甲状腺病理

第十九节　甲状腺病理

〖增生期弥漫性非毒性甲状腺肿-甲靥积气〗

辨识要点　①符合增生期弥漫性非毒性甲状腺肿病理诊断；②弥漫性增生性甲状腺肿；③甲状腺弥漫性对称性中度增大；④表面光滑；⑤甲状腺滤泡上皮增生呈立方或低柱状；⑥甲状腺小滤泡形成；⑦甲状腺胶质较少；⑧甲状腺间质充血；⑨甲状腺功能无明显改变；⑩舌红苔黄脉数。

治疗推荐　①《兰室秘藏》消肿汤：黍粘子、黄连、当归、甘草、瓜蒌根、黄芪、黄芩、柴胡、连翘、红花，常规剂量，每日两次水煎服。②《医学入门》布海丸：昆布、海藻、枳实、陈皮、青皮、荜澄茄、青木香，常规剂量研为细末，炼蜜为丸如弹子大，每次一丸，每日二次温水送服。③《外科方外奇方》寸金丹：麝香、乳香、石炭、轻粉、雄黄、狗宝、没药、蟾酥、粉霜、黄蜡、硼砂、鲤鱼胆、狗胆、蜈蚣、男儿乳，酒化和丸如绿豆大，每次一丸，每日二次温水送服。

思路拓展　《外科精义·内消法》：夫疮疽丹肿之生，皆由阴阳不调，荣卫凝涩、气血不流之所生也。古人有言曰：阳滞于生疮，阴滞于阳则生疽。疮疽之生，有内有外，内生于脏腑胸腹之中，外则生于肤肉筋骨之表，发无定处。夫郁滞之本，则因气血不流，蒸气不能外达，留滞而成内热，疮疽所生焉。若初觉气血郁滞，皮肉结聚，肿而未溃，特可疏涤风热，通利脏腑一二行，徐次诸汤溻渍，即得内消矣。不然，则治之稍慢，毒热不散，反攻其内，致令脓血之聚也。《内经》谓：治病必求于本。盖疮疽本乎中热之郁结不通也，其风邪寒气所聚也。治之宜温热之剂，和血令内消也。辨之有法，须认风寒则肿硬色白，热毒则焮肿色赤，以为异也。如有气已结聚，不可论内消之法，宜用排脓托里之药，此皆先后之次也。

〖胶质贮积期弥漫性非毒性甲状腺肿-甲靥痰核〗

辨识要点　①符合胶质贮积期弥漫性非毒性甲状腺肿病理诊断；②弥漫性胶性甲状腺肿；③长期持续缺碘；④甲状腺胶质大量贮积；⑤甲状腺弥漫性对称性显著增大；⑥表面光滑；⑦切面呈棕褐色半透明胶冻状；⑧光镜下滤泡大小不等；⑨大部分滤泡上皮复旧变扁平；⑩滤泡腔高度扩大；腔内大量胶质贮积；小滤泡部分上皮增生；乳头形成；舌红苔黄脉数。

治疗推荐　①《外科正宗》卷2活血散瘿汤：白芍、当归、陈皮、川芎、半夏、熟地、人参、茯苓、牡丹皮、红花、昆布、木香、甘草节、青皮、肉桂，常规剂量，每日两次水煎服。②《医级》卷9海藻散坚丸：海藻、全蝎、夏枯草、蛤粉、土贝母、没药、牡丹皮、毛藤，常规剂量研为细末，炼蜜为丸如梧桐子大，每次30粒，每日两次温水送服。③《外科方外奇方》皂矾丸：牙皂、白矾、蟾酥、麝香，常规剂量研为细末，酒化和丸如绿豆大，每次一丸，每日二次温水送服。

思路拓展　《外科十三方考·痰核》：痰核者其核亦成串，三五不等，多生于左右二颊下，或左右二颏，有气、血、风、痰、酒之五种，名虽有五，而其根则一，惟治法当分别虚实，不可笼统。男子在未患痰核之先，原患火症者，则为火盛生痰；妇人在未患痰核之先，先患火症，如子午潮烧，体质虚弱，而后生痰核者（即腺痨），可照瘰疬方法治之，以落其核。惜乎十有九皆不可治，事前当使病家知道，免致医治不愈时，召来毁誉。其治疗法与瘰疬同，服中九丸，贴解毒膏，落核之后，亦以熏洗汤洗之，再用加味天然散收功。凡寒痰凝结者，最忌贴凉膏，服凉药，治法服中九丸或阳和汤为妙。

〖结节期弥漫性非毒性甲状腺肿-甲靥瘰疬〗

辨识要点　①符合结节期弥漫性非毒性甲状腺肿病理诊断；②结节性甲状腺肿；③滤泡上皮局灶性增生；④复旧或萎缩不一致，分布不均，形成结节；⑤甲状腺不对称结节状增大；⑥结节大小不等，境界清楚，无完整包膜；⑦结节切面出血、坏死、囊性变、钙化和疤痕形成；⑧部分滤泡上皮呈柱状或乳头样增生；⑨小滤泡形成；⑩部分上皮复旧或萎缩；胶质贮积；间质纤维组织增生；间隔包绕形成大小不一的结节状病灶；舌红苔黄脉数。

