四、外科治疗
强直性脊柱炎，主要以内科非手术疗法为主，只有那些严重屈曲畸形的患者，方可手术治疗。手术本身不能改变疾病的进程，只能达到矫正畸形的目的，通过手术可使患者直立，双目直视前方；解除胸腹腔压迫，改善呼吸循环和消化系统功能；从美学观点出发，可以纠正患者的体态，解除心理压力。
强直性脊柱炎会导致脊柱、骶髂关节和四肢、髋、肩、膝等多部位病变，如脊柱骨折和脱位、寰枢椎半脱位、寰枕半脱位、脊柱畸形、椎管狭窄、髋关节强直等。在疾病的不同阶段应用不同手术方法进行治疗。
1.适应证与禁忌证
（1）适应证：年龄最好在50岁以下，个别身体健康、体质较好者，亦可放宽至60岁。患者的一般情况良好，心、肺、肝、肾功能正常，可以耐受手术。中度肺功能减退，不是手术禁忌证，术后腹腔容积扩大，膈肌运动幅度增加，肺功能可望明显改善。对于中度以下贫血和高血压患者，应积极治疗，待病情好转后再手术。
（2）禁忌证：心、肺、肝、肾功能差，严重贫血和高血压，体弱消瘦及高龄患者，以及其他无法耐受手术者，应列为禁忌；曾行腹腔深部X线放疗、主动脉硬化及脊柱结核患者，有可能发生大血管与脊柱粘连，血管伸缩性差，此类患者不宜手术；腹部做过大手术者，亦在禁忌之列。
2.术前准备
（1）一般准备：除常规检查心、肺、肝、肾功能，血沉，血糖，出凝血时间，三大常规和摄脊柱正侧位X线片外，还应练习俯卧，直至能坚持连续俯卧4小时以上。强直性脊柱炎驼背的患者，术中俯卧有的头部几乎悬垂，可能导致脑充血、脑水肿和心肺功能衰竭。术前练习俯卧一是为了适应，二是为了测定患者的耐受能力，以免术中不能坚持，影响手术顺利进行，甚至出现生命危险。对于局部麻醉患者，这一点尤为重要。
（2）畸形测量。①髋关节屈曲挛缩度数测量：正常人直立时，股骨干纵轴与髂前上棘和髂后上棘连线的交角约85°，大于该角度者，应视为髂关节屈曲挛缩。②驼背部位：以后凸涉及的主要部位为标记，主要在腰椎记为腰段，T7～T5记为胸腰段，T1～T6记为上胸段，T7～T12记为下胸段，上胸及颈部则记为颈胸段。③驼背度数：术前术后对比，可以说明手术矫正的度数。④矫正角：在患者侧位站立所摄片上，乳突与截骨部位连线和地面垂线的交角便为矫正角，截骨越接近畸形部位，所需的矫正角越大；反之则愈小。
3.麻醉方法
可采用硬膜外或气管内麻醉。气管内麻醉的主要优点是术中患者无痛，因而无恐惧感，且可保证呼吸通畅，充分给氧，适用于胸椎椎体截骨及多段截骨手术时间长的患者；然而对于颈椎前屈强直者，插管困难，有的不得不行气管切开。另外，术中不能及时掌握脊髓神经的功能状况，故最好采用脊髓诱发电位监护。
4.手术方法
自1945年Smith-Peterson首次报道手术矫治强直性脊柱炎驼背以来，手术方法已有较多改进。当时在Smith-Peterson手术的基础上，将截骨范围扩大，包括下位椎的上关节突及椎弓根上部，切开两侧间孔。1985年Mc-Master又报道了神经弓“Ⅴ”形截骨术，该手术方法与Brigg的方法大致相同，然后由于切除了部分神经孔的后部，整复后可能因为神经孔变小而挤压神经根。神经弓截骨矫治强直性脊柱炎的最大优点是省时、省力和出血少，缺点是截骨矫正畸形后，椎间隙前方张开，只有椎体后缘与附件相接触，不甚稳定，若固定不当，畸形可复发。在整复过程中，掌握不当，易发生脊柱滑脱。近几年来，由于技术上的改进和内固定器械的研制创新，已明显降低了脊柱滑脱的发生率。
1985年，Thomason报道了经椎弓根椎体截骨的手术方法，其实质是造成椎体后缘压缩性骨折，使椎体前高后矮，达到矫正后凸畸形之目的。该方法主要优点是矫正角度大，截骨后对合稳定，不易发生滑脱，且不存在一段折开后，另一段很难折开的问题。其缺点是较神经弓截骨出血多，损伤大。在手术部位上，既往认为不论畸形在何处，都应在腰段截骨，尤其是L2～L4处，因该处腰椎椎管粗大，且内容为马尾，不易损伤脊髓，引起难以恢复的截瘫。另外，胸肋关节僵硬，在胸段截骨，因受胸廓限制，畸形难以矫正。在L2～L3处代偿性截骨，可使患者直立。近年来，有的学者主张，不论弧顶在何处，都应在弧顶做多段截骨，但实践证明有的患者确因胸肋关节僵硬，在胸段截骨难以对合。对于大角度、主要畸形在上胸段的患者，弧顶截骨需要较大的矫正角，理论上应与畸形的角度相等，故有时难以使患者直立，而且在胸段截骨危险性大，尤其主要畸形在上胸段的患者。所以，还是在腰段做代偿性截骨为好。主要畸形在胸腰段、腰段者，应在弧顶截骨。弧顶截骨的优点是驼背畸形可以被直接矫正，术后体态恢复正常。
