成本与成本管理
能否以最有效的方式使组织取得发展，是判断一个管理体系是否优秀的唯一标准，流程树管理也不例外。
医改前的中国公立医院属于国家事业单位，是体制内计划经济的一个组成部分，属于国家拨款单位，所以传统的中国医院经济管理主要从医院的成本角度出发，考虑更多的是降低成本和控制成本，“低成本”是医院经济管理的首要目标。但是，随着社会发展和进步，这种“低成本”的医疗健康服务已经远远不能满足广大人民群众的需求，医院的经济管理也需要与时俱进。
在全国高等学校教材的医院管理学中，医院经济管理被赋予了新的定义。它是指医院利用经济手段，对医院的全部活动，即医疗服务的生产、交换、分配和消费的全过程，进行计划、组织、领导和控制，合理筹集和使用医院人力、物力、财力资源，使得医院消耗成本最小而医疗服务的价值最大。换句话讲，是要通过医院的经济管理取得社会效益和经济效益的最大化。
从官方定义可以看出，医院经济管理是指以相同的成本提供更高价值的服务，或者是在提供相同价值的服务时，医院所消耗的成本更低。更直白一点讲就是，尽可能地以低的成本提供高的价值就是医院经济管理的目标，简言之，医院经济管理的成本管理体系和方法就是成本目标管理。尽可能合理地降低和控制成本构成了医院的成本管理，而尽可能地提供高价值的医疗服务构成了医院的目标管理。
成本是指生产活动中所使用的生产要素的价格，也称生产费用。
成本属于商品经济的价值范畴，即成本是构成商品价值的重要组成部分，是商品生产中生产要素耗费的货币表现。
成本具有补偿的性质，它是为了保证组织或企业再生产而应从收入中得到补偿的价值。
成本本质上是一种价值牺牲。它作为为实现一定目的而付出资源的价值牺牲，可以是多种资源的价值牺牲，也可以是某些方面资源的价值牺牲；甚至从更广的含义来看，成本是为了达到一种目的而放弃另一种目的所牺牲的经济价值，如图4-1所示。
图4-1 成本的内涵
医院成本是指医院在提供医疗服务过程中所消耗的物化劳动价值和必要活劳动价值的货币表现。医院的成本通常包括以下几方面。一是人员成本：主要指医院工作人员的固定薪资和各类岗位的支出以及他们的福利基金。二是消耗成本：指的是医院在提供医疗服务过程中产生的成本消耗，包括医院基本建筑和购买设备的费用，已有建筑设备及其他固定资产的折旧和维护费用，医院日常消耗的煤、油、电、水、气等费用。三是购买成本：指的是医院进行医疗护理工作而耗用的向外购进的一切物品，如药品、器械设备、医用材料等所产生的费用。四是其他成本，包括办公费用、银行的借贷利息、勤杂费用等。
医院成本管理是指医院在进行日常工作过程中各项成本核算、成本分析、成本决策和成本控制等一系列科学管理行为的总称。一般内容包括：成本预测、成本决策、成本计划、成本核算、成本分析和成本控制。这是一个完整的管理流程：数据收集整理——数据分析——确立目标——制订计划——记录进程——效果分析——监督控制，如图4-2所示。
图4-2 医院成本管理流程
案例 北方某企业医院进行改制，脱离原行业系统，面临的局面是离退休职工较多，行政后勤部门人浮于事，而业务科室人员不足，人心浮动，导致医院工作效率低下，经营上入不敷出。408人的医院仅院级领导就有20余人（含退休人员），中层领导（不含业务科室主任）40多人，甚至出现了某科室5个科长领导1个科员的情况。新领导上台后，力主改革，彻底打乱原有架构，对医院职工尤其是领导层进行重新设岗，调整后院领导缩减为5位，中层领导缩减成16人，其余人员或转岗或劝退，原本408人的医院经过改革后保留312人，仅人员支出每年就减少近800万元。同时，精简过的医院实施扁平化管理，简化了流程，提高了效率。仅仅2年时间医院就改变了负债的局面，收入翻了2番。
案例 南方某市级三级医院在新院区设计前期就从绿色环保、节能减排的角度出发，严格控制成本。通过设备更新和技术升级，医院对日常能源消耗进行管控，不放过每一个环节。医院是用电大户，但是很少有医院管理者会特别在意用电问题，但该医院经过成本核算和费用支出分析，发现医院设计在这方面存在着较大的漏洞。为此，医院要求重新设计，分区域安装自动控制电表，将工作区域分成四个等级。有些区域通过调低亮度、合理减少灯管等措施进行分区域控电；对中央空调实行中央计算机控温，同时将全院的铝合金门窗一律改用双层中空玻璃，以降低空调能耗，仅防止无效用电一项每个月就能节约130万元左右。同样，对于用水用气，医院也下大力气进行管控，医院发现住院楼某些科室因特殊原因需要24小时连续供应热水，而原设计方案中大楼的热水管道为传统的竖式立管设计，这样其他不需要热水的科室也会被供应热水，这样导致了能源的浪费。经过调整，医院改装了蒸汽流量表，将该科室热水管道改造成单独供应，其他科室则限制供应热水时间，这一项每个月又节约了50万元左右。仅仅这几项消耗成本的管控，一年就可以为该医院节省2000万元，相信这个数字是很多人没有想到的。
