第九节 梗死病理
〖贫血性梗死-风瘀脉络〗
辨识要点 ①符合贫血性梗死病理诊断；②梗死局部组织缺血缺氧；③所属微血管通透性增高；④病灶边缘侧支血管血液漏出于病灶周围；⑤梗死灶周围出血带；⑥红细胞崩解，血红蛋白溶于组织液中并被吸收，梗死灶呈灰白色；⑦牌、肾梗死灶呈锥形，尖端向血管阻塞的部位，底部靠脏器表面，浆膜面常有纤维素性渗出物被覆；⑧心肌梗死灶呈不规则地图状；⑨梗死灶与正常组织交界处炎症反应；⑩充血出血带红细胞被巨噬细胞吞噬，含铁血黄素变成黄褐色；
晩期病灶表面下陷，质地坚实，黄褐色出血带消失，梗死灶机化，肉芽组织取代形成瘢痕组织；
贫血梗死灶呈凝固性坏死；
早期细胞可见核固缩、核碎裂和核溶解；
胞质嗜伊红染色均匀一致；
组织结构轮廓尚存；
脑梗死灶的脑组织坏死、变软、液化，形成囊状；
脑梗死灶增生的星形胶质细胞和胶质纤维代替梗死组织形成胶质瘢痕；
舌红苔白脉涩。
治疗推荐 ①《古今录验》续命汤：麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草、川芎、杏仁，常规剂量，每日两次水煎服。②《医林改错》补阳还五汤：黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花，常规剂量，每日两次水煎服。③《备急千金要方》小续命汤：麻黄、桂枝、甘草、生姜、人参、川芎、白术、附子、防己、芍药、黄芩、防风，常规剂量，每日两次水煎服。
思路拓展 ①《诸病源候论·风病诸候》：历节风之状，短气，白汗出，历节疼痛不可忍，屈伸不得是也。由饮酒腠理开，汗出当风所致也。亦有血气虚，受风邪而得之者。风历关节，与血气相搏交攻，故疼痛。血气虚，则汗也。风冷搏于筋，则不可屈伸，为历节风也。风身体疼痛候：风身体疼痛者，风湿搏于阳气故也。阳气虚者，腠理易开，而为风湿所折，使阳气不得发泄，而与风湿相搏于分肉之间，相击，故疼痛也。诊其脉，浮而紧者，则身体疼痛。风入腹拘急切痛候：风入腹拘急切痛者，是体虚受风冷，风冷客于三焦，经于脏腑，寒热交争，故心腹拘急切痛。风经五脏恍惚候：五脏处于内，而气行于外。脏气实者，邪不能伤；虚则外气不足，风邪乘之。然五脏，心为神，肝为魂，肺为魄，脾为意，肾为志。若风气经之，是邪干于正，故令恍惚。刺风候：刺风者，由体虚肤腠开，为风所侵也。其状，风邪走遍于身，而皮肤淫跃。邪气与正气交争，风邪击搏，如锥刀所刺，故名刺风也。蛊风候：蛊风者，由体虚受风，其风在于皮肤，淫淫跃跃，若画若刺，一身尽痛，侵伤气血。其动作状如蛊毒，故名蛊风也。风冷候：风冷者，由脏腑虚，血气不足，受风冷之气。血气得温则宜流，冷则凝涩，然风之伤人，有冷有热。若挟冷者，冷折于气血，使人面青心闷，呕逆吐沫，四肢痛冷，故谓之风冷。风热候：风热病者，风热之气先从皮毛入于肺也。肺为五脏上盖，候身之皮毛。若肤腠虚，则风热之气先伤皮毛，乃入肺也。其状，使人恶风寒战，目欲脱，涕唾出。候之三日内及五日内，目不精明者是也。七八日，微有青黄脓涕，如弹丸大，从口鼻内出，为善也。