治疗推荐　①《顾氏医经读本》昆布散：昆布、香附、夏枯草、川贝母、玄参、牡蛎、半夏、白芥子、金银花、甘草，常规剂量，每日两次水煎服。②《外科精义》苦参丸：栀子、苦参、防风、玄参、独活、枳实、菊花、黄连、黄芩、大黄，常规剂量研为细末，炼蜜为丸如豌豆大，每次三十丸，每日两次温水送服。③《圣济总录》卷125海藻散：海藻、龙胆草、海蛤、木通、昆布、礜石、松萝、小麦面、半夏，常规剂量研末为散，每次五钱，每日两次煎散为汤温服。

思路拓展　《外科十三方考·瘰疬》：瘰疬为疡科中最难治之一种顽固症候，其症之成也，往往三五成群，牵藤成串，故有串之称，亦有窜胸窜胁者，种种现象不一而足，溃后则脓水常流，终岁穷年，缠绵不愈，名虽有五，治法则一。在初起时可用紫背天葵草服之，或以紫花地丁草服之，间有愈者，如不愈而反扩大时，则当以顺气行痰、开郁软坚之方（顺气消痰饮）主之，方如次：石燕一对入锅炭火红醋淬七次为末，陈皮、半夏、茯苓各五钱，广香三钱，海藻、海带、昆布各一两，槟榔五钱，防风三钱，川芎、枳实、白芷、夏枯草各五钱，黄连、黄芩、栀子各一钱，赤芍、桔梗各三钱，或水煎服，或成丸服均可，或兼服金蚣丸更妙。如系男子，则加入知母、黄柏各八分；如系女子，则加入当归、地黄、川芎、白芍各八分。如有孕者，则忌金蚣丸，恐其伤胎。此方久服之后，消散者有之；如不消时，则有落核一法，内服中九丸兼金蚣丸，如未穿颈者，以化肉膏贴于头上，俟肉变黑色而不疼痛时，用针剥开一孔，插入药线，一日一插，至七日后，核必自行落出。凡上药线当以鸡蛋油搽于孔部，以减少其疼痛，然后以解毒膏掩盖之。用熏洗汤洗净污浊后，用加味天然散加细药，生肌平口，须忌发物，免碍药效。加味天然散：乳香、没药、儿茶、血竭各一钱，赤石脂三钱，海螵蛸三钱，冰片一分，如系冬月则加龙骨、象皮各三钱。上共研细末，加入天然散中用之，约一月久可愈。大药方能消百毒，去腐烂，即药线方，白砒三钱，明矾七钱，先将矾末铺入锅内，次将砒放在矾中心，滴清油五六滴，候烟消尽，取出听用。如疮口烂大时，用清油、白蜡煎溶，入大药在内，以油纸敷贴。小药方能缩血，干脓水，蚊蛤一个，开一口，灌入明矾末于内，用皮纸封固，火中烧至内部呈黑色时，取起研为细末，入生肌散用。脱茧风凉膏，上大药后，以此方润茧，其核自落。煮鸡蛋五个，去白留黄，同麻油久煎去渣，倾入碗内，加雄黄五钱为末，入油内搅匀，敷搽患处。

〖弥漫性毒性甲状腺肿-甲靥风痹〗

辨识要点　①符合弥漫性毒性甲状腺肿病理诊断；②病变甲状腺弥漫性对称性增大；③甲状腺为正常的2～4倍；④甲状腺表面光滑，血管充血，质地较软；⑤甲状腺切面灰红分叶状，胶质少，无结节，质实如肌肉样；⑥滤泡上皮增生呈高柱状；⑦乳头样增生并有小滤泡形成；⑧滤泡腔内胶质稀薄，滤泡周边胶质出现许多大小不一的上皮细胞的吸收空泡；⑨间质血管丰富、充血，淋巴组织增生；⑩滤泡基底膜IgG沉着；全身可有淋巴组织增生；胸腺增大；脾脏增大；心脏肥大；心肌细胞及肝细胞变性、坏死、纤维化；眼球外突；眼球外肌水肿；球后纤维脂肪组织增生；球后淋巴细胞浸润和黏液水肿；舌红苔黄脉数。

治疗推荐　①《外科精义》木香溻肿汤：木香、犀角、羚羊角、大黄、栀子、升麻、黄芩、黄连、射干、黄柏、白蔹、炙甘草、朴消、紫檀，常规剂量，每日两次水煎服。②《症因脉治》卷4防风败毒散：防风、荆芥、羌活、独活、川芎、枳壳、陈皮、葛根、甘草，常规剂量，每日两次水煎服。③《明目至宝》防风散：大黄、菊花、甘草、石决明、薄荷、荆芥、川芎、防风、草决明、牛膝、羌活、郁金，常规剂量，每日两次水煎服。

