第八节 小肠病理
〖急性单纯性阑尾炎-急性阑尾湿热〗
辨识要点 ①符合急性单纯性阑尾炎病理诊断；②早期阑尾炎；③病变以阑尾黏膜或黏膜下层较重；④阑尾轻度肿胀，浆膜面充血，失去正常光泽；⑤黏膜上皮缺损并有中性粒细胞浸润和纤维素渗出；⑥黏膜下各层有炎性水肿；⑦舌红苔黄脉数。
治疗推荐 ①《备急千金要方》肠痈汤：牡丹皮、甘草、败酱草、生姜、茯苓、桔梗、薏苡仁、麦门冬、丹参、芍药、生地，常规剂量，每日两次水煎服。②《疡医大全》活肠败毒丹：当归、金银花、生甘草、地榆、牛膝，常规剂量，每日两次水煎服。③《仙拈集》卷4肠痈散：明矾、肥皂夹、雄黄、大黄，常规剂量研末为散，每次五钱，每日两次金银花煎汤送下。
思路拓展 ①《金匮要略方论·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》：诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。师曰：诸痈肿，欲知有脓无脓，以手掩肿上，热者为有脓，不热者为无脓。肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为腹内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。薏苡附子败酱散方：薏苡六十分、附子二分、败酱五分，上三味，杵末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服。肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。大黄牡丹汤方：大黄四两，牡丹一两，桃仁五十个，瓜子半升，芒硝三合，右五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下；如无脓，当下血。问曰：寸口脉浮微而涩，然当亡血，若汗出，设不汗者云何？答曰：若身有疮，被刀斧所伤，亡血故也。病金疮，王不留行散主之。王不留行散方：王不留行十分，溯瞿细叶十分，桑东南根、甘草十八分，川椒三分，黄芩二分，干姜二分，芍药、厚朴各二分，右九味，桑根皮以上三味烧灰存性，勿令灰过，各别杵筛，合治之为散，服方寸匕。小疮即粉之，大疮但服之，产后亦可服。如风寒，桑东根勿取之。三物皆阴干百日。排脓散方：枳实十六枚，芍药六分，桔梗二分，右三味，杵为散，取鸡子黄一枚，以药散与鸡黄相等，揉和令相得饮，和服之，日一服。排脓汤方：甘草二两，桔梗三两，生姜一两，大枣十枚，右四味，以水三升，煮取一升，温服五合，日再服。浸淫疮，从口流向四肢者，可治；从四肢流来人口老，不可治。②《千金方衍义·肠痈汤》：此为《金匮》薏苡附子败酱散之变方，以治脓成脉数不可下之证。虑附子助热，易以牡丹；又因败酱难觅，易以瓜瓣；更加桃仁以助牡丹之力。
〖急性蜂窝织炎性阑尾炎-急性阑尾脓毒〗