若不出，则伤肺，变咳嗽唾脓血也。风气候：风气者，由气虚受风故也。肺主气，气之所行，循经络，荣脏腑，而气虚则受风。风之伤气，有冷有热，冷则厥逆，热则烦惋。其因风所为，故名风气。风冷失声候：风冷失声者，由风冷之气，客于会厌，伤于悬痈之所为也。声气通发，事因关户。会厌是音声之户，悬痈是音声之关。风冷客于关户之间，所以失声也。中冷声嘶候：中冷声嘶者，风冷伤于肺之所为也。肺主气，五脏同受气于肺，而五脏有五声，皆禀气而通之。气为阳，若温暖则阳气和宣，其声通畅。风冷为阴，阴邪搏于阳气，使气道不调流，所以声嘶也。头面风候：头面风者，是体虚，诸阳经脉为风所乘也。诸阳经脉，上走于头面，运动劳役，阳气发泄，腠理开而受风，谓之首风。病状，头面多汗，恶风，病甚则头痛。又，新沐中风，则为首风。又，新沐头未干，不可以卧，使头重身热，反得风则烦闷。诊其脉，寸口阴阳表里互相乘。如风在首，久不瘥，则风入脑，变为头眩。风头眩候：风头眩者，由血气虚，风邪入脑，而引目系故也。五脏六腑之精气，皆上注于目，血气与脉并于上系，上属于脑，后出于项中。逢身之虚，则为风邪所伤，入脑则脑转而目系急，目系急故成眩也。诊其脉，洪大而长者，风眩。又得阳维浮者，暂起目眩也。风眩久不瘥，则变为癫疾。风癫候：风癫者，由血气虚，邪入于阴经故也。人有血气少，则心虚而精神离散，魂魄妄行，因为风邪所伤，故邪入于阴，则为癫疾。又人在胎，其母卒大惊，精气并居，令子发癫。其发则仆地，吐涎沫，无所觉是也。原其癫病，皆由风邪故也。五癫病候：五癫者，一曰阳癫，发如死人，遗尿，食顷乃解；二曰阴癫，初生小时，脐疮未愈，数洗浴，因此得之；三曰风癫，发时眼目相引，牵纵反强，羊鸣，食顷方解。由热作汗出当风，因房室过度，醉饮，令心意逼迫，短气脉悸得之；四曰湿癫，眉头痛，身重。坐热沐头，湿结，脑沸未止得之；五曰马癫，发作时时，反目口噤，手足相引，身体皆热。诊其脉，心脉微涩，并脾脉紧而疾者，为癫脉也。肾脉急甚，为骨癫疾。脉洪大而长者，癫疾；脉浮大附阴者，癫疾；脉来牢者，癫疾。三部脉紧急者可治；发则仆地，吐沫无知，若强，起如狂，及遗粪者，难治。脉虚则可治，实则死。脉紧弦实牢者生，脉沉细小者死。脉搏大滑，久久自已。其脉沉小急疾，不治；小牢急，亦不可治。风狂病候：狂病者，由风邪入并于阳所为也。风邪入血，使人阴阳二气虚实不调，若一实一虚，则令血气相并。气并于阳，则为狂发，或欲走，或自高贤，称神圣是也。又肝藏魂，悲哀动中则伤魂，魂伤则狂忘不精明，不敢正当人，阴缩而挛筋，两胁骨不举。毛瘁色夭，死于秋。皆由血气虚，受风邪，致令阴阳气相并所致，故名风狂。②《删补名医方论·续命汤》：痱病者，营卫气血，不养于内外，故身体不用，机关不利，精神不治。然是证有虚、有实。虚者自饮食房劳七情感之，如《内经》所谓内夺而厥，则为喑痱之类是也。实者自风寒暑湿感之。虚者不可以实治，治之则愈散其气血。今此方明言中风痱，是属营卫之实邪也，故用续命。续命乃麻黄汤之变者，加干姜以开血受寒邪，石膏以解肌受风邪，当归和血，人参益气，川芎行血散风也。其并治咳逆上气，面浮者，亦以为风寒所致也。