在截骨段数上亦有争论，主张多段截骨者认为，多段截骨应力分散，不易发生大血管撕裂，且矫正效果好。有的学者则认为，多段截骨费时，危险性大，且一段折开后，另一段很难折开，即使折开，矫形效果也主要集中于某一段。根据实践我们认为，主要畸形在胸腰段或腰段者，最适合于多段截骨，一般做2段即可满足需要，太多无益。因为节段越多，手术时间越长，损伤越大，出血越多。
在固定方法上，随着生物力学研究的发展和内固定器材的创新，内固定方法亦不断改进，先后有钢丝、脊柱钢板、加压棒、Luque棒，以及椎弓根钉。经椎弓根固定，符合生物力学原理，能达到三维固定，效果好，操作简便。通过旋转螺帽，慢慢整复矫正畸形，比较安全，不易发生脊柱滑脱。强直性脊柱炎患者多有骨质疏松，因而其固定效果需经长期随访进一步观察。
（1）神经弓截骨术：1989年，万年宇曾统计201例强直性脊柱炎患者经神经弓截骨矫正驼背畸形的治疗结果，手术优良率达86%。并发症及其处理如下：
①脊柱滑脱：a.暴力按压；b.上、下椎体旋转不同步，在整复时，下位椎体先旋入上位椎体的前面，相抵后，前方椎间隙再张开。因而在整复时应按住近段，在术者的指挥下，台下助手纵向牵引，用力要均匀，以使截骨处慢慢对合。假如滑脱已发生，轻度者不要处理，严重者应急诊治疗，或行椎板减压，或提起远段，复位后要用内固定。
②棘突骨折：棘突骨折后，如患者没有神经症状，不必处理，日后采用石膏背心固定即可；如继发性滑脱致神经受压，则应重新手术减压并进行内固定。
③截骨处椎板未能对合，留有缝隙。其发生原因为：a.截骨处有骨性阻挡，妨碍整复；b.整复时台下助手未将肩部抬高，尤其对一些主要畸形在上胸段的病例；c.麻醉不完全，腹肌挛缩，难以拉开，或由于术后腹肌回弹力量导致椎板对合处分离。防止这一并发症的方法，首先操作应当细致，当椎板对合有困难时，要仔细寻找原因，若有骨性阻挡应予及时切除。在整复过程中，无论是人力按压，还是器械整复，均应将肩部抬高，以克服上半身的重力牵引作用。用小剂量腰麻，可减轻疼痛，松弛腹肌。
④马尾神经损伤：一旦出现马尾神经损伤症状，应当急诊手术探查，椎板减压。术中进行椎管扩大，能降低因脊柱滑脱引起马尾神经损伤的发病率。
⑤其他并发症：有硬膜破裂和伤口感染等，皆可经对症处理而愈。
（2）椎板椎体截骨术：驼背合并髂节屈曲挛缩的病例，一般应先做驼背手术，术后行皮牵引，使髋关节伸直，无效时再做髋关节松解术。对于合并髋关节屈曲僵硬者，一般应行全髋关节置换术，然后再做驼背手术。
（3）颅骨、骨盆牵引：对于强直性脊柱炎驼背不大于40°时，或颈部屈曲畸形影响张口，而畸形尚未完全固定者，可采用颅骨牵引加骨盆牵引的方法给予矫正，亦能取得较满意的效果。
（4）颈椎屈曲畸形的矫治：强直性脊柱炎颈椎屈曲畸形，患者不能平视，一般可通过腰椎代偿性截骨达到满意的矫正。但当下颌紧贴胸骨，张口困难，影响进食时，就需要通过椎截骨以抬起下颌，达到开口进食、直视前方的目的，并防止寰椎及其他颈椎脱位，解除气管及食管扭曲，纠正发音困难，缓解由于脊髓和神经根受牵连而引起的症状。手术要根据畸形和前纵韧带骨化的程度，确定截骨部位。Law曾报道14例，截骨部位分别为C3～4、C5～6及C6～7，采用钢板内固定；而Roger是采用钢丝固定。手术矫正的角度不宜太大，以免气管和食管过度牵拉痉挛发生闭塞。Law的矫正角度为20°～30°，术后可行颅骨牵引或头颈胸石膏固定。
Freeman报道1例严重颈背部后凸的患者，下颌贴于胸骨，由于颈椎有某些微小的活动，经颅骨牵引后，整复了C4～5的半脱位，但颈椎排列仍未达到生理要求，之后改用石膏颅牵引，并逐渐过伸颈部，直到颈椎出现前凸，然后在颅环牵引下行OC-T3融合术，获得满意的治疗效果。
5.术后处理
术后搬运患者应小心谨慎，在俯卧位置抬至病床。俯卧2周后，可佩戴石膏背心下地行走，佩戴石膏背心4～6周后可改为钢背支架，日间下地时戴上，夜间睡眠时除去。佩戴期宜至术区已骨性融合及腰背持久不痛为止。
强直性脊柱炎驼背术后畸形复发的预防：首先应当明确，强直性脊柱炎的发病原因及病理机制至今仍不清楚，其病程是漫长的，目前还没有一种药物能够制止其发展，手术治疗只是矫正畸形，改善功能，而不是治疗疾病本身。虽然许多学者都强调，手术最好在病变停止活动后进行，然而有时畸形已经超过40°，尤其在腰段者，如不及时矫正，在重力牵引作用下，畸形将迅速加重，畸形本身即给患者带来许多痛苦，而且畸形越大，手术矫治难度越大，危险性越高。所以我们认为，对于畸形严重的患者，病变虽未完全停止，亦应尽早手术。我们的实践经验证明，这种处理方法是完全可行的。另外，手术本身可激活已经停止活动的病变，因此必须向患者讲清楚手术目的，术后康复的注意事项，劝告患者术后坚持佩戴钢背支架，直到血沉正常，并避免参加诸如背物、伏案工作等需要弯腰的活动，以免畸形复发。