流程管理提升——流程优化的设计
医院门诊是患者到达医院的第一站，同时也是医院为患者提供医疗服务的开始，一般来讲，医院门诊工作具有“五多一短”的主要特点：病人集中多，诊疗环节多，人杂病种多，特殊情况多，医生变换多和诊疗时间短。所以，门诊医疗工作质量和服务的优劣直接代表着医院的形象。
多年以来，中国公立医院的传统门诊流程主要包括预约咨询、导诊、窗口排队挂号、诊区候诊、分诊、医师初诊、多种辅助检查、医师复诊及转诊、治疗、验方、划价、缴费、取药等十余个基本环节。经常一个流程下来，患者平均要在门诊停留1～2个小时，而实际上医师的直接诊疗时间只有10～15分钟，其他时间全部消耗在非医疗时间上。“三长一短”（即挂号、候诊、缴费取药时间长，就诊时间短）的问题普遍存在。
随着市场经济的发展，“以医疗为中心”的医院门诊服务观念逐渐向“以患者为中心”转变。我国的综合性医院近年来大多都在原来的服务流程基础上针对存在的突出问题对门诊服务流程实施了一系列优化措施，不同程度地提高了门诊的服务质量和效率，希望方便患者，提高患者的满意度。
案例 Z省人民医院是一所国内知名的三甲综合医院，有着悠久的历史，是国内最好的综合医院之一，现有住院床位数3400张，年出院病人超过10万人次，年手术量达到11万台。医院年门诊量约400万人次，平均每天门诊量达到了1.1万人次，确实是一号难求。医院为了解决门诊工作流程因为三个高峰（挂号高峰、就诊高峰、检查高峰）时间出现而导致的停滞现象，对于挂号提出了综合预约的方法。预约的方式有很多种，可以不来到医院，通过电话和互联网进行预约，最近还出台了利用银行卡一次性进行预约和缴费。Z医院希望通过预约挂号制度的实施，减少患者候诊时间和患者求诊的无效流动；同时希望通过统筹预约，使医院的工作能有序进行，医院的人力资源和设备资源得以充分的利用。
实施预约挂号制度以来的5个月，Z医院的管理者非常沮丧地发现，尽管医院大力推动预约挂号制度的实施，但是收效甚微，医院的三个高峰依旧存在，预约挂号制度并没有发挥应有的作用。为此，Z医院邀请我们对医院现有的预约挂号制度进行评估分析和优化改造。
我们到达医院后，立即投入了工作，首先我们对预约挂号制定了流程线，基本流程如下：电话或网络接入医院挂号系统——选择科室和医师——确定面诊时间——等待——医院面诊，后面的流程和正常门诊流程相同。比较预约挂号和现场挂号，很明显预约挂号的流程更为方便。
既然更方便，但是没有人使用，那么预约挂号一定有它的问题。随即我们对前来就诊的患者进行了问卷调查，在566名接受调查的患者中，有402位更倾向于现场挂号，排在前几位的理由是：①预约挂号平台上的号数太少，致使很多科室的号已经排到了几个月之后；②很多医院知名专家不在网上预约的名单中，没有办法进行预约；③医院预约平台比较麻烦，需要提前注册，手续非常繁琐；④即使预约到了心仪的医生，按照时间来到医院，也不能及时进行面诊，还要排队等着叫号。其他还有诸如不会使用计算机等原因。
拿到调研报告，问题一目了然，在预约挂号的前段流程中，几乎每个节点都有问题，表现在流程线上就是每个节点距离横坐标都很远，甚至与正常门诊的流程线前段对比，预约挂号的流程线在取号之前的线条角度更大，这意味着在求诊这一节点预约挂号流程线阻滞得更为严重。所以，患者很少愿意选择预约挂号也就不足为奇了。
接下来，我们对医院门诊的一些基本情况进行了调查。通过调查发现，Z医院的门诊患者数量较明显地存在着高峰时间，1周中周一为最高峰日，其次为周三，周二和周四基本持平，周五人数最少。每天上午7:20—9:30，下午13:00—14:20是每天挂号的高峰时段。在去年全年的门诊投诉中，对服务不满意的投诉所占比例最大，反映与服务有关的管理问题也较为突出，集中体现在就诊时间短等待时间长、医生的按时出诊率不高、医护和工作人员的服务态度差等问题上。
我们运用流程线分析优化法，从Z医院自身的实际情况出发，以更好地为患者服务为宗旨来选择优化方案。用“患者满意度”来指导门诊服务流程改革，真正体现以患者为中心，并为其提供人性化医疗保健服务。据此，我们开始对流程线进行平滑和下降调整，主要内容包括：
