淋巴造血病理

第十三节　淋巴造血病理

〖非霍奇金淋巴瘤-癌毒血癥〗

辨识要点　①符合非霍奇金淋巴瘤病理诊断；②根据肿瘤细胞的起源和属性分为前体淋巴细胞肿瘤、成熟B细胞肿瘤、成熟T细胞和NK细胞肿瘤三大类；③前体淋巴细胞肿瘤即急性淋巴母细胞白血病／淋巴瘤，是不成熟的前体淋巴细胞来源的一类高度侵袭性肿瘤，包括B淋巴母细胞白血病／淋巴瘤、T淋巴母细胞白血病／淋巴瘤两种类型，两者的细胞形态和临床预后相似；淋巴结正常结构完全破坏，被肿瘤性淋巴母细胞所取代，肿瘤细胞可浸润被膜和结外组织；瘤细胞的体积比小淋巴细胞略大，胞质稀少，核染色质均匀，可出现小核仁，核分裂象多见；B和T淋巴母细胞在形态学上不易区分，必须借助于免疫表型检测。④成熟B细胞肿瘤分为慢性淋巴细胞性白血病／小淋巴细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、结外边缘区黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、浆细胞肿瘤若干类型；⑤慢性淋巴细胞性白血病／小淋巴细胞淋巴瘤淋巴结的结构破坏，肿瘤细胞形态单一，小淋巴细胞弥漫性浸润；瘤细胞核为圆形或略不规则，染色质浓密，胞质少；少数中等或较大的幼淋巴细胞散在分布；有时可见幼淋巴细胞灶性成团，在低倍镜下呈淡染区域，形成增殖中心；所有慢性淋巴细胞性白血病／小淋巴细胞淋巴瘤都有骨髓累及，肿瘤细胞常浸润脾脏白髓和红髓以及肝脏门管区等处，慢性淋巴细胞性白血病外周血白细胞常明显增多，骨髓有核细胞增生明显活跃，以成熟小淋巴细胞为主，红系、粒系和巨核细胞系均减少；慢性淋巴细胞性白血病／小淋巴细胞淋巴瘤肿瘤细胞表达B细胞标记CD19和CD20，通常同时表达CD5和CD23。⑥滤泡性淋巴瘤肿瘤细胞常呈明显的滤泡样生长方式，滤泡大小形状相似，界限不清楚；肿瘤性滤泡主要由中心细胞和中心母细胞以不同比例组成，中心细胞的体积小至中等大，核形不规则，核仁不明显；中心母细胞的体积较大，比正常淋巴细胞大2～3倍，核圆形或卵圆形，染色质呈块状近核膜分布，有1～3个近核膜的小核仁；肿瘤细胞具有正常生发中心细胞的免疫表型表达CD19、CD20、CD10、Bc16；⑦弥漫大B细胞淋巴瘤正常的淋巴结结构或结外组织被弥漫的肿瘤组织侵占取代；基本组织学表现为形态相对单一、体积较大的异型淋巴细胞弥漫浸润，瘤细胞的直径为小淋巴细胞的3～5倍；细胞形态多样，类似中心母细胞、免疫母细胞、间变大细胞或浆母细胞。核圆形或卵圆形，染色质块状，有单个或多个核仁；肿瘤细胞表达B细胞分化抗原CD19、CD20和CD79a；⑧Burkitt淋巴瘤淋巴结结构破坏，中等大小、形态单一的淋巴细胞弥漫性浸润。瘤细胞核圆或卵圆形，核内有2～4个小核仁，染色质粗糙，核分裂象较多。瘤细胞之间散在分布着胞质丰富而透亮的反应性巨噬细胞，构成所谓满天星图像，胞质内有被吞噬的细胞核碎片；瘤细胞表达成熟B细胞分化抗原如CD19、CD20、CD79a；⑨结外边缘区黏膜相关淋巴组织淋巴瘤肿瘤细胞常见于淋巴滤泡套区的外侧，围绕淋巴滤泡浸润于边缘区；瘤细胞主要是小到中等大小的B细胞，细胞核形态不规则；淋巴瘤细胞常侵入腺体上皮组织中，形成淋巴上皮病变；常见浆细胞分化；有时瘤细胞侵入生发中心，形成滤泡内植入现象；肿瘤细胞CD20、CD79a阳性而CD5、CD10、CD23、cyclinD1阴性；⑩浆细胞骨髓瘤又名多发性骨髓瘤，浆细胞骨髓瘤的特征性病理变化是全身骨骼系统的多发性溶骨性病变，其内充满质软、胶冻状肿瘤组织；肿瘤累及骨髓中造血最活跃的部位，如脊椎、肋骨、颅骨、盆骨、股骨、锁骨和肩胛骨等；病变从髓腔开始，可破坏骨皮质，常致病理性骨折；组织学表现多为分化不成熟的浆细胞大量增生形成片状浸润病灶，肿瘤性浆细胞取代正常骨髓组织，瘤细胞胞质呈嗜碱性，核偏于一侧。