〖肺出血性梗死-肺血瘀阻〗
辨识要点 ①符合肺出血性梗死病理诊断；②严重瘀血是肺梗死的重要先决条件；③器官严重瘀血引起的梗死为出血性梗死；④梗死初期疏松组织间隙容纳多量漏出血液；⑤组织坏死吸收水分膨胀且不能把漏出血液挤出梗死灶外；⑥肺炎症实变的肺梗死为贫血性梗死；⑦肺出血性梗死病灶大小不等呈锥形，尖端朝向肺门，底部紧靠肺膜；⑧肺膜表面纤维素性渗出物；⑨梗死灶质实因弥漫性出血组织出血坏死呈暗红色略向表面隆起；⑩红细胞崩解颜色变浅，肉芽组织长入逐渐机化，梗死灶变成灰白色；
瘢痕组织收缩使病灶表面局部下陷；
梗死灶呈凝固性坏死；
肺泡轮廓尚存；
肺泡腔、小支气管腔及肺间质充满红细胞；
早期红细胞轮廓尚保存，随后崩解；
梗死灶边缘与正常肺组织交界处的肺组织充血、水肿及出血；
舌红苔黄脉涩。
治疗推荐 ①《全生指迷方》活血汤：红花、蔓荆子、细辛、生地、熟地、藁本、川芎、防风、羌活、独活、炙甘草、柴胡、当归、葛根、芍药、升麻，常规剂量，每日两次水煎服。②《圣济总录》卷151当归丸：当归、鳖甲、琥珀、川芎、桃仁、牛膝、水蛭、虎杖、桂枝、大黄、柴胡、虻虫、牡丹皮、麝香，常规剂量研为细末，炼蜜丸梧子大，每次30丸，每日两次温水送服。③《张氏医通》卷13紫菀茸汤：紫菀茸、薇衔、白术、泽泻、牡丹皮、麦冬、犀角、炙甘草、藕汁，常规剂量，每日两次水煎服。
思路拓展 《读医随笔·升降出入论》：《六微旨论》曰出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。升降出入，无器不有，器散则分之，生化息矣。王氏释之曰：凡窍横者，皆有出入去来之气；窍竖者，皆有阴阳升降之气往复于中。即如壁窗户牖，两面伺之，皆承来气冲击于人，是则出入气也。又如阳升则井寒，阴升则水暖，以物投井，及叶坠空中，翩翩不疾，皆升气所碍也。虚管溉满，捻上悬之，水固不泄，为无升气而不能降也。空瓶小口，顿溉不入，为气不出而不能入也。可谓发挥尽致矣。刘河间曰：皮肤之汗孔者，谓泄汗之孔窍也。一名气门，谓泄气之门户也。一名腠理，谓气液之隧道纹理也。一名鬼门，谓幽冥之门也。一名玄府，谓玄微之府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于万物，悉皆有之，乃出入升降道路门户也。《经》曰升降出入，无器不有。故知人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、识，能为用者，皆由升降出入之通利也。有所闭塞，则不能用也。故目无所见，耳无所闻，鼻不闻香，舌不知味，筋痿、骨痹、爪退、齿腐、毛发堕落、皮肤不仁、肠胃不能渗泄者，悉由热气怫郁，玄府闭塞，而致津液、血脉、荣卫、清浊之气不能升降出入故也。各随怫郁微甚，而为病之大小焉。李东垣曰：圣人治病，必本四时升降浮沉之理，权变之宜，必先岁气，无伐天和。《经》谓：升降浮沉则顺之，寒热温凉则逆之。仲景谓阳盛阴虚，下之则愈，汗之则死；阴盛阳虚，汗之则愈，下之则死。