第五节　瘀血病理

〖动脉性充血-动脉热瘀〗

辨识要点　①符合动脉性充血病理诊断；②各种病理状态下局部组织或器官发生充血；③致炎因子引起细动脉扩张充血，局部组织变红和肿胀；④受压局部组织或器官压力突然解除后细动脉发生反射性扩张引起减压后充血；⑤腹水局部压力迅速解除受压组织细动脉发生反射性扩张导致充血；⑥微循环内血液灌注量增多；⑦动脉性充血的器官和组织体积轻度增大；⑧浅表部位充血局部组织颜色鲜红；⑨代谢增强局部温度增高；⑩镜下见局部细动脉及毛细血管扩张充血；动脉性充血原因消除后局部血量恢复正常；情绪激动等造成脑血管充血破裂；舌红苔黄脉数。

治疗推荐　①《外台秘要》犀角地黄汤：犀角、生地、芍药、牡丹皮，常规剂量，每日两次水煎服。②《伤寒全生集》清凉救苦散：芙蓉叶、桑叶、白蔹、白及、大黄、黄连、黄柏、紫车前、白芷、雄黄、芒硝、赤小豆，常规剂量研末为散，每次五钱，每日两次煎散为汤温服。③《医林改错》解毒活血汤：连翘、葛根、柴胡、当归、生地、赤芍、桃仁、红花、枳壳、甘草，常规剂量，每日两次水煎服。

思路拓展　《读医随笔·瘀血内热》：腹中常自觉有一段热如汤火者，此无与气化之事也。非实火内热，亦非阴虚内热，是瘀血之所为也。其证口不干，而内渴消水。盖人身最热之体，莫过于血。何则？气之性热，而血者气之室也。热性之所附丽也。气之热散而不聚，其焰疏发；血之热积而独浓，其体燔灼。火犹焰也，血犹炭也，焰热于炭乎？抑炭热于焰也？故病患或常如一阵热汤浇状，是心虚而血下溜也；又常如火从胸腹上冲于喉，是肝脾郁逆而血上冲也。皆仍在血所当行之道，故不为泛溢外出之患。又有两肋内或当胸一道如火温温然，有心窝中常如椒桂辛辣状，或如破皮疼胀状，喉中作血腥气者，是皆瘀血积于其处也。其因或由寒热病后，或由渴极骤饮冷水，或由大怒，或由用力急遽，或由劳后骤息，或由伤食日久，或由嗜食爆炙太过，在妇人或由经水不尽。治之必兼行瘀之品，如桃仁、红花之属，或吐紫块，或下黑粪，乃止。若误以为实火，而用寒清；以为阴虚，而用滋补，则瘀血益固，而将成干血证矣。凡瘀血初起，脉多见弦，兼洪者易治，渴饮者易治，其中犹有生气也；短涩者难治，不渴者难治，以其中无生气也。如汤火上冲下溜者，血虽瘀而犹行；如辛辣、如破皮，常在其处者，血已结于膜络，不得行也。血行者，凉化之，佐以补气；血结者，温化之，佐以行气。本草称三棱能消刀柄，亦甚言其能化无气之血块也。

〖肺瘀血-肺脏瘀血〗

辨识要点　①符合肺瘀血病理诊断；②左心腔内压力升高阻碍肺静脉回流造成肺淤血；③急性肺瘀血时肺体积增大，暗红色，切面流出泡沫状红色血性液体；④镜下特征是肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡壁变厚，可伴肺泡间隔水肿，部分肺泡腔内充满水肿液，可见出血；⑤慢性肺瘀血时肺泡壁毛细血管扩张充血可见肺泡间隔变厚和纤维化；⑥肺泡腔内除有水肿液及出血外还可见大量吞噬含铁血黄素颗粒的巨噬细胞即心衰细胞；⑦肺瘀血性硬化时质地变硬呈肺褐色硬化；⑧急性肺瘀血严重肺水肿患者咯大量粉红色泡沫痰、面色如土、呼吸困难；⑨舌紫苔白脉沉紧。

治疗推荐　①《伤寒论》当归四逆汤：当归三两、桂枝三两、芍药三两、细辛三两、大枣二十五个、通草二两、炙甘草二两，上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。②《鸡峰普济方》大效紫菀丸：紫菀、人参、巴豆、肉苁蓉、吴茱萸、石菖蒲、干姜、槟榔、当归、防风、茯神、桔梗、车前子、川椒、乌头、猪牙皂角、白术、汉防己、柴胡、羌活、麦冬、甘草、黄连、厚朴、生地、茯苓、大黄、肉豆蔻，常规剂量，炼蜜为丸如梧桐子大，每次30粒，每日两次温水送服。③《伤寒论》大陷胸丸：大黄半斤、葶苈半升、芒硝半升、杏仁半升，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下更服，取下为效，禁如药法。