在一些病例的骨髓中，也可出现不成熟的浆母细胞或多形性瘤细胞；浆细胞骨髓瘤的瘤细胞表达CD138和CD38等浆细胞标记，但不表达CD19和CD20；T细胞型非霍奇金淋巴瘤淋巴结结构破坏，瘤细胞弥漫性增生，细胞排列紧密，但彼此不黏附，核分裂象多见；外周T细胞淋巴瘤、血管免疫母细胞型淋巴瘤、间变大细胞淋巴瘤；成熟T细胞和NK细胞肿瘤包括外周T细胞淋巴瘤、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤、NK／T细胞淋巴瘤、蕈样霉菌病／Sezary综合征；外周T细胞淋巴瘤组织病理表现多样。淋巴结的结构有不同程度的破坏，肿瘤细胞在副皮质区浸润或呈弥漫浸润，有较多的高内皮血管及瘤细胞侵袭血管现象；不等量反应性细胞成分如嗜酸性粒细胞、浆细胞、巨噬细胞和上皮样组织细胞等；瘤细胞核形态极不规则，核扭曲或多分叶状，核染色质呈粗颗粒状，部分瘤细胞有明显核仁，核分裂象多见；细胞质可透明、淡染、嗜酸性或嗜碱性；瘤细胞表达T细胞分化抗原如CD2、CD3和CD4等；血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤淋巴结的结构部分破坏，可见分支状的高内皮小静脉显著增生。早期常可见残存的滤泡。副皮质区明显扩大，可见多形性肿瘤细胞浸润灶，细胞中等大小，胞质淡染或透明，胞膜清楚，细胞异型性明显。瘤细胞常在滤泡旁或小静脉旁呈灶性分布，混杂有数量不等的反应性小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞和组织细胞。瘤细胞表达大多数T细胞抗原，如CD2、CD3、CD4、CD5、CD10和CX-CL13。多数病例有T细胞受体基因重排，最常见的细胞遗传学异常是3、5号染色体三倍体型和附加的X染色体。肿瘤常常出现TET2、IDH2、DimT3A、RHOA和CD28基因突变。EB病毒常出现在反应性的B细胞中，但是肿瘤性T细胞EB病毒阴性；NK／T细胞淋巴瘤形态学表现为在凝固性坏死和混合炎细胞浸润的背景上，肿瘤性淋巴细胞散布或呈弥漫性分布。瘤细胞大小不等、形态多样，胞核形态不规则，核深染，核仁不明显或有1～2个小核仁；瘤细胞浸润血管壁内致血管腔狭窄、栓塞或坏死，大量反应性炎细胞如淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和嗜酸性粒细胞；肿瘤细胞表达NK细胞相关抗原CD56，也表达部分T细胞抗原如CD2、胞质型CD3，以及细胞毒性分子如T细胞内抗原-1、穿孔素和颗粒酶B等；蕈样霉菌病／Sezary综合征光镜下可见真皮浅层及血管周围有多数瘤细胞和多种类型炎细胞浸润，瘤细胞体积小到中等大，核高度扭曲，有深切迹，呈折叠状或脑回状，可见小核仁，胞质透明；真皮内瘤细胞常侵入表皮，聚集成堆似小脓肿，血液中出现脑回状细胞核的瘤细胞；瘤细胞CD2、CD3、CD4阳性，CD7和CD8阴性；舌红苔黄脉数。