大抵圣人立法，且如升阳或散发之剂，是助春夏之阳气令其上升，乃泻秋冬收藏殒杀寒凉之气。此升降浮沉之至理也。天地之气，以升降浮沉，乃生四时。如治病，不可逆之。故顺天者昌，逆天者亡。夫人之身，亦有四时天地之气，不可只认在外，人亦体同天地也。《吴医汇讲》引蒋星墀说曰：《伤寒论》所谓传经，即是出入精义。盖正气出入，由厥阴而少阴、太阴，而少阳、阳明、太阳，循环往复。六淫之邪，则从太阳，入一步，反归一步，至厥阴而极。此邪气进而正气退行，不复与外气相通，故开、阖、枢三者，最为要旨。分言之，为出入，为升降；合言之，总不外乎一气而已矣。观东垣《脾胃论》浮沉补泻图，以卯酉为道路，而归重于苍天之气。考其所订诸方，用升、柴、苓、泽等法，实即发源于长沙论中葛根、柴胡、五苓之意，引而伸之，所谓升之九天之上，降之九地之下。虽内伤、外感殊科，而于气之升降出入，则无以异耳！吴鞠通《温病条辨》有曰：风之体不一，而风之用亦殊。春风自下而上，夏风横行空中，秋风自上而下，冬风刮地而行。其方位也，则有四正、四隅，此方位之合于四时八节也。诸家之论，阐发无余蕴矣。
〖肠出血性梗死-肠血瘀阻〗
辨识要点 ①符合肠出血性梗死病理诊断；②肠系膜动脉栓塞和静脉血栓形成；③肠套叠、肠扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫等引起出血性梗死；④肠梗死灶呈节段性暗红色；⑤肠壁瘀血、水肿和出血；⑥肠壁明显增厚随之肠壁坏死；⑦质脆易破裂；⑧肠浆膜面被覆纤维素性脓性渗出物；⑨舌红苔黄脉涩。
治疗推荐 ①《金匮要略方论》大黄甘遂汤：大黄四两、甘遂二两、阿胶二两，以水三升煮取一升，顿服之。②《御药院方》槟榔枳壳丸：槟榔、木香、丁香、厚朴、延胡索、三棱、莪术、雷丸、青皮、枳壳、陈皮、当归、牵牛子、莱菔子，常规剂量研为细末，面糊为丸如梧桐子大，每次30丸，每日两次温水送服。③《良方集腋》吉利散：当归、赤芍、香附、羌活、薄荷、枳壳、陈皮、紫苏、五灵脂、人中黄、延胡索、川芎、乌药、白芷、防风、甘草，常规剂量研末为散，每次五钱，每日两次煎散为汤温服。
思路拓展 《医学源流论·腹内痈论》：古之医者，无分内外，又学有根柢，故能无病不识。后世内外科既分，则显然为内证者，内科治之；显然为外证者，外科治之。其有病在腹中，内外未显然者，则各执一说，各拟一方，历试诸药，皆无效验。轻者变重，重者即殒矣。此等证，不特外科当知之，即内科亦不可不辨明真确。知非己责，即勿施治，毋至临危束手，而后委他人也。腹内之痈有数证；有肺痈，有肝痈，有胃脘痈，有小肠痈，有大肠痈，有膀胱痈。惟肺痈咳吐腥痰，人犹易辨。余者或以为痞结，或以为瘀血，或以为寒痰，或以为食积，医药杂投，及至成脓，治已无及。并有不及成脓而死者，病者、医者，始终不知何以致死，比比然也。今先辨明痞结瘀血，寒痰食积之状。凡痞结瘀血，必有所因，且由渐而成；寒痰则痛止无定，又必另现痰症；食积则必有受伤之日，且三五日后，大便通即散。惟外症则痛有常所，而迁延益甚。《金匮》云：诸脉浮数，当发热，而反淅淅恶寒，若有痛处，当发其痈。