辨识要点 ①符合急性蜂窝织炎性阑尾炎病理诊断；②或称急性化脓性阑尾炎；③常由单纯性阑尾炎发展而来；④阑尾显著肿胀，浆膜高度充血，表面可见脓苔；⑤镜下见炎性病变呈扇面形由表浅层向深层扩延；⑥阑尾壁各层均可见大量中性粒细胞弥漫浸润并有炎性水肿及纤维素渗出；⑦阑尾浆膜面可见渗出的纤维素和中性粒细胞；⑧舌红苔黄脉数。
治疗推荐 ①《金匮要略方论》大黄牡丹汤：大黄、牡丹皮、桃仁、瓜子、芒硝，常规剂量，每日两次水煎服。②《证治准绳》卷5通圣消毒散：防风、荆芥、连翘、赤芍、当归、黄芩、麻黄、栀子、青木香、黄连、黄柏、石膏、滑石、大黄、朴消、牛蒡子、川芎、桔梗、玄参、蓝叶、甘草，常规剂量，每日两次水煎服。③《太平圣惠方》卷72大黄散：大黄、牡丹皮、朴消、炙甘草、牛膝、当归、赤茯苓、水蛭、桃仁、虻虫，常规剂量研末为散，每次五钱，每日两次煎散为汤温服。
思路拓展 ①《外科正宗·肠痈论》：夫肠痈者，皆湿热、瘀血流入小肠而成也。又由来有三：一、男子暴急奔走，以致肠胃传送不能舒利，败血浊气壅遏而成者一也；二、妇人产后，体虚多卧，未经起坐，又或坐草艰难，用力太过，育后失逐败瘀，以致败血停积，肠胃结滞而成者二也；三、饥饱劳伤，担负重物，致伤肠胃，又或醉饱、房劳过伤精力，或生冷并进以致气血乖违，湿动痰生，多致肠胃痞塞，运化不通，气血凝滞而成者三也。总之，初起外症发热恶寒，脉芤而数，皮毛错纵，腹急渐肿，按之急痛，大便坠重，小便涩滞若淋甚者，脐突腹胀，转侧水声，此等并见则内痈已成也。初起未成时，小腹殷殷作痛，俨似奔豚，小便淋涩者，当大黄汤下之，瘀血去尽自安。体虚脉细不敢下者，活血散瘀汤和利之。已成腹中疼痛，胀满不食，便淋刺痛者，薏苡仁汤主之。腹濡而痛，小腹急胀，时时下脓者，毒未解也，用牡丹皮汤治之。如脓从脐出，腹胀不除，饮食减少，面白神劳，此皆气血俱虚，宜八珍汤加牡丹皮、肉桂、黄芪、五味子敛而补之。如积袭日久，因循不识此症，误作胀病治之，以致毒攻五内，肠胃受伤；或致阴器攻烂，腐靥黑斑，色败无脓，每流污水，腹连阴痛，烦躁不止，身热口干，衾帏多臭，卧房难进者，凡犯之俱为不治证。宜斟酌之。初起小腹疼痛，小便不利，六脉微缓，不作寒热者轻。已成小腹肿而坚硬，小便数而不利，六脉洪数者险。已溃时时下脓，里急后重，日夜无度，疼痛不减者重。溃后脓腥臭秽，或流败水浊瘀，虚热更增不食者死。初起小腹疼痛，或软或硬，脉芤数者，瘀血也，宜下之。小腹作痛有块，大便秘涩，小便如淋者，宜和而利之。已溃时时下脓，腹痛不止，饮食无味者，宜托而补之。产妇恶露不尽，流注小肠作痛脉数者，宜和而导之。腹胀日久，脐高突出，转侧响如水声，脓内蓄急针之。一男子小腹胀痛，里急后重，时时下脓，医作痢疾治之愈重，诊之脉芤而数，此小肠痈也。薏苡仁汤一服，下脓升许，随不坠重，更以牡丹皮散六服而安。一幼妇产后月余，腹中渐痛，肿胀如蛊；内医纷纷认为蛊病，又月余，沉重昏愦，彼家已弃不治。请予视童稚疮恙，偶言此，予讨诊之。彼时人虽昏愦不苏，诊之其脉细数有力，此内痈脓病也，犹似不妨。彼家曰：无生之理。