治疗推荐　①《备急千金要方》雄黄丸：雄黄、雌黄、曾青、鬼臼、真珠、丹砂、虎头骨、桔梗、白术、女青、川芎、白芷、鬼督邮、芜荑、鬼箭羽、藜芦、菖蒲、皂荚，常规剂量研为细末，蜜丸如弹子大，每次1粒，每日两次温水送服。②《救偏琐言》卷10活络透毒饮：羌活、红花、荆芥、牛蒡、蝉蜕、地龙、木通、当归、牛膝、青皮、连翘，常规剂量，每日两次水煎温服。③《全国中药成药处方集》救苦金丹：红花、乳香、没药、当归、黄柏、藁本、白薇、牡丹皮、阿胶、红鸡冠花、白鸡冠花、益母草、木香、延胡索、赤石脂、黄芪、人参、山药、川芎、白芍、甘草、熟地、白芷、黄芩、砂仁、鹿角、白术、茯苓、血余炭、蕲艾、小茴香、青蒿、杜仲、锁阳、菟丝子、肉桂、续断、紫苏、补骨脂、松香脂、橘皮，常规剂量研为细末，炼蜜和丸如小豆大，每次10粒，每日两次温水送服。④复方斑蝥胶囊每次3粒，每日2次口服。

思路拓展　①《备急千金要方》：汉建宁二年，太岁在酉，疫气流行，死者极众。有书生丁季回从蜀青城山来，东过南阳，从西市门入，见患疫疠者颇多，遂于囊中出药，人各惠之一丸。灵药沾唇，疾无不瘥。市中疫鬼数百千余见书生施药，悉皆惊怖而走。乃有鬼王见书生，谓有道法兼自施药，感众鬼等奔走若是。遂诣书生欲求受其道法。书生曰，吾无道法，乃囊中之药呈于鬼王，鬼王睹药，惊惶叩头乞命而走。此方药带之入山能辟虎野狼虫蛇，入水能除水怪蛟蜃。②《本草求真》雄黄：散结行气杀虫辟恶。雄黄专入胃肝，生山之阳，得气之正，味辛而苦，气温有毒。凡人阳气虚则邪易侵，阴气胜则鬼易凭，负二气之精者能破群妖，受阳气之正者能辟幽暗，故能治寒热鼠瘘，恶疮疽痔，死肌疥虫䘌疮诸症，皆由湿热侵于肌肉而成。服此辛以散结，温以行气，辛温相合而虫杀。故能搜剔百节中风寒积聚也！是以《圣惠方》之治狐惑，雄黄半两烧于瓶中，即止。《肘后方》之治阴肿如斗，雄黄、矾石各二两，甘草一尺，水浸。《家秘方》之消疟母，《急救方》之治疯狗咬伤，《圣济》之治白秃头疮，雄黄、猪胆汁和敷之，何一不用雄黄以为调治。虞雍公允文感暑下痢，连月不瘥，忆壁间有药方，其辞云：暑毒在脾，湿气连脚，不泄则痢，不痢则疟，独炼雄黄，蒸饼和药，别作治疗，医家大错，公依方服愈。至云能解蛇虺藜芦等毒，以其蛇属阴物，藜属阴草也。寇宗奭曰：焚之蛇皆远去。息肉癖气能治者，以其一属气结，一属积滞也。目痛能愈者，以其肝得辛散之意也。明彻不臭者良，醋浸。入莱菔汁煮干用。生山阴者名雌黄，功用略同。

