三、脊髓造影

脊髓造影（CTM），是将造影剂注入蛛网膜下隙，借以检查椎管内病变的一种影像技术。脊髓造影术可以帮助明确椎管内病变，如脊髓内、外的压迫，以及脊柱解剖结构的损伤和病变（椎间盘、骨赘、骨折片、肿瘤等）所形成的神经压迫。同时可以帮助确定病变的节段水平和范围。在诊断不清时可以行脊髓造影帮助鉴别诊断。尤其是CT扫描时，为了增强脊髓与占位性病变相互之间的对比度，将水溶性造影剂注入蛛网膜下隙后，在CT扫描的断层上可清晰显示硬膜囊内外的结构。此外，采用高质量水溶性造影剂的脊髓造影还可以帮助研究椎管动态条件下形态和容量的变化，此为核磁共振不具备的优点。但此技术为侵袭性检查，不宜列为常规检查项目。由于核磁共振的快速发展，基本能够代替脊髓造影检查，应为首选。若患者有做核磁共振禁忌证，则可选择脊髓造影代替之。全身情况差、穿刺局部皮肤有炎症和碘剂过敏者应列为造影禁忌证。此外，某些无手术指征或不宜手术的病例不宜选择。穿刺造影术后应该注意：①有无迟发性碘过敏反应；②有无局部不适；③有无发热；④有无头晕等神经症反应。如果出现上述反应，应该及时密切观察病情，找到原因，对因或对症治疗。

目前常用的造影剂为水溶性碘剂，分离子型和非离子型造影剂两类。非离子型水溶性碘造影剂Omnipaque是目前最理想的造影剂。脊髓造影能清楚显示椎间盘突出、椎管狭窄及椎管内占位病变，以及脊髓本身的一些畸形。脊髓造影可分为颈椎椎管造影、胸椎椎管造影及腰椎椎管造影。

颈椎椎管造影有两种途径：腰椎穿刺椎管造影和小脑延髓池穿刺造影。前者为上行性造影，后者为下行性造影。前者易操作、安全，但造影剂在蛛网膜下隙行程长，容易弥散，集中于颈椎显影有时效果不佳。后者难度稍大、有一定的危险，但造影效果比较好。

胸椎管和腰椎管造影一般选择L4～5或L3～4棘突间隙作为穿刺点。注入造影剂后应拍摄仰卧和俯卧的前后位、水平侧位和左右45°斜位片。必要时拍摄立位片。有些患者只有在某些体位下才能诱发出症状，此时，应利用脊髓造影可以动态观察的优点在能够诱发出症状的体位下拍摄X线片。脊髓造影的征象在不同患者可以有不同的表现，椎管狭窄的患者正位可见造影剂呈节段性中断或狭窄，如表现为“宝葫芦状”或“蜂腰状”改变。仰卧水平侧位片可清楚显示病变部位硬膜囊背侧充盈缺损或凹陷，其变化程度与病变相一致。神经根管或侧隐窝狭窄可见造影剂于神经根袖下方梗阻，致使神经根袖呈锯齿状；或神经根自硬膜囊发出后即完全受阻，即呈“截断状”。造影有助于手术方法的选择。如造影显示狭窄主要在椎间盘、小关节平面，而棘突下仍然有较多的造影剂积存（“蜂腰状”表现），CT仅显示侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚，则需要做黄韧带及其附着处部分椎板切除及侧隐窝减压，保留棘突及部分椎板作为稳定结构。如果显示全椎管狭窄，CT显示椎板及小关节有明显肥厚，则需做广泛椎板切除减压、内固定。椎间盘突出症患者则显示相应节段水平的硬膜充盈缺损，神经根袖消失或变形，有少数患者呈不全梗阻状态。中央型椎间盘突出症患者在脊髓造影正位像椎间隙水平造影剂呈沙漏型、面幕型或折断样缺损；侧位像椎间隙水平造影剂柱前缘内陷，其深度超过2mm。椎间盘后外侧突出时，在正位及斜位像上，可见造影剂有单侧压迹，伴神经根袖偏斜、抬高或截断。但应该指出，某些患者仅能在侧位造影片上观察到硬膜囊腹侧圆滑的压迹，不能盲目作出诊断，应结合临床考虑。脊髓纵裂是一种少见的畸形，系椎管在生长过程中闭合不良所致的发育障碍，表现为在椎管中有骨性或膜性间隔，将脊髓或马尾分成左右两半，脊髓造影可见脊髓正中有线状低密度影像。髓内肿瘤脊髓造影表现为脊髓呈对称性或不对称性梭形膨大，蛛网膜下隙狭窄并向侧方移位。当椎管完全梗阻时，断端呈正中杯口样压迫。髓外肿瘤、脊柱结核及脊柱外伤骨折等均可显示脊髓受压。