思路拓展　《类经图翼·医易义》。宾尝闻之孙真人曰：不知易，不足以言太医。每窃疑焉。以谓易之为书，在开物成务，知来藏往；而医之为道，则调元赞化，起死回生。其义似殊，其用似异。且以医有内经，何借于易？舍近求远，奚必其然？而今也年逾不惑，茅塞稍开；学到知羞，方克渐悟。乃知天地之道，以阴阳二气而造化万物；人生之理，以阴阳二气而长养百骸。易者，易也，具阴阳动静之妙；医者，意也，合阴阳消长之机。虽阴阳已备于内经，而变化莫大乎周易。故曰天人一理者，一此阴阳也；医易同原者，同此变化也。岂非医易相通，理无二致，可以医而不知易乎？予因默契斯言，潜心有日，管窥一得，罔敢自私，谨摭易理精义，用资医学变通，不揣鄙俚而为之论曰：易有太极，是生两仪，两仪生四象，四象生八卦。天尊地卑，乾坤定矣；卑高以陈，贵贱位矣；动静有常，刚柔断矣；方以类聚，物以群分，吉凶生矣；在天成象，在地成形，乾坤设位而易行乎其中矣。是故天生神物，圣人格之；天地变化，圣人效之；天垂象，见吉凶，圣人象之；河出图，洛出书，圣人则之。于是乎近取诸身，远取诸物，作八卦以通神明之德，以顺性命之理，八卦成列，象在其中矣；因而重之，爻在其中矣；刚柔相摩，八卦相荡，变在其中矣；系辞焉而命之，动在其中矣；吉凶悔吝生乎动，而天地鬼神之为德，万物一体之为能，森乎昭着而无所遁乎易矣。伟哉人生，禀二五之精，为万物之灵；得天地之中和，参乾坤之化育；四象应天，四体应地；天地之合辟，即吾身之呼吸也；昼夜之潮汐，即吾身之脉息也；天之北辰为群动之本，人之一心为全体之君也。由是观之，天之气，即人之气；人之体，即天之体。故康节曰：思虑未起，鬼神未知，不由乎我，更由乎谁？盖谓一念方萌，便达乎气，神随气见，便与天地鬼神相感通。然则天人相与之际，精哉妙矣，诚可畏矣；人身小天地，真无一毫之相间矣。今夫天地之理具乎易，而身心之理独不具乎易乎？矧天地之易，外易也；身心之易，内易也。内外孰亲？天人孰近？故必求诸己而后可以求诸人，先乎内而后可以及乎外；是物理之易犹可缓，而身心之易不容忽。医之为道，身心之易也，医而不易，其何以行之哉？然易道无穷，而万生于一，一分为二，二分为四，四分为八，八分为十六，自十六而三十二，三十二而六十四，以至三百八十四爻，万有一千五百二十策，而交感之妙，化生之机，万物之数，皆从此出矣。详而言之，则其所谓一者，易有太极也。太极本无极，无极即太极，象数未形理已具，万物所生之化原。故曰：五行不到处，父母未生前。又曰：杳杳冥冥，其中有精，其精甚真，其中有信。是为造物之初，因虚以化气，因气以造形，而为先天一气之祖也。医而明此，乃知生生化化，皆有所原，则凡吾身于未有之初，便可因之以知其肇基于父母，而预占其禀受之象矣。所谓一分为二者，是生两仪也。太极动而生阳，静而生阴；天生于动，地生于静；阳为阴之偶，阴为阳之基；以体而言为天地，以用而言为乾坤，以道而言为阴阳；一动一静，互为其根，分阴分阳，两仪立焉。是为有象之始，因形以寓气，因气以化神，而为后天体象之祖也。医而明此，乃知阴阳气血，皆有所钟，则凡吾身之形体气质，可因之以知其纯驳偏正，而默会其禀赋之刚柔矣。所谓二分为四者，两仪生四象也。谓动之始则阳生，动之极则阴生；静之始则柔生，静之极则刚生。太少阴阳，为天四象；太少刚柔，为地四体；耳目口鼻以应天，血气骨肉以应地。医而明此，乃知阳中有阴，阴中有阳，则凡人之似阳非阳、似阴非阴，可因之以知其真假逆顺，而察其互藏之幽显矣。所谓四分为八者，四象生八卦也。谓干一、兑二、离三、震四、巽五、坎六、艮七、坤八也。干，健也；坤，顺也；震，动也；巽，入也；坎，陷也；离，丽也；艮，止也；兑，说也。伏羲八卦，分阴阳之体象；文王八卦，明五行之精微。医而明此，方知阴阳之中，复有阴阳，刚柔之中，复有刚柔，而其对待之体，消息之机，交感之妙，错综之义，昭乎已备；则凡人之性理神机，形情病治，可因之以得其纲领，而会通其变化之多矣。自兹而四象相交，成十六事，八卦相荡，为六十四，分内外以配六爻，推九六以成蓍数，人物由之而大成，万象因之以毕具。前阅圆图，即其精义，是图虽象乎万有，尤切夫人之一身。故曰先天图者，环中也；环中者，天之象也。六十四卦列于外，昭阴阳交变之理也；太极独运乎其中，象心为一身之主也。干南坤北者，象首腹之上下也；离东坎西者，象耳目之左右也。自复至同人，当内卦震离之地，为阴中少阳之十六，在人为二八；自临至干，当内卦兑干之地，为阳中太阳之十六，在人为四八；自至师，当内卦巽坎之地，为阳中少阴之十六，在人为六八；自遁至坤，当内卦艮坤之地，为阴中太阴之十六，在人为八八。阳生于子而极于午，故复曰天根，至干为三十二卦，以应前之一世；阴生于午而极于子，故姤曰月窟，至坤为三十二卦，以应后之半生。前一世始于复之一阳，渐次增添，至干而阳盛已极，乃象人之自少至壮；后半生始于之一阴，渐次耗减，至坤而阳尽以终，乃象人之自衰至老。纵观之，则象在初爻，其干尽于午，坤尽于子，当二至之令，为天地之中而左右以判。左主升而右主降，升则阳居东南，主春夏之发生，以应人之渐长；降则阴居西北，主秋冬之收敛，以应人之渐消。横观之，则象在二爻，其离尽于卯，坎尽于酉，当二分之中，为阴阳之半而上下以分。上为阳而下为阴，阳则日出于卯，以应昼之为寤；阴则日入于酉，以应夜之寐焉。即此一图，而天人之妙，运气之理，无不具矣。再阅方图，其义象地，干始于西北，坤尽于东南。天不足西北，故圆图之阳在东南；地不满东南，故方图之刚在西北。是皆伏羲之卦也。又若文王八卦，位有不同。