〖霍奇金淋巴瘤-癌毒瘰疬〗

辨识要点　①符合霍奇金淋巴瘤病理诊断；②霍奇金淋巴瘤分为经典型霍奇金淋巴瘤和结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤两大类；③肿瘤原发于淋巴结，病变往往从一个或一组淋巴结开始，逐渐由近及远地向周围的淋巴结扩散；④霍奇金淋巴瘤的肿瘤细胞是独特的瘤巨细胞；⑤瘤细胞仅占所有细胞成分的1％～10％；⑥典型R-S细胞直径15～45微米，瘤细胞胞质丰富，略嗜酸或嗜碱性，核圆形或椭圆形，双核或多核；核膜厚，核内有一大而醒目的、直径与红细胞相当的、包涵体样的嗜酸性核仁，核仁周围有空晕；双核R-S细胞的两个核呈面对面排列，彼此对称，形似镜中之影，称为镜影细胞；⑦病变组织中常有数量不等的反应性各种炎细胞；⑧霍奇金淋巴瘤后期约5％病例骨髓累及；⑨98％以上病例的R-S细胞有Ig基因克隆性重排；⑩受累淋巴结肿大，相邻的肿大淋巴结彼此粘连、融合，不活动。若发生在颈淋巴结时，可形成包绕颈部的巨大肿块。肿块常呈结节状，切面灰白色，呈鱼肉样；组织学特征是细胞类型的多样化，以多种炎细胞混合浸润为背景，包括淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和组织细胞等反应性细胞成分；可见数量不等、形态不一的肿瘤细胞散布其间；具有上述形态特征的单核瘤巨细胞称为霍奇金细胞；陷窝瘤细胞体积大，细胞核染色质稀疏，有一个或多个较小的嗜碱性核仁；木乃伊细胞核固缩浓染，胞质嗜酸性；结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤病变淋巴结呈深染的模糊不清的大结节状构象，背景结构是由滤泡树突状细胞构成的球形大网，其中充满了大量的小B淋巴细胞和一些组织细胞，而嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和浆细胞少见，肿瘤细胞是多分叶核的爆米花细胞，即LP细胞；瘤细胞表达B细胞标记，CD20和CD79a阳性，不表达CD15，偶有CD30弱表达；经典型霍奇金淋巴瘤结节硬化型肿瘤细胞为陷窝细胞，粗大的胶原纤维束分隔淋巴结为大小不等的结节，嗜酸性粒细胞和中性粒细胞常常较多；经典型霍奇金淋巴瘤混合细胞型淋巴结的结构破坏，肿瘤细胞与各种炎细胞混合存在，诊断性R-S细胞及单核型R-S细胞均多见。背景中的小淋巴细胞主要是T细胞。MC以男性、年长者多见，常伴有系统性症状，并累及脾脏和腹腔淋巴结；经典型霍奇金淋巴瘤富于淋巴细胞型病变组织中有大量反应性淋巴细胞存在，R-S细胞散在分布于小淋巴细胞为主的背景中，可混杂有较多的组织细胞，但嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和浆细胞都很少或缺乏；经典型霍奇金淋巴瘤淋巴细胞减少型病变组织中只有极少量的淋巴细胞，而有大量的R-S细胞或多形性瘤细胞，另一些病例呈弥漫纤维化，R-S细胞很少；舌红苔黄脉数。

治疗推荐　①《太平圣惠方》卷85青黛丸：青黛、全蝎、白附子、天竺黄、胡黄连、芦荟、牛黄、地龙、麝香，常规剂量研为细末，夜明砂为糊丸如绿豆大，每次30粒，每日两次温水送服。②《三因极一病证方论》青黛雄黄散：青黛、雄黄，常规剂量研末为散，每次二钱，每日两次温水送服。③《太平圣惠方》解毒犀角散：犀角屑、黄芩、栀子、大青叶、牛黄、马牙消、天竹黄、赤茯苓、麦门冬、黄连、麝香、甘草，常规剂量研末为散，每次五钱，每日两次煎散为汤温服。④复方斑蝥胶囊次每次3粒，每日2次口服。

思路拓展　《本草纲目·青黛》：黛，眉色也。刘熙《释名》云：灭去眉毛，以此代之，故谓之黛。青黛从波斯国来。今以太原并庐陵、南康等处，染淀瓮上沫紫碧色者用之，与青黛同功。时珍曰：波斯青黛，亦是外国蓝靛花，既不可得，则中国靛花亦可用。或不得已，用青布浸汁代之。货者复以干淀充之，然有锻石，入服饵药中当详之。气味咸，寒，无毒。解诸药毒，小儿诸热，惊痫发热，天行头痛寒热，并水研服之。亦磨敷热疮恶肿，金疮下血，蛇犬等毒。解小儿疳热，杀虫。小儿丹热，和水服之。同鸡子白、大黄末，敷疮痈、蛇虺螫毒。泻肝，散五脏郁火。寇宗奭曰：青黛乃蓝为之者。有一妇人患脐下腹上，下连二阴，遍生湿疮，状如马爪疮，他处并无，热痒而痛，大小便涩，出黄汁，食亦减，身面微肿。医作恶疮治，用鳗鲡鱼、松脂、黄丹之药涂之，热痛甚。问其人嗜酒食，喜鱼蟹发风等物。急令洗其膏药。以马齿苋四两，杵烂，入青黛一两，再研匀涂之。即时热减，痛痒皆去。仍以八正散，日三服之，分败客热。