予曰：腹肿上见而按之，一决其生何如？随视肿皮，紧急光亮，脐下大热，此内痈不妨，乃万无一失之病。彼家欢悦，分付先备净桶，用滚汤半桶盖之听用。先以薏苡仁汤加酒炒大黄二钱，徐徐灌服，待腹中觉痛，搭起患者坐桶上，热气熏蒸，其脓下如涌泉，连汤与脓，约共满桶，其患即苏。更服八珍汤加牡丹皮、五味子，调理月余而安。一妇人小腹肿痛，小便如淋，诊之脉缓而芤。此得之行经时误餐生冷，又兼恼怒，肝火急驳瘀血而成内痈。脓尚未成也，以大黄汤下之，瘀血出尽而安。妇人小产，瘀血未尽，劳动之早，小腹内外肿痛月余，大便秘燥，小便涩滞，口燥咽干，烦闷不睡。内医调理其病日重，偶见问之。予曰：恐内痈也。请视脉数实而有力，此肠痈已成。用薏苡仁汤加大黄一服，下脓数碗，胀痛顿退；外肿坚硬不散，仍作痛，此欲溃脓从外泄也，以十全大补汤，三服脓胀痛而针之；更服八珍汤加牡丹皮、五味子，月余而敛。妇人腹胀如鼓，脐突寸许，小水涩滞，转侧腹有水声，此内脓已成。用针刺脐上突顶，出脓盆许；以牡丹皮散五六剂，其脓渐少，朝以八味丸，暮以八珍汤加泽泻、牡丹皮、黄芪、破故纸服之，月余而愈矣。大黄汤治肠痈小腹坚硬如掌而热，按之则痛，肉色如故；或焮赤微肿，小便频数，汗出憎寒，脉紧实而有力，日浅未成脓者，宜服之。大黄、朴硝各一钱，牡丹皮、白芥子、桃仁各二钱。活血散瘀汤治产后恶露不尽，或经后瘀血作痛，或暴急奔走，或男子杖后瘀血流注肠胃作痛，渐成内痈，及腹痛大便燥者，并宜服之。川芎、归尾、赤芍、苏木、牡丹皮、枳壳、栝蒌仁、桃仁各一钱，槟榔六分，大黄二钱。牡丹皮散治肠痈腹濡而痛，只手重按则止，或时时下脓。人参、牡丹皮、白芍、茯苓、黄芪、薏苡仁、桃仁、白芷、当归、川芎各一钱，甘草、官桂各五分，木香三分。七贤散治肠痈溃后，疼痛淋沥不已；或精神减少，饮食无味，面色痿黄，四肢无力，自汗盗汗，睡卧不宁。茯苓、山药、牡丹皮、山茱萸、熟地、人参各一钱，黄芪二钱。失笑散治产后心腹绞痛欲死，或血迷心窍，不省人事，及寻常腹内瘀血或积血作痛。又妇人血气为病作痛之圣药也，及治男子诸疝疼痛不已者。五灵脂、蒲黄各等分。排脓散治肠痈小腹胀痛，脉滑数，里急后重，时时下脓。黄芪、当归、金银花、白芷、穿山甲、防风、川芎、栝蒌仁各一钱。栝蒌子汤治产后恶露不尽，或经后瘀血停滞肠胃作痛，纵非是痈，服之亦效。薏苡仁四钱，桃仁、牡丹皮、栝蒌仁各二钱。薏苡仁汤治肠痈腹中疼痛，或胀满不食，小便涩滞，妇人产后多有此病，纵非痈，服之尤效。薏苡仁、栝蒌仁各三钱，牡丹皮、桃仁各二钱，白芍一钱。②《陆渊雷全集·金匮要略今释》：盲肠阑尾之炎，当其发炎而脓未成之际，服本方则炎性渗出物随下，其状亦似脓。方后所云：有脓当下者，盖指此。非谓脓成之证亦可用本方也。脓成与否，为本方与薏苡附子败酱散之界画，不容假借。其证候，在肿痛处之痞硬与濡软，在寒热与无热，在脉之迟紧与数，学者详焉。③《千金方衍义·大黄牡丹汤》：大黄下瘀血血闭；牡丹治瘀血留舍；芒硝治五脏积热，涤去蓄结，推成致新之功，较大黄尤锐；桃仁治疝瘕邪气，下瘀血血闭之功，亦与大黄不异；甜瓜瓣，《别录》治腹内结聚，戒溃脓血，专于开痰利气，为内痈脉迟紧未成脓之专药。④《成方便读·大黄牡丹汤》：夫肠痈之病，皆由湿热瘀聚郁结而成。故用大黄之苦寒行血，芒硝之咸寒软坚，荡涤一切湿热瘀结之毒，推之而下。桃仁入肝破血，瓜子润肺行痰，丹皮清散血分之郁热，以除不尽之余气耳。