以手按肿上热者，有脓；不热者，无脓。此数句乃内痈真谛也。又云：肠痈之为病，身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热是也。若肝痈，则胁内隐隐痛，日久亦吐脓血。小肠痈，与大肠相似，而位略高。膀胱痈，则痛在少腹之下，近毛际，着皮即痛，小便亦艰而痛。胃脘痈，则有虚实二种，其实者易消；若成脓，必大吐脓血而愈。惟虚症则多不治，先胃中痛胀，久而心下渐高，其坚如石，或有寒热，饮食不进，按之成痛，形体枯瘦，此乃思虑伤脾之症，不待痈成即死。故凡腹中有一定痛处，恶寒倦卧，不能食者，皆当审察，防成内痈。甚毋因循求治于不明之人，以至久而脓溃，自伤其生也。
〖败血性梗死-热毒瘀阻〗
辨识要点 ①符合败血性梗死病理诊断；②细菌栓子阻塞血管；③心内膜细菌栓子脱落引起相应组织器官动脉栓塞；④梗死灶内细菌团及大量炎细胞浸润；⑤化脓性细菌感染形成脓肿；⑥舌红苔黄脉数。
治疗推荐 ①《外科理例》仙方活命饮：穿山甲、甘草节、防风、没药、赤芍、白芷、当归、乳香、天花粉、贝母、金银花、陈皮、皂角刺，常规剂量，每日两次水煎服。②《备急千金要方》内塞散：黄芪、当归、川芎、白芷、干姜、黄芩、芍药、续断、附子、细辛、鹿茸，常规剂量研末为散，每次五钱，每日两次煎散为汤温服。③《疫疹一得》清瘟败毒饮：生地、黄连、黄芩、牡丹皮、石膏、栀子、甘草、竹叶、玄参、犀角、连翘、芍药、知母、桔梗。常规剂量，每日两次水煎温服。
思路拓展 《删补名医方论·仙方活命饮》：此疡门开手攻毒之第一方也。《经》云：营气不从，逆于肉理。故痈疽之发，未有不从营气之郁滞，因而血结痰滞蕴崇热毒为患。治之之法，妙在通经之结，行血之滞，佐之以豁痰理气解毒。是方穿山甲以攻坚，皂刺以达毒所，白芷、防风、陈皮通经理气而疏其滞，乳香定痛和血，没药破血散结，赤芍、归尾以驱血热而行之，以破其结。佐以贝母、金银花、甘草，一以豁痰解郁，一以散毒和血，其为溃坚止痛宜矣。然是方为营卫尚强，中气不亏者设。若脾胃素弱，营卫不调，则有托里消毒散之法，必须斟酌而用。此薛己所论千古不易之治也。因附治疡用方之法于后，使学人服膺云。薛己曰：治疡之法，若肿高焮痛者，先用仙方活命饮解之，后用托里败毒散。漫肿微痛者，用托里散，如不应，加姜、桂。若脓出而反痛，气血虚也，八珍散。不作脓不腐溃，阳气虚也，四君加归、芪、肉桂。不生肌、不收敛，脾气虚也，四君加芍药、木香。恶寒僧寒，阳气虚也，十全大补加姜、桂。晡热内热，阴血虚也，四物加参、芪。欲呕作呕，胃气虚也，六君加炮姜。自汗、盗汗，五脏虚也，六味九料加五味子。食少体倦，脾气虚也，补中益气加茯苓、半夏。喘促咳嗽，脾肺虚也，前汤加麦冬、五味。欲呕少食，脾胃虚也，人参理中汤。腹痛泄泻，脾胃虚寒也，附子理中汤，热渴淋秘，肾虚阴火也，加减八味丸。大凡怯弱之人，不必分其肿溃，惟当先补胃气。盖疮疡之作，缘阴阳亏损，其脓既泄，气血愈虚，岂有不宜补者哉！或疑参、芪满中，间有用者，又加发散败毒，所补不偿所损。又或以有疾不服补剂，因而致误者多矣。可胜惜哉！