〖急性髓系白血病-癌毒髓癥〗

辨识要点　①符合急性髓系白血病病理诊断；②急性髓系白血病包括伴重现性遗传学异常的急性髓系白血病、伴有骨髓增生异常改变的急性髓系白血病、治疗相关的髓系肿瘤、髓系肉瘤、Down综合征相关骨髓增殖症、原始细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤、非特指急性髓系白血病；③非特指型急性髓系白血病囊括不符合上述单列肿瘤特征的其他急性髓系白血病类型，如微分化型、有成熟迹象型、急性单核细胞白血病、急性巨核细胞白血病、急性红白血病等；④原始及幼稚细胞在骨髓内弥漫性增生，取代原有骨髓组织；⑤全身各器官、组织内广泛浸润，一般不形成肿块；⑥外周血白细胞呈现质和量的变化，白细胞总数升高，达10×109／L以上，以原始细胞为主；⑦白细胞不增多甚至在外周血涂片中难以找到原始和幼稚细胞者即非白血性白血病表现，此时必需骨髓活检；⑧肿瘤细胞浸润淋巴结副皮质区及窦内，浸润脾脏红髓浸润以及肝窦内；⑨有单核细胞的急性髓系白血病可见肿瘤细胞浸润皮肤和牙龈的现象；⑩外周血或骨髓有核细胞中原始细胞比例＞20％；舌红苔白脉数。

治疗推荐　①《太平圣惠方》卷19牛黄丸：牛黄、麝香、朱砂、龙脑、僵蚕、鹿角胶、白花蛇、白附子、天麻、白蒺藜、赤茯苓、白芷、羌活、独活、蔓荆子、麻黄、防己、木香、槟榔、藁本、防风、全蝎、当归，常规剂量研为细末，炼蜜和丸如梧桐子大，每次30粒，每日两次温水送服。②《太平圣惠方》卷88雌黄丸：雌黄、雄黄、羚羊角屑、朱砂、大黄、麝香、白头翁、徐长卿，常规剂量研为细末，炼蜜和丸如梧桐子大，每次30粒，每日两次温水送服。③《内外伤辨惑论》当归补血汤：黄芪一两，当归二钱，每日两次水煎温服。

思路拓展　①《医方考》：血实则身凉，血虚则身热。或以饥困劳役虚其阴血，则阳独治，故令肌热、目赤、面红、烦渴引饮。此证纯象伤寒家白虎汤之证，但脉大而虚，非大而长，为可辨耳。《内经》所谓脉虚血虚是也。当归味厚，为阴中之阴，故能养血，而黄芪则味甘补气者也。今黄芪多于当归数倍，而曰补血汤者，有形之血不能自生，生于无形之气故也。《内经》曰：阳生阴长，是之谓尔。②《成方便读》：如果大脱血之后，而见此等脉证，不特阴血告匮，而阳气亦欲散亡。斯时也，有形之血不能速生，无形之气所当急固。故以黄芪大补肺脾元气而能固外者为君。盖此时阳气已去里而越表，恐一时固里不及，不得不从卫外以挽留之。当归益血和营，二味合之，便能阳生阴长，使伤残之血，亦各归其经以自固耳。非区区补血滋腻之药，所可同日语也。