〖急性坏疽性阑尾炎-急性阑尾痈疽〗
辨识要点 ①符合急性坏疽性阑尾炎病理诊断；②属重型阑尾炎；③阑尾因内腔阻塞、积脓、腔内压力增高及阑尾系膜静脉受炎症波及而发生血栓性静脉炎等；④引起阑尾壁血液循环障碍而发生坏死；⑤阑尾呈暗红色或黑色；⑥常导致穿孔引起弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿；⑦舌红苔黄脉数。
治疗推荐 ①《辨证录》大黄散瘀汤：大黄、牡丹皮、水蛭、当归、红花、桃仁、生地，常规剂量，每日两次水煎服。②《外科枢要》清热消毒散：黄连、栀子、连翘、当归、川芎、芍药、生地、金银花、甘草，常规剂量，每日两次水煎服。③《古今医鉴》清热调血汤：当归、川芎、芍药、生地、黄连、香附、桃仁、红花、延胡索、牡丹皮、莪术，常规剂量，每日两次水煎服。
思路拓展 《圣济总录·肠痈》：肠痈由恚怒不节，忧思过甚，肠胃虚弱，寒温不调，邪热交攻，故营卫相干，血为败浊，流渗入肠，不能传导，蓄结成痈，津液腐化，变为脓汁，其候少腹硬满，按之内痛，小或脓出脐中，或大便下脓血，宜急治之，不尔则邪毒内攻，腐烂肠胃，不可救矣，诊其脉洪数者，脓已成，设脉迟紧虽脓未就，已有瘀血也。治肠痈。少腹坚肿，大如掌而热，按之则痛，其上色或赤或白，小便稠数，汗出憎寒，其脉迟紧者，未成脓，如脉数，则脓已成。大黄汤：大黄、牡丹皮、硝石、桃仁、芥子各半两。治肠痈木占斯散方：木占斯、厚朴、炙甘草、细辛、栝蒌、防风、干姜、人参、桔梗、败酱各一两。治肠痈牡丹汤：牡丹皮、甘草炙、赤茯苓、败酱各一两，芍药、丹参、生干地黄各二两，薏苡仁、桔梗、麦门冬各一两半。治肠痈犀角丸：犀角屑一两半，巴豆十粒，大黄三分，蜀椒、黄芩、防风、人参、当归、黄芪、藜芦、山栀子、黄连、炙甘草、升麻各半两。治肠痈里急隐痛，大便秘涩，梅仁汤：梅核仁四十九个，大黄三两，牡丹皮一两三分，冬瓜仁四两，犀角一两半，芒硝二两半。治肠痈附子汤：附子、败酱各三分，薏苡仁一两半。治肠痈鸡毛散：雄鸡项上毛烧灰、雄鸡屎烧灰各一两。又方：上截檐头尖少许，烧成灰，水调服，即穴出脓。治肠痈，壮热恶寒，微汗气急，少腹痛，小便涩，或大便如刀锥刺痛，或有脓，腹中已成脓，瓜子仁汁方：瓜子仁三合，当归一两，蛇蜕一条。治肠痈大黄牡丹汤：大黄、牡丹皮各二两，桃仁半两，芒硝一两，冬瓜仁三合。治肠痈薏苡仁汤：薏苡仁一两，牡丹皮、桃仁各一两半，瓜子仁半两。
〖慢性阑尾炎-慢性阑尾热蕴〗