〖甲状腺功能低下-甲靥阳虚〗

辨识要点　①符合甲状腺功能低下病理诊断；②甲状腺素合成和释放减少或缺乏；③地方性缺碘；④生长发育障碍；⑤黏液水肿；⑥间质胶原纤维分解、断裂、疏松，充以蓝色的胶状液体；⑦氨基多糖沉积的组织和器官出现相应功能障碍或症状；⑧舌淡苔白脉细。

治疗推荐　①《备急千金要方》防风散：防风、桂枝、天雄、细辛、人参、附子、乌头、干姜、朱砂、莽草、茯苓、当归，常规剂量，每日两次水煎服。②《儒门事亲》卷12化瘿丹：海带、海藻、海蛤、昆布、泽泻、连翘各等分、猪靥、羊靥，常规剂量研为细末，炼蜜为丸如梧桐子大，每次10丸，每日两次温水送服。③《外科精义》黄芪丸：黄芪、乌药、茴香、地龙、川椒、防风、川楝子、赤小豆、白蒺藜、海桐皮、威灵仙、陈皮，常规剂量研为细末，酒糊为丸如梧桐子大，每次30丸，每日两次温水送服。

思路拓展　《医贯·内经十二官论》：《内经》曰：七节之旁有小心是也，名曰命门。是为真君真主，乃一身之太极，无形可见，两肾之中，是其安宅也。其右旁有一小窍即三焦，三焦者是其臣使之官，禀命而行，周流于五脏六腑之间而不息，名曰相火。相火者，言如天君无为而治，宰相代天行化，此先天无形之火与后天有形之心火不同。其左旁有一小窍，乃真阴真水气也，亦无形，上行夹脊至脑中为髓海，泌其津液，注之于脉，以荣四支，内注五脏六腑以应刻数，亦随相火而潜行于周身，与两肾所主后天有形之水不同。但命门无形之火在两肾有形之中，为黄庭，故曰五脏之真，惟肾为根。褚齐贤云：人之初生受胎，始于任之兆，惟命门先具。有命门然后生心，心生血；有心然后生肺，肺生皮毛；有肺然后生肾，肾生骨髓；有肾则与命门合，二数备，是以肾有两岐也。可见命门为十二经之主，肾无此则无以作强而技巧不出矣，膀胱无此则三焦之气不化而水道不行矣，脾胃无此则不能蒸腐水谷而五味不出矣，肝胆无此则将军无决断而谋虑不出矣，大小肠无此则变化不行而二便闭矣，心无此则神明昏而万事不能应矣。正所谓主不明则十二官危也。余有一譬焉：譬之元宵之鳌山走马灯，拜者舞者飞者走者，无一不具，其中间惟是一火耳！火旺则动速，火微则动缓，火熄则寂然不动。而拜者舞者飞者走者，躯壳未尝不存也。故曰汝身非汝所有，是天地之委形也。余所以谆谆必欲明此论者，欲世之养身者治病者，以命门为君主而加意于火之一字。夫既曰立命之门，火乃人身之至宝，何世之养身者不知保养节欲，而日夜戕贼此火？既病矣，治病者不知温养此火，而日用寒凉以直灭此火，焉望其有生气耶？《经》曰：主不明则十二官危，以此养生则殃，戒之戒之。余今直指其归元之路而明示之。命门君主之火乃水中之火，相根据而永不相离也。火之有余缘真水之不足也，毫不敢去火，只补水以配火，壮水之主以镇阳光；火之不足因见水之有余也，亦不必泻水，就于水中补火，益火之原以消阴翳。所谓原与主者，皆属先天无形之妙，非曰心为火而其原在肝，肾为水而其主属肺。盖心脾肾肝肺，皆后天有形之物也，须有无形之火配无形之水，直探其君主之穴宅而求之，是为同气相求，斯易以入也。

〖亚急性甲状腺炎-甲靥风热〗

辨识要点　①符合亚急性甲状腺炎病理诊断；②甲状腺不均匀结节状；③甲状腺橡皮样增大质实；④甲状腺切面灰白或淡黄色；⑤病灶组织坏死或瘢痕与周围组织粘连；⑥病灶滤泡破坏，胶质外溢，结核结节肉芽肿形成；⑦病灶中性粒细胞及嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润；⑧微小脓肿形成伴异物巨细胞反应；⑨无干酪样坏死；⑩舌红苔黄脉数。

治疗推荐　①《宣明论方》卷3防风通圣散：防风、川芎、当归、芍药、大黄、薄荷、麻黄、连翘、芒硝、石膏、黄芩、桔梗、滑石、甘草、荆芥、白术、栀子，常规剂量，每日两次水煎服。②《目经大成》防风散结汤：防风、荆芥、独活、红花、苏木、当归、蒲黄、滑石、桑皮、蚕沙、石斛、土茯苓、芍药，常规剂量研为细末，炼蜜为丸如梧桐子大，每次30粒，每日两次温水送服。③《外科精义》十香膏：沉香、麝香、木香、丁香、乳香、甘松、白芷、安息香、藿香、零陵香、石菖蒲、厚朴、木鳖子、桂枝、商陆根、桃仁、杏仁、柏子仁、松子仁、槐枝、桑枝、柳枝、松枝、没药、轻粉、雄黄、朱砂、云母石、生犀角、乱发灰、白矾灰、真酥、猪脂、羊肾脂、黄丹、清芝麻油，常规剂量研为细末，炼蜜为丸如梧桐子大，每次30粒，每日两次温水送服。

