
（五）术前准备
1.入院后检查项目
血常规、凝血功能等常规术前检查。
2.术前专科准备事项
无需特殊准备。
（六）术后观察及处理
1.术后一般处理
局部渗血较多时可放置胶片引流。
2.术后专科处理
肘关节屈曲90°，前臂中立位石膏托固定2周，以后逐渐主动锻炼。
3.术后并发症的观察与处理
主要观察患肢末梢血运、感觉，防止上肢骨筋膜室综合征。此外，还需注意褥疮等石膏相关并发症。
（七）疗效评价
1.国际常用疗效评价标准介绍
主诉相对简单，治疗目的以止痛为主，故暂未见通用疗效评价标准。如需要进行疗效评估，可使用常用的疼痛评分方法。
2.各种治疗方法的疗效
经有效制动后，相当部分患者疼痛可获得缓解；配合封闭治疗，多数患者均疗效明显；手术病例少见。
（八）出院随访
1.出院带药
无特殊要求。
2.注意事项
诊断明确后均应尽量避免致伤动作。
3.复查项目及时间周期
确诊后应告诉患者致伤病因及限制动作，疼痛缓解后仍需注意避免这些动作。不必规定复查周期，疼痛复发即再次就诊。
4.随访规范化
暂未提出长期跟踪随访计划。
（九）预后评估
绝大多数患者预后良好。部分运动员因工作原因需使用封闭等止痛措施，待其运动生涯结束后疼痛也多可缓解。