1.开辟多种渠道，方便患者预约。针对不同的就诊人群，要充分利用社会资源，积极开辟多种预约渠道。针对慢性病患者除电话和网络预约挂号之外，亦可用现场预约的形式；针对儿童、孕妇以及特殊患者，特设预约挂号专线和网络平台快速通道；对于老年患者保留适当比例的号，一般会保留20%的号直至当天开始挂号。诸如此类。
2.全员动员，加大宣传，协调各科通力配合。预约门诊工作不是孤立的，而是医院医疗工作的一部分，需要各方面的配合及协调。不但要有领导的全力支持、全院职工的通力配合，还需要患者的理解共同推动这项工作的顺利进行。在接下来的时间中，医院要加大对全院职工的宣传，特别是对直接接触患者的门诊医务人员的宣教，让职工理解预约工作的必要性及相关知识。同时通过张贴宣传海报、印制医生名片、进行电子显示屏宣传等方式加大向患者的宣传，逐步展开预约门诊服务。
3.合理分流患者，提高门诊工作效率。门诊预约了使长期的患者拥有较固定的医师，方便医师根据患者的具体情况，有的放矢地进行连续治疗。因此，管理者要有计划地安排坐诊医生、固定诊室和时间，增加医患之间的“熟知度”，在提供良好有序的工作环境的同时也使得医师有效工作时间增加，工作效率相对提高，以期分流门诊高峰时段部分就诊患者。
4.改善候诊环境，优化就诊流程，化解患者烦躁情绪。患者由于身体或精神的不适，往往情绪不稳定，容易急躁、焦虑，舒适的就诊或候诊环境、优化的就诊流程，往往能平息或化解患者的烦躁情绪，礼貌、热情、文明的服务用语能促进医患间的和谐沟通与交流。因此，建议医院对门诊大厅进行亮化改造，重新粉刷诊室，拓宽候诊空间，加设候诊椅。增加二楼到一楼的就诊通道，方便患者就诊、检查，减少因通道狭窄引起的人群拥堵情况。在醒目处张贴简便易懂的门诊就诊流程图，以引导患者按照流程就诊检查，减少候诊时间。
5.措施落实，责任到人，逐步提高预约门诊比例。由导医台专职负责预约挂号服务，并确定专班负责登记造册，在挂号室设立预约挂号窗口，明确责任班次和责任人，加强导医人员的职业道德教育，提升窗口科室人员的责任心和服务意识，提倡礼貌用语，禁用服务禁语，增强导医、预约挂号人员的和谐服务沟通能力，确保预约门诊质量，逐步推动预约门诊比例的提高。
6.对医院门诊医生出诊工作进行调整，原有的出诊名单中，由于周一患者最多，所以安排的门诊医师也最多，尤其是专家教授很多都安排在这一天，最后导致患者越来越集中在周一前来求诊。现在，适当调整部分专家的出诊时间，分流到一周的其他时间，周五稍多，周二、周四平均，周一和周三略少，这样就可以避免患者都集中在周一求诊的情况。
7.分时预约，减少等待。在调查中发现，由于预约挂号也需要来医院拿号排队才能进行面诊，所以，即使拿到了预约的号，很多患者一样会选择尽早地赶到医院，早高峰和午高峰的情况没有得到缓解。现在，要大力推进分时预约，取消预约挂号的患者一样需要排队等待叫号的环节，采用定时诊疗，原则上时间不能偏差15分钟以上，保证患者在预定时间内可以接受诊疗，这样可以有效分流病人。
8.方便患者，单独办理，对预约挂号的患者实施单独取号路径，预约挂号的患者不需要再和现场挂号的患者一起排队取号和缴费，而是自行进行银行卡自助缴费，自行取号。
9.升级改造平台，扩大预约内容。其中，最重要的是对医院现有信息化平台进行改造升级，除了主治医师外，逐渐开放专家教授的预约挂号，以方便患者选择。
这个计划书从流程线出发，分别从节点和环节的角度进行了调整，最后完成了流程优化的工作。医院采纳之后，按步骤一步步地进行落实，时至今日大概14个月的时间，现在Z医院的日门诊量上升到了1.2万人次，其中专家号占到47.6%，平均增幅为14.3%，同期预约挂号的比例由9.7%上升到了38.4%。其中，通过网络或电话进行预约挂号的占据了85%以上，分时预约占据总预约人数的44%。可以说，通过1年多的持续改进和逐步完善，门诊预约挂号已经成为Z医院优质医疗服务的一大亮点，患者满意度大幅上升；同时门诊预约挂号也是医院提升效率、改进管理的得力手段，服务人员和门诊医生的工作效率得到了很大提升。随着门诊预约挂号的逐渐增多，原有的挂号、缴费窗口人满为患的局面大有改观。
通过这个案例，可以看到流程优化工作的复杂性和长期性，但是也要看到该工作带来的实际意义，所以，要正确看待医院工作的流程优化，努力做好这项光荣而艰巨的工作。