〖骨髓增殖性肿瘤-癌毒髓瘕〗

辨识要点　①符合骨髓增殖性肿瘤病理诊断；②骨髓中具有多向分化潜能干细胞克隆性增生；③骨髓中一系或一系以上髓系发生增殖为特征；④干细胞成熟分化相对不受影响；⑤BCR-ABL1阳性慢性粒细胞白血病；⑥慢性中性粒细胞白血病特征是外周血中性粒细胞持续增多，骨髓的中性粒细胞显著增生而无Ph染色体或BCR-ABU融合基因；⑦真性红细胞增多症由于酪氨酸激酶基因JAK2的突变，具有不依赖于红细胞生成素正常调节的红系细胞增殖，同时伴有粒系、巨核细胞系的增殖，外周血以红细胞、血红蛋白增多为主要表现；⑧原发性骨髓纤维化，骨髓中以巨核细胞和粒系细胞增生为主，在疾病后期出现纤维结缔组织显著增生和纤维化；⑨特发性血小板增多症，以骨髓中细胞体积大、胞核分叶多的巨核细胞显著增生为特征，外周血中的血小板持续增多；⑩不同程度的脾脏肿大；都可能发生骨髓纤维化和外周血细胞数量减少，甚至转化为急性髓系白血病；诊断和分型依据细胞遗传学和分子生物学基因分析；BCR-ABL1阳性慢性粒细胞白血病骨髓有核细胞增生明显活跃，取代脂肪组织；各分化阶段粒细胞以分叶核和杆状核粒细胞为主；巨核细胞数量增加，红系细胞数量正常或减少，散在分布的泡沫细胞；不同程度纤维化改变；外周血白细胞计数常超过20×109／L；外周血白细胞以中、晚幼和杆状核粒细胞居多，原始粒细胞通常少于2％；常有嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞增多，血小板增多；肝脏和淋巴结肿大较轻微；舌红苔黄脉数。

治疗推荐　①《太平圣惠方》卷83牛黄丸：牛黄、朱砂、犀角屑、羚羊角屑、天竺黄、白附子、茯神、黄连、黄芩、防风、玄参、枳壳、菊花、人参、黄芪、炙甘草，常规剂量研为细末，炼蜜和丸如梧桐子大，每次30粒，每日两次温水送服。②《摄生秘剖》蕲蛇酿：蕲蛇、地龙、当归、川芎、赤芍药、天冬、苍术、木鳖子、细辛、白芷、荆芥穗、蔓荆子、菊花、石菖蒲、威灵仙、何首乌、天麻、胡麻、草乌、白蒺藜、紫参、沙参、苦参、木贼草、定风草、不灰木、炙甘草，常规剂量研末为散，每次五钱，每日两次温水送服。③《张氏医通》紫草消毒饮：紫草、连翘、鼠粘子、荆芥、甘草、山豆根，常规剂量每日两次水煎温服。④复方斑蝥胶囊每次3粒，每日2次口服。

思路拓展　①《本草求真·紫草》：入心包肝解毒。紫草专入心包肝，甘咸气寒，色紫质滑，专入厥阴血分。血凉则九窍通，二便利。故凡血热毒闭而见心腹急痛，水肿不消，五疸癣恶疮，及痘疮血热毒盛，二便闭涩者，治当用此。俾血得寒而凉，得咸而降，得滑而通，得紫而入。血凉毒消，而二便因以解矣！奈世误以为宣发之药，不论毒闭与否辄用，殊失用药意义矣！泻者忌服。茸得阳气之早，用宜取茸为正，酒洗用。②《侣山堂类辩·紫草茸》。李时珍曰：紫草气味苦寒，如痘疹欲出未出，血热毒盛，大便闭涩者宜之，已出而紫黑便闭者，亦可用；若已出而红活，及白陷大便利者，切宜忌之。《直指方》云：紫草治痘，能导大便，使发出亦轻。《活幼新书》云：紫草性寒，小儿脾气实者犹可用；脾气虚者，反能作泻。故古方惟用紫草茸，取其初得阳气，以类触类，所以用发痘疮。今人不达此理，一概用之，非矣。夫所谓茸者，即初生之蒙茸，非紫草之外，另有茸也。又有如麒麟竭者，谓之紫草茸，非也，乃紫铆耳！《酉阳杂俎》云：紫铆树，出真腊、波斯二国，树高盈丈，枝叶郁茂，经冬不凋，天有雾露及雨沾濡，则枝条出柳，状如糖霜，累累紫赤，破则鲜红，能出痘毒。此物产于异域，殊不易得。近有市利之徒，以伪物假充，索价甚浓，非徒无益，而反害之，不若用草之为当也。