思路拓展　①《血证论·瘀血》：吐衄便漏，其血无不离经。凡系离经之血与荣养周身之血已睽绝而不合。其已入胃中者听其吐下可也，其在经脉中而未入于胃者，急宜用药消除。或化从小便出，或逐从大便出，务使不留，则无余邪为患。此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机。故凡血证总以去瘀为要。世谓血块为瘀清血非瘀，黑色为瘀鲜血非瘀，此论不确。盖血初离经清血也，鲜血也。然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血。离经既久则其血变作紫血。譬如皮肤被杖，血初被伤，其色红肿，可知血初离经仍是鲜血；被杖数日，色变青黑，可知离经既久其血变作紫黑也。此血在经络之中，虽已紫黑，仍是清血，非血块也。是以能随气营运，走入肠胃，吐下而出。设在经络之中即是血块，如何能走入肠胃耶。至于血块乃血入肠胃，停留片时，立即凝结。观宰割猪羊，滴血盆中，实时凝结，便可知矣。故凡吐衄，无论清凝鲜黑，总以去瘀为先。且既有瘀血，便有瘀血之证，医者按证治之，无庸畏阻。瘀血攻心，心痛头晕，神气昏迷，不省人事，无论产妇及吐衄家，有此证者，乃为危候。急降其血而保其心，用归芎失笑散加琥珀、朱砂、麝香治之。或归芎汤调血竭乳香末亦佳。瘀血乘肺，咳逆喘促，鼻起烟煤，口目黑色，用参苏饮保肺去瘀，此皆危急之候。凡吐血实时毙命者，多是瘀血乘肺，壅塞气道，肺虚气促者，此方最稳。若肺实气塞者不须再补其肺，但去其瘀，使气不阻塞，斯得生矣。葶苈大枣汤加苏木、蒲黄、五灵脂、童便治之。瘀血在经络脏腑之间则周身作痛，以其堵塞气之往来，故滞碍而痛，所谓痛则不通也。佛手散加桃仁、红花、血竭、续断、秦艽、柴胡、竹茹、甘草、酒引。或用小柴胡加归、芍、丹皮、桃仁、荆芥，尤通治内外之方，义较稳。瘀血在上焦，或发脱不生，或骨膊胸膈顽硬刺痛，目不了了，通窍活血汤治之，小柴胡汤加归、芍、桃仁、红花、大蓟亦治之。②《删补名医方论》：凡厥阴病则脉微而厥，以厥阴为三阴之尽，阴尽阳生，若受其邪，则阴阳之气不相顺接，故脉微而厥也，然厥阴之脏，相火游行其间，经虽受寒，而脏不即寒，故先厥者后必发热。所以伤寒初起，见其手足厥冷，脉细欲绝者，不得遽认为虚寒而用姜、附也。此方取桂枝汤，君以当归者，厥阴主肝为血室也。佐细辛味极辛，能达三阴，外温经而内温脏。通草其性极通，善开关节，内通窍而外通营。倍加大枣，即建中加饴用甘之法。减去生姜，恐辛过甚而迅散也。肝之志苦急，肝之神欲散，甘辛并举，则志遂而神悦，未有厥阴神志遂悦，而脉微不出，手足不温者也。不须参、苓之补，不用姜、附之峻，此厥阴厥逆与太少不同治也。若其人内有久寒，非辛温之品所能兼治，则加吴茱萸、生姜之辛热，更用酒煎，佐细辛直通厥阴之脏，迅散内外之寒，是又救厥阴内外两伤于寒之法也。

〖肝瘀血-肝脏瘀血〗

辨识要点　①符合肝淤血病理诊断；②肝静脉回流心脏受阻致使肝小叶中央静脉及肝窦扩张淤血；③急性肝瘀血肝脏体积增大呈暗红色；④镜下见肝小叶中央静脉和肝窦扩张，充满红细胞；⑤严重时肝小叶中央肝细胞萎缩坏死；⑥肝脂肪变性；⑦慢性肝瘀血时肝小叶中央区因严重淤血呈暗红色；⑧槟榔肝；⑨镜下见肝小叶中央肝窦高度扩张瘀血与出血；⑩肝细胞萎缩甚至消失；瘀血性肝硬化；舌紫苔白脉涩。

治疗推荐　①《伤寒论》抵当汤：水蛭三十个，虻虫三十个，桃仁二十个，大黄三两，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下再服。②《金匮要略方论》下瘀血汤：大黄二两，桃仁二十枚，䗪虫二十枚，研为细末，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。③《金匮要略方论》大黄䗪虫丸：大黄十分、黄芩二两、甘草三两、桃仁一升、杏仁一升、芍药四两、干地黄十两、干漆一两、虻虫一升、水蛭百枚、蛴螬一升、䗪虫半升，研为细末，炼蜜和丸小豆大，每次十丸，每日两次温酒送服。

思路拓展　①《伤寒明理论》抵当汤：人之所有者气与血也。气为阳气，流而不行者则易散，以阳病易治故也。血为阴血，蓄而不行者则难散，以阴病难治故也。血蓄于下，非大毒峻剂则不能抵当其甚邪，故治蓄血曰抵当汤。水蛭味咸苦微寒，《内经》曰咸胜血，血蓄于下，胜血者必以咸为主，故以水蛭为君；虻虫味苦微寒，苦走血，血结不行，破血者必以苦为助，是以虻虫为臣；桃仁味苦甘平，肝者血之源，血聚则肝气燥，肝苦急，急食甘以缓之，散血缓急，是以桃仁为佐；大黄味苦寒，湿气在下，以苦泄之，血亦湿类也，荡血通热，是以大黄为使。四物相合而方剂成，病与药对，药与病宜，虽苛毒重疾，必获全济之功矣。②《洄溪医案·瘀血冲厥》：东山水利同知，借余水利书，余往索出署，突有一人拦舆喊救命，谓我非告状，欲求神丹夺命耳。其家即对公署，因往视病者，死已三日，方欲入棺，而唇目忽动，按其心口尚温，误传余能起死回生，故泥首哀求。余辞之不获，乃绐之曰：余舟中有神丹可救。因随之舟中，与黑神丸二粒，教以水化灌之，非能必其效也。随即归家。后复至山中，其人已生。盖此乃瘀血冲心，厥而不返，黑神丸以陈墨为主，而以消瘀镇心之药佐之，为产后安神定魄去瘀生新之要品。医者苟不预备，一时何以奏效乎？