案例 同样是南方某市级三甲综合医院，针对药品仓储和物流做文章，依照医院自身情况量身定制了药品采购和库存管理信息系统，通过信息系统，分析日常药品实际用量，自动计算出第二日药品的需求量。这样既简化了药品的采购、物流的过程，又节约了医院的仓储成本，原本作为仓库的房屋被用作医疗用房，同时也减少了日常维护需要的装备投入、库房管理人员工资费用等，在很大程度上盘活了医院的流动资金。
案例 某二甲综合医院实施成本管理，以节约办公费用为突破口，规定：办公室夏季空调温度不得低过25度；计算机、饮水机、打印机在晚上下班时必须关闭，统一使用节能灯泡以减少耗电；实施办公用品登记制度，能减少的一定要减少，能租赁的绝不购买，对办公用品供应商进行了招标，选定了一家作为固定长期供应商，削减购买物品和服务的数量和费用；对因公产生的交通和通信费用严格审核，大幅减少了此类开支；对淘汰的办公用品和废弃物资进行统一清理、废物利用。医院实施这几项制度之后，每年节省成本达20万元。
以上几个案例，分别从成本构成的几个方面对成本管理的内容进行了阐述。第一个案例，主要是针对医院的人员成本；第二个案例，主要是针对医院的消耗成本；第三个案例，主要是针对医院的购买成本；第四个案例，主要是针对医院的其他成本。
在医院的成本管理中需要考虑医院的行业特点，结合成本管理的理论，遵循以下原则：
1.成本最低化原则。医院的成本最低化不同于一般企业追求的绝对成本最低化，由于医院以取得社会效益，保证医护质量和服务为发展前提，所以医院的成本最低化是相对成本最低化。医院的成本管理需要不断探索，寻求管理方法，以通过分析确定影响医护服务成本的各种因素，把握重点环节，制定可能实现的相对最低成本目标，并以此为依据进行有效的控制和管理，使实际管理结果达到目标，不能片面追求绝对成本最低化。
2.全面成本管理原则。医院的成本管理是医院运营的全过程性管理，设计医院工作的全过程，要求每一个员工都培养成本意识，自觉杜绝浪费；每一个部门都重视节约费用、降低成本的目标管理工作；每一个环节都实现成本管理，通过计划、决策、控制、核算、分析、考核等方法，计算每个环节的物化劳动和活劳动消耗，达到环环相扣，人人参与，做到工作和经营活动全过程都进行成本目标管理。
3.成本责任制原则。要全面实现成本目标管理，必须用制度保证成本管理工作的顺利执行，对医院的高级管理层、医疗管理部门、各业务科室、财会部门、后勤支持部门和行政部门的工作制定相应的成本管理制度，建立分级、分工、分人的成本责任制，明确划清责任的界限范围，做到责任到人，各负其责，对造成严重后果者要严格按章处理。
4.成本管理有效化原则。医院的成本管理不能简单地追求成本最低化，成本的有效性才是医院成本管理的核心问题，要以最小的投入获取最大的产出，要以最少的人力、财力和物力来实现全面成本管理的目标任务。因此，医院成本管理应着眼于投入和产出的比值，单纯从投入的成本或取得的效益角度来看待都是不全面的。保证成本管理有效化真正的切入点在于工作效率的提升和医疗服务质量的改进，从而使花费的成本都能转化为对患者的医疗质量和服务的提升。
5.成本管理科学化原则。所谓成本管理科学化，是指要运用现代管理的科学理论和方法进行成本目标管理。医院因为其行业的特殊性，在成本管理方面更是要求有更为适合的理论方法，需要考虑国家政策、地域特点、医院文化、人员构成等多种因素，巧妙运用系统分析理论，对医院运营进行全面细化和解析，通过成本目标管理，使医院医护工作做到技术适宜、经济合适、效率最高、服务最佳、成本最小、效益最高。
成本管理是医院在市场化竞争中占据主动地位的关键战略，是所有医院都必须面对的一个重要管理课题。同时，它也是医院取得成功最重要的标志之一。有效的成本管理是每家医院都必须重视的问题，抓住它就可以带动全局。