辨识要点 ①符合慢性阑尾炎病理诊断；②阑尾壁慢性炎细胞浸润；③阑尾壁纤维化；④慢性阑尾炎可急性发作；⑤阑尾穿孔引起急性弥漫性腹膜炎和阑尾周围脓肿；⑥慢性阑尾炎并发阑尾系膜静脉血栓性静脉炎；⑦细菌或含菌血栓流入肝脏形成肝脓肿；⑧阑尾近端阻塞引起远端膨胀囊肿；⑨囊肿内容物为脓汁或黏液；⑩舌红苔黄脉数。
治疗推荐 ①《太平圣惠方》卷49大黄散：大黄、三棱、鳖甲、槟榔、木香、赤芍、桃仁，常规剂量研末为散，每次五钱，每日两次煎散为汤温服。②《外科理例》牡丹皮散：牡丹皮、茯苓、薏苡仁、木香、桂枝、人参、天麻、黄芪、桃仁、白芷、当归、川芎、炙甘草，常规剂量研末为散，每次五钱，每日两次煎散为汤温服。③《瑞竹堂经验方》内托千金散：人参、当归、黄芪、芍药、川芎、防风、甘草、瓜蒌、白芷、桂枝、桔梗、金银花，常规剂量研末为散，每次五钱，每日两次煎散为汤温服。
思路拓展 ①《诸病源候论·肠痈候》：肠痈者，由寒湿不适，喜怒无度，使邪气与荣卫相干，在于肠内，遇热加之，血气蕴积，结聚成痈。热积不散，血肉腐坏，化而为脓。其病之状，小腹重而微强，抑之即痛，小便数似淋，时时汗出，复恶寒，其身皮皆甲错，腹皮急，如肿状。诊其脉，洪数者，已有脓也；其脉迟紧者，未有脓也。甚者腹胀大，转侧闻水声；或绕脐生疮，穿而脓出；或脓自脐中出；或大便去脓血。惟宜急治之。又云：大便脓血，似赤白下，而寮非者，是肠痈也。卒得肠痈而不晓，治之错者，杀人寸脉滑而数，滑则为实，数则为热；滑则为荣，数则为卫；卫数下降，荣滑上升；荣卫相干，血为浊败。小腹痞坚，小便或难，汗出，或复恶寒，脓为已成。设脉迟紧，聚为瘀血，血下则愈，家成引日。又，诸浮数脉，当发热，而反洗淅恶寒，若有痛处者，当积有脓。脉滑涩相搏，肠痈出《养生方》云：六畜卒疫死，及夏病者，脑不中食，喜生肠痈也。②《寿世保元·肠痈》：丹溪曰，肠痈常作，湿热积久入风，难治。《千金》谓肠痈妄治必杀人。其病小腹重强，按之则痛，小便如淋，时时汗出，复恶寒，身皮甲错，肚腹紧急如肿之状，脉数者微有脓也。《巢氏病源》云洪数已有脓，脉若迟紧者未有脓，甚者腹胀大，转侧有水声，或绕脐生疮，或脓自脐出，或大便脓血，急服蜡矾丸，酒下。兼进后方。肠痈便毒痈疽，初起即消，已肿即溃，血随大便中出，宜用千金内托散。肚内生痈及痈疽恶毒，宜用内消沃雪汤：当归身、白芍、黄芪、甘草节、射干、连翘、香白芷、贝母、陈皮、皂角刺、乳香、没药、穿山甲、天花粉、金银花、木香、青皮，甚者加大黄。上锉，酒水煎服。秘方是世所奇，投之如神。肠痈胀痛不安，或腹满不食，小便赤，妇人产后虚热多有此疾，但疑惑间便不服服亦无害，视其右关脉芤者是也。薏苡仁二两、牡丹皮一两、栝蒌仁一两，上锉一两水煎。一方加川芎、桃仁。妇人腹痛如锥刺，每痛至死，不敢着手，六脉洪数，此肠痈毒也，用穿山甲、白芷、贝母、僵蚕、大黄，上锉一大剂水煎服，打下脓血自小便中出，即愈。后再无患，宜少食煎炒热物。治肠痈日久，溃烂出脓，腹内刺痛不可忍者，用铁打一尺长三棱针，将鸭肠一条，贯针在内，将鸭肠曲转，轻轻送入粪门内，送到痛处方是疮痈之处，即将鸭肠扯动，针尖出，刺破其毒，脓随针而出，用手重按痛处，脓出尽而愈，此秘法也。