〖组织细胞和树突状细胞肿瘤-癌毒痰核〗

辨识要点　①符合组织细胞和树突状细胞肿瘤病理诊断；②组织细胞肉瘤可发生在淋巴结、皮肤、软组织和肠道；③部分伴有多器官累及；④瘤细胞体积较大；⑤瘤细胞胞质丰富，核圆形或不规则呈分叶状，有显著的核仁；⑥电镜观察肿瘤细胞的胞质内可见许多溶酶体；⑦免疫标记CD68和CD163阳性，溶菌酶染色呈颗粒状阳性；⑧树突状细胞肿瘤包括Langerhans细胞组织细胞增生症、Langerhans细胞肉瘤、指状树突状细胞肉瘤、滤泡树突状细胞肉瘤等；⑨Langerhans细胞组织细胞增生症Langerhans细胞直径约12微米，细胞表面有小的突起，胞质丰富，核形状不规则，常有核沟或呈分叶状；⑩Langerhans细胞表达Langerin、S-100、HLA-DR和CD1a蛋白；Langerin是Langerhans细胞及其肿瘤的特异性抗原标记；约一半的Langerhans细胞组织细胞增生症出现V600E的基因突变；细胞质内可见特征性的Birbeck颗粒；Birbeck颗粒是一种呈杆状的管状小体；长200～400纳米，宽度一致为33纳米，有时一端呈泡状膨大似网球拍状；舌红苔黄脉数。

治疗推荐　①《太平圣惠方》卷21乌蛇散：乌蛇肉、天麻、桂枝、羌活、防风、麻黄、僵蚕、苦参、踯躅花、人参、白蒺藜、赤茯苓、赤芍药、威灵仙、枳壳、川芎、天蓼木，常规剂量研末为散，每次五钱，每日两次温水送服。②《外科全生集》犀黄丸：犀黄、乳香、没药、麝香，常规剂量研为细末，黄米饭为丸如梧桐子大，每次30粒，每日两次温水送服。③《洞天奥旨》化淫消毒汤：白芍、当归、炒栀子、苍术、生甘草、金银花、青黛、生地、土茯苓，常规剂量，每日两次水煎温服。④复方斑蝥胶囊每次3粒，每日2次口服。

思路拓展　《圣济总录·诸注统论》：诸注者邪气所注也，皆因精神衰弱，经络空虚，伤于风寒暑湿，饮食劳倦，或感生死之气，或挟鬼物之精，初为中恶客忤卒死诸尸之类，虽或暂瘥，必有邪气伏于经脉，流传腑脏，深挟骨髓，经久不已，皆成注病，变状多端，时发时瘥，令人昏闷，无不病处，若因风寒暑湿之邪所注者，则为风注寒注凉注冷注温注湿注之病，若因饮食劳倦之邪所注者，则为食注饮注酒注水注之病，若因感生死之气，而为其邪所注者，则为丧注哭注转注之病，若因挟鬼物之精，而为其邪所注者，则为鬼注邪注尸注殃注之病，犯土禁成注者，为土注，产后得注者，为产注，虚劳所成者为劳注，邪气外侵为邪注，凡此诸注，以受病之因为名也，邪注于肺，则为气注，邪注于营，则为血注，久注不已，伤损骨髓，则为骨注，凡此诸注，以病之所在为名也，又有石注者，言其牢强如石，走注者，言其游走无常，凡此诸注，以病之形变为名也，名类虽多，各有形证，合而言之。皆注病也，治注病者，欲辨是非，但复纸于痛处，烧发令焦，投于纸上，若发黏纸者，注气引之也，不黏者非注也，审知其因，随证治之，无专门者，通用诸注法调之，诸注之脉，浮大者可治，细而数者难治。治中恶五注五尸入腹，胸胁急痛，鬼击客忤，停尸垂死者，此药入喉即愈，若口噤则斡开，不可斡者，扣一齿折，以竹管下药，先以少许汤或水，内药竹管泻喉中，五注丸方：丹砂、甘遂、附子、雄黄各一两，豆豉、巴豆各六十枚，上六味，除巴豆外，捣研为末，将巴豆同研匀，炼蜜丸如梧桐子大，密器贮之，每服二十丸，米饮下，以知为度，未知加丸数服，若不发者，以粥饮投之，利不止者，与酢饭一两匙止之。