思路拓展　《类经图翼·医易义》：伏羲出自然之象，故干上坤下，离左坎右；文王合河图之数，故火南水北，木东金西。质诸人身，天地形体也，乾坤情性也，阴阳气血也，左右逢原，纤毫无间，详求其道，无往不然。故以爻象言之，则天地之道，以六为节，三才而两，是为六爻，六奇六偶，是为十二。故天有十二月，人有十二脏；天有十二会，人有十二经；天有十二辰，人有十二节。知乎此，则营卫之周流，经络之表里，象在其中矣。以藏象言之，则自初六至上六为阴为脏，初六次命门，六二次肾，六三次肝，六四次脾，六五次心，上六次肺；初九至上九为阳为腑，初九当膀胱，九二当大肠，九三当小肠，九四当胆，九五当胃，上九当三焦。知乎此，而脏腑之阴阳，内景之高下，象在其中矣。以形体言之，则干为首，阳尊居上也；坤为腹，阴广容物也；坎为耳，阳聪于内也；离为目，阴明在外也；兑为口，拆开于上也；巽为股，两垂而下也；艮为手，阳居于前也；震为足，刚动在下也。天不足西北，故耳目之左明于右；地不满东南，故手足之右强于左。知乎此，而人身之体用，象在其中矣。以生育言之，则天地，万物化醇，男女媾精，万物化生。天尊地卑，干父坤母，干道成男，坤道成女，震坎艮是为三男，巽离兑是为三女。欲知子强弱，则震巽进而前，艮兑退而止；欲辨脉息候，则干健在东南，坤顺向西北；欲为广嗣谋，则蓄坎填离宫，借兑为干计；欲明布种法，则天时与地利，亏盈果由气，冬至始阳强，阴胜须回避。知乎此，而胎孕交感之道，存乎其中矣。以精神言之，则北一水，我之精，故曰肾藏精；南二火，我之神，故曰心藏神；东三木，我之魂，故曰肝藏魂；西四金，我之魄，故曰肺藏魄；中五土，我之意，故曰脾藏意。欲知魂魄之阴阳，须识精神之有类。木火同气，故神魂藏于东南，而二八、三七同为十；金水同原，故精魄藏于西北，而一九、四六同为十；土统四气，故意独居中，其数惟五，而脏腑五行之象，存乎其中矣。以动静言之。则阳主乎动，阴主乎静；天圆而动，地方而静；静者动之基，动者静之机。刚柔推荡，易之动静也；阴阳升降，气之动静也；形气消息，物之动静也；昼夜兴寝，身之动静也。欲详求夫动静，须精察乎阴阳，动极者镇之以静，阴亢者胜之以阳。病治脉药，须识动中有静；声色气味，当知柔里藏刚。知刚柔动静之精微，而医中运用之玄妙，思过其半矣。以升降言之，则阳主乎升，阴主乎降；升者阳之生，降者阴之死。故日在于子，夜半方升，升则向生，海宇俱清；日在于午，午后为降，降则向死，万物皆鬼。死生之机，升降而已。欲知升降之要，则宜降不宜升者，须防剥之再进；宜升不宜降者，当培复之始生。畏剥所从衰，须从观始；求复之渐进，宜向临行。此中有个肯綮，最在形情气味。欲明消长之道，求诸此而得之矣。以神机言之，则存乎中者神也，发而中者机也；寂然不动者神也，感而遂通者机也；蕴之一心者神也，散之万殊者机也。知乎此，则财原其始，直要其终，我之神也；挥邪如匠石之斤，忌器若郢人之鼻，我之机也。见可而进，知难而退，我之神也；疾徐如轮扁之手，轻重若庖丁之刀，我之机也。神之与机，互相倚伏。故神有所主，机有所从；神有所决，机有所断；神为机之主，机为神之使。知神知机，执而运之，是即医之神也矣。以屈伸言之，如寒往则暑来，昼往则夜来，壮往则衰来，正往则邪来。故难易相成，是非相倾，刚柔相制，冰炭相刑。知乎此，则微者甚之基，盛者衰之渐；大由小而成，远由近而遍。故安不可以忘危，治不可以忘乱；积羽可以沉舟，群轻可以折轴。是小事不可轻，小人不可慢，而调和相济，以一成功之道，存乎其中矣。以变化言之，则物生谓之化，物极谓之变；阴可变为阳，阳可变为阴。只此一二，交感生成，气有不齐，物当其会，而变化之由，所从出矣。故阳始则温，阳极则热；阴始则凉，阴极则寒。温则生物，热则长物，凉则收物，寒则杀物，而变化之盛，于斯着矣。至若夷父羌母，蛮男苗女，子之肖形，虬髯短股；杏之接桃，梨之接李，实必异常，多甘少苦。迨夫以阴孕阳，以柔孕刚，以小孕大，以圆孕方，以水孕火，以紫孕黄，以曲孕直，以短孕长。知乎此，则可以和甘苦，可以平香，可以分经纬，可以调宫商，可以为蛇蝎，可以为鸾凰，可以为尧桀，可以为彭殇，庶胸次化同大象，而应用可以无方矣。以常变言之，则常易不易，太极之理也；变易常易，造化之动也。常易不变，而能应变；变易不常，靡不体常。是常者易之体，变者易之用；古今不易易之体，随时变易易之用；人心未动常之体，物欲一生变之用。由是以推，则属阴属阳者，禀受之常也；或寒或热者，病生之变也。素大素小者，脉赋之常也；忽浮忽沉者，脉应之变也。恒劳恒逸者，居处之常也；乍荣乍辱者，盛衰之变也。瘦肥无改者，体貌之常也；声色顿异者，形容之变也。常者易以知，变者应难识。故以寒治热得其常，热因热用为何物？痛随利减得其常，塞因塞用为何物？检方疗病得其常，圆底方盖为何物？见病治病得其常，不治之治为何物？是以圣人仰观俯察，远求近取，体其常也；进德修业，因事制宜，通其变也。故曰不通变，不足以知常；不知常，不足以通变。知常变之道者，庶免乎依样画瓠卢，而可与语医中之权矣。以鬼神言之，则阳之灵曰神，神者伸也；阴之灵曰鬼，鬼者归也。鬼神往来，都只是气。故曰鬼神者，二气之良能也。阳为天地之神，阴为天地之鬼，春夏为岁候之神，秋冬为岁候之鬼；昼午为时日之神，暮夜为时日之鬼。推之于人，则仁义礼智，君子之神；奸盗诈伪，小人之鬼。乐天知命，道德之神；阿谀谄容，势利之鬼。推之于医，则神圣工巧，得其神也；凡庸浅陋，类乎鬼也。精进日新，志惟神也；苟且殃人，心犹鬼也。察之形声，则坚凝深邃，形之神也；轻薄娇柔，形之鬼也。长洪圆亮，声之神也；短促轻微，声之鬼也。诊之脉色，则绵长和缓，脉之神也；细急休囚，脉之鬼也。清苍明净，色之神也；浅嫩灰颓，色之鬼也。是皆鬼神之征兆也。

〖慢性淋巴细胞性甲状腺炎-慢性甲靥风痹〗

辨识要点　①符合慢性淋巴细胞性甲状腺炎病理诊断；②桥本甲状腺炎或自身免疫性甲状腺炎；③甲状腺无痛性弥漫性肿大；④晩期甲状腺功能低下；⑤促甲状素增高；⑥T3、T4降低；⑦多种自身抗体阳性；⑧甲状腺被膜轻度增厚与周围组织无粘连；⑨甲状腺切面分叶状，色灰白灰黄；⑩甲状腺广泛破坏、萎缩；大量淋巴细胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润；淋巴滤泡形成；纤维组织增生；舌红苔黄脉数。

治疗推荐　①《普济本事方》卷1独活汤：独活、羌活、防风、前胡、人参、沙参、细辛、五味子、茯苓、半夏曲、酸枣仁、炙甘草，常规剂量，每日两次水煎服。②《外科精义》化毒丹：没药、乳香、草乌头、浮石、巴豆，常规剂量研为细末，面糊为丸如豌豆大每次5丸，每日两次温水送服。③《医学启源》卷中防风通圣散：防风、川芎、石膏、滑石、当归、赤芍、炙甘草、大黄、荆芥、薄荷、麻黄、白术、栀子、连翘、黄芩、桔梗、牛蒡子、人参、半夏，常规剂量研末为散，每次五钱，每日两次煎散为汤温服。

思路拓展　①《类经图翼·医易义》：至若鬼神之原，尚有所谓。夫天地之鬼神，既不能出天地之外；而人物之鬼神，又安能外乎人心？是以在天地则有天地之鬼神，在人物则有人物之鬼神。善恶出之吾衷，良心自然难泯；强弱皆由阳气，神鬼判乎其中。以故多阳多善者，神强而鬼灭；多阴多恶者，气戾而鬼生。然则神鬼从心，皆由我造；灵通变幻，匪在他求。知乎此，而吉凶祸福之机，求诸心而尽之矣。以死生言之，则人受天地之气以生，聚则为生，散则为死。故气之为物，聚而有形；物之为气，散归无象。②《医方考》：防风、麻黄解表药也，风热之在皮肤者，得之由汗而泄；荆芥、薄荷清上药也，风热之在巅顶者，得之由鼻而泄；大黄、芒硝通利药也，风热之在肠胃者，得之由后而泄；滑石、栀子水道药也，风热之在决读者，得之由溺而泄。风淫于膈，肺胃受邪，石膏、桔梗清肺胃也，而连翘、黄芩又所以祛诸经之游火；风之为患，肝木主之，川芎、归、芍和肝血也，而甘草、白术又所以和胃气而健脾。诸痛疡疮痒，皆属心火，故表有疥疮，必里有实热。是方也，用防风、麻黄泄热于皮毛；用石膏、黄芩、连翘、桔梗泄热于肺胃；用荆芥、薄荷、川芎泄热于七窍；用大黄、芒硝、滑石、栀子泄热于二阴；所以各道分消其势也。乃当归、白芍者，用之于和血；而白术、甘草者，用之以调中尔。③《医方集解》：此足太阳、阳明表里血气药也。防风、荆芥、薄荷、麻黄轻浮升散，解表散寒，使风热从汗出而散之于上。大黄、芒硝破结通幽；栀子、滑石降火利水，使风热从便出而泄之于下。风淫于内，肺胃受邪，桔梗、石膏清肺泻胃；风之为患，肝木受之，川芎、归、芍和血补肝；黄芩清中上之火；连翘散气聚血凝；甘草缓峻而和中；白术健脾而燥湿。上下分消，表里交治，由于散泻之中，犹寓温养之意，所以汗不伤表，下不伤里也。④《本事方释义·独活汤》：此驱风养正之方也。独活气味苦辛甘平，气味俱薄，浮而升阳也，入足厥阴、少阴，引经之风药，故以之为君；防风气味辛甘温，入手足太阳之风药；细辛气味辛温，气厚于味，阳也，入足厥阴、少阴，引经之药；枣仁气味苦平，入手少阴；前胡气味苦平、微寒，阳中之阴，降也，入手足太阴、阳明之风药，其功长于下气；半夏气味苦辛微温，沉而降，阴中阳也，入足阳明，除痰散逆；五味子气味酸苦咸微温，收敛散逆之气，入足少阴；沙参气味甘苦微寒，能补五脏之阴，入足厥阴；羌活之气味与独活同，入足太阳兼能利水；甘草气味甘平，兼通入十二经络，诸味得之，皆能缓其性，乃君子之品也；茯苓气味甘平淡渗，入足阳明，能引诸药达于至阴之处；人参气味甘微温，入足阳明，能补五脏之阳，使身中正气大旺，外邪不能侵犯矣。

〖纤维性甲状腺炎-甲靥瘀热〗

辨识要点　①符合纤维性甲状腺炎病理诊断；②Riedel甲状腺肿或慢性木样甲状腺炎；③甲状腺结节状肿大；④甲状腺质硬似木样与周围组织明显粘连；⑤甲状腺切面灰白色；⑥甲状腺滤泡萎缩；⑦大量纤维组织增生及玻璃样变性；⑧淋巴细胞浸润但不形成淋巴滤泡；⑨晚期甲状腺功能低下；⑩舌红苔黄脉数。

治疗推荐　①《外科精义》槐角煎丸：天麻、川芎、炙甘草、黄药子、菊花、人参、何首乌、苦参、荆芥穗、防风、槐角、皂角，常规剂量研为细末，炼蜜为丸如豌豆大，每次三十丸，每日两次温水送服。②《圣济总录》卷161独活汤：独活、枳壳、川芎、当归、竹沥、细辛、桂枝、防风、蔓荆实，常规剂量，每日两次水煎服。③《太平圣惠方》卷20麻黄散：麻黄、当归、川芎、茵芋、桂枝、萆薢、干姜、黄芩、炙甘草，常规剂连研末为散，每日五钱，每日两次煎散为汤温服。

思路拓展　《类经图翼·医易义》。《丹经》云：分阴未尽则不仙，分阳未尽则不死。故原始而来属乎阳，是生必生于复，阳生而至干；反终而归属乎阴，是死必死于坤，阳尽而归土。得其阳者生，故阳无十，阳无终也；得其阴者死，故阴无一，阴无始也。是以阳候多语，阴证无声；无声者死，多语者生。魂强者多寤，魄强者多眠；多眠者少吉，多寤者易安。故善操斯柄者，欲拯其死，勿害其生；将逐其寇，勿伤其君。阴阳聚散即其理，剥复消长是其机，而死生之道，尽乎其中矣。以疾病言之，则泰为上下之交通，否是乾坤之隔绝。既济为心肾相谐，未济为阴阳各别。大过小过，入则阴寒渐深，而出为痞之象；中孚颐卦，中如土脏不足，而颐为臌胀之形。剥复如隔阳脱阳，如隔阴脱阴。观是阳衰之渐，遁藏阴长之因。姑象其㮣，无能赘陈。又若离火临干，非头即藏；若逢兑卦，口肺相连。交坎互相利害，入东木火防炎。坤艮虽然喜暖，太过亦恐枯干。坎为木母，震巽相便；若逢土位，反克最嫌。金水本为同气，失常燥湿相干。坤艮居中，怕逢东旺；若当干兑，稍见安然。此虽以卦象而测病情，以坎离而分水火；惟是坎本属水而阳居乎中，离本属火而阴藏乎内。故北方水地，一反存焉；南是火乡，二偏居上；东方阳木，八在其中；西是阴金，九当其位。可见离阳属火，半为假热难猜；坎水是阴，岂尽真寒易识？云从龙，风从虎，消长之机；水流湿，火就燥，死生之窍。倘知逆顺堪忧，须识假真颠倒。是以事变之多，譬诸人面，面人人殊，而天下之面皆相殊，古今之面无不殊。人面之殊，即如人心之殊，人心之殊，所以人病亦皆殊，此疾患之生，有不可以数计。今姑举其大纲，而书不尽言，言不尽意，神而明之，存乎人耳。然神莫神于易，易莫易于医，欲该医易，理只阴阳。故天下之万声，出于一阖一辟；天下之万数，出于一偶一奇；天下之万理，出于一动一静；天下之万象，出于一方一圆。方圆也，动静也，奇偶也，阖辟也，总不出于一与二也。故曰天地形也，其交也以乾坤；乾坤不用，其交也以坎离；坎离之道，曰阴曰阳而尽之。然合而言之，则阴以阳为主，而天地之大德曰生。夫生也者，阳也，奇也，一也，丹也。易有万象，而欲以一字统之者，曰阳而已矣；生死事大，而欲以一字蔽之者，亦曰阳而已矣。虽曰阳为阴偶而干阳健运，阴为阳基而坤静常宁；然坤之所以得宁者，何莫非干阳之所为？故曰如艮其止，止是静，所以止之便是动。是以阴性虽狡，未尝不听命乎阳，而因其强弱以为进退也。所以元贯四德，春贯四时，而天地之道，阳常盈，阴常亏，以为万物生生之本，此先天造化之自然也。惟是阳如君子，阴如小人。君子则正大光明，独立不倚而留之难；小人则乘舋伺隙，无所不为而进之易。安得春光长不去，君子长不死？惜乎哉！阳盛必变，逝者如斯。故日中则昃，月盈则亏，亦象夫阳一而阴二，反觉阴多于阳，所以治世少而乱世多，君子少而小人多，期颐少而夭折多，此后天人欲之日滋也。是以持满捧盈，君子惧之。故圣人作易，至于消长之际，淑慝之分，则未尝不致其扶阳抑阴之意，非故恶夫阴也，亦畏其败坏阳德，而戕伐乎乾坤之生意耳。以故一阴之生，譬如一贼，履霜坚冰至，贵在谨乎微，此诚医学之纲领，生命之枢机也。是以易之为书，一言一字，皆藏医学之指南；一象一爻，咸寓尊生之心鉴。故圣人立象以尽意，设卦以尽情伪，系辞焉以尽言，变而通之以尽利，鼓之舞之以尽神，虽不言医而义尽其中矣。故天之变化，观易可见；人之情状，于象可验；病之阴阳，有法可按。丽于形者，不能无偶；施于色者，不能无辨。是以君子将有为也，察之以理，其应如向，神以知来，知以藏往，参伍以变，错综其数，通其变，极其数，寂然不动，感而遂通天下之故，非天下之至精至神，其孰能与于此？与于此者，大其道以合天地，廓其心以合至真，融其气以生万物，和其神以接兆民。是谓得天地之纲，知阴阳之房，见精神之窟，搜隐秘之藏。然而易天地之易诚难，未敢曰斡旋造化；易身心之易还易，岂不可变理阴阳？故以易之变化参乎医，则有象莫非医，医尽回天之造化；以医之运用赞乎易，则一身都是易，易真系我之安危。予故曰易具医之理，医得易之用。学医不学易，必谓医学无难，如斯而已也，抑孰知目视者有所不见，耳听者有所不闻，终不免一曲之陋；知易不知医，必谓易理深玄，渺茫难用也，又何异畏寒者得裘不衣，畏饥者得羹不食，可惜了错过此生。然则医不可以无易，易不可以无医，设能兼而有之，则易之变化出乎天，医之运用由乎我。运一寻之木，转万斛之舟；拨一寸之机，发千钧之弩。为虚为实者易之，为寒为热者易之，为刚为柔者易之，为动为静者易之，高下者易其升降，表里者易其浮沉，缓急者易其先后，逆顺者易其假真。知机之道者，机触于目，神应于心，无能见有，实能见虚，前知所向，后知所居。故可以易危为安，易乱为治，易亡为存，易祸为福。致心于玄境，致身于寿域，气数可以挽回，天地可以反复，固无往而非医，亦无往而非易，易之与医，宁有二哉？然而用易者所用在变，用医者所用在宜。宜中有变，变即宜也；变中有宜，宜即变也。第恐求宜于变，则千变万变，孰者为宜？求变于宜，则此宜彼宜，反滋多变。有善求者，能于棼杂中而独知所归，千万中而独握其一，斯真知医易之要者矣。然而知归知一，岂易言哉？余忽于孔子之言，有以得之，曰知止而后有定也。夫止即归之根，一之极也。盖病之止，止于生，功之止，止于成；恶之止，止于去；善之止，止于积。事之得失也必有际，际即止也；数之利钝也必有垠，垠即止也。至若一动一静，一语一默之间，无不皆有所止。止之所在，即理之窟也，即化之基也，即不二之门也。能知止所，有不定乎？既定矣，有不静乎？既静矣，有不安乎？既安矣，有不虑乎？既虑矣，有不得乎？所得者何？得诸易即得其变，得诸医即得其宜。然则得由乎虑，而虑由乎止。所谓止者，意有在而言难达也，姑拟其近似者曰：易有不易之易，宜有不疑之宜，即止所也。又拟之曰：必先于不摇不动处，立定脚跟；然后于无二无三处，认斯真一，亦止所也。夫止为得之本，得是止之末；得之生意萌乎止，止之实效归于得。观孟子曰：不动心。邵尧夫不语禅曰：请观风急天寒夜，谁是当门定脚人？此二子之功夫，谓不从止处得来耶？止之为义，神哉至矣！是诚医易之门路也。有能知此，则福胎于祸者，何祸不消？危生于安者，何危不却？夫是之调养生主，何不可也？夫是之谓医国手，亦何不可也？又岂特以一匕之济，足云医易之义哉？嗟呼！圣贤之心，千古一贯；乐吾斯道，仁爱无穷。秘发鬼神，二竖奚从逃遁？玄同天地，六宫焉有西东？醉造化于虚灵，美壶中之日月；运阴阳于掌握，滴指上之阳春。至精至微，蒙圣人之教诲；其得其失，由自己之惰勤。五十学易，讵云已晚？一朝闻道，立证羲黄。即道即心，谁无先觉；余虽不敏，犹企医王。因尔重申其义曰：不知易不足以言太医，亦冀夫掖斯道之门墙。谨纪夫着论之岁月，则皇明之万历，壬子之一阳。