第八节 栓塞病理
〖肺动脉栓塞-肺脉闭塞〗
辨识要点 ①符合肺动脉栓塞病理诊断；②来自下肢膝以上的深部静脉血栓脱落；③偶尔来自盆腔静脉或右心附壁血栓脱落；④中小栓子栓塞肺动脉小分支，一般不引起严重后果；⑤栓塞前已有严重肺瘀血可引起肺组织出血性梗死；⑥骑跨性栓塞出现急性呼吸和循环衰竭；⑦广泛肺动脉栓塞亦可引起右心衰竭猝死；⑧舌红苔百脉微细。
治疗推荐 ①《兰台轨范》大活络丹：白花蛇、乌梢蛇、威灵仙、两头尖、草乌、天麻、全蝎、何首乌、龟甲、麻黄、贯仲、炙甘草、羌活、肉桂、藿香、乌药、黄连、熟地、大黄、木香、沉香、细辛、赤芍、没药、丁香、乳香、僵蚕、天南星、青皮、骨碎补、白豆蔻、安息香、附子、黄芩、茯苓、香附、玄参、白术、防风、葛根、虎胫骨、当归、血竭、地龙、犀角、麝香、松脂、牛黄、片脑、人参，常规剂量研为细末，炼蜜为丸如弹子大，每次1粒，每日两次温水送服。②《景岳全书》通瘀煎：当归、山楂、香附、红花、乌药、青皮、木香、泽泻，常规剂量，每日两次水煎服。③《金匮要略》下瘀血汤：大黄、桃仁、䗪虫，常规剂量，每日两次水煎温服。
思路拓展 《读医随笔·史载之论水气凌心诸脉证》：所谓水气者，非必有形之水也。或外中于风寒，或内伤于饮食，或七情所感，脏气虚实，自相乘侮，皆是也。夫五脏皆有中寒，而入心最急，古人论之矣。亦有脾阳不足，下焦寒盛，自然心气下陷，肾气上凌，非关风寒外入者，此为内虚，其势较缓，而其本益深。又有饮食寒冷及难化之物，坐卧不动，困遏中气，自损脾阳，遂致水饮泛溢膈上，心气不得上升，卒然心大动，怔忡嘈杂，呕吐大作，阴风内起，二便频泄不禁，昏厥不省人事；或无端自觉凄怆不乐，或忽然气闷，逼迫无赖，呼号求救，大喘大汗，脑痛如裂，皆心火不扬，为水所扑之验也。《内经》：逆夏气则秋为痎疟，冬至重病，是心虚畏水之义也。《金匮》牡疟，徐氏正如此说。《脉经》三部动摇，各各不同，得病以仲夏，桃花落而死。此心气受伤，至次年心气当旺之时，有遇缺难过之虑也。大抵风挟寒自外入者，其气猛而急；湿挟寒自下犯者，其气沉而锐。史载之尝谓：人之病寒水犯心者，虽治愈，亦不永年。此人世之大病，亟宜讲明者也。若诊脉见动而应指无力，其人惨淡萎顿者，凶之兆也。兹将史氏所说，条例如下：水邪攻心气，用桂与姜壮心气以胜之。其病狂言，身热，骨节疼痛，面赤，眼如拔，而脑如脱，心脉搏坚而长，当病舌卷不能言。凡脉之搏，以有所犯，而鬼气胜之则搏，心脉之搏，肾邪犯之也。舌卷不能言者，舌固应心，而舌本又少阴脉之所散也。治之之法，不独凉其心，而且暖行其肾。心脉大滑，而肾脉搏沉，以汗为心液，今心脉大滑，则水犯之，而动，故汗。心脉搏滑急，为心疝；小急不鼓，为瘕。故曰诊得心脉而急，病名心疝，少腹当有形。此心气不足，血为寒邪所犯也。元气虚弱，肾气不足，膀胱气虚，冲任脉虚，丈夫疝，妇人癃闭。其脉六脉皆动，细数而轻弦，肾脉小击而沉，膀胱涩而短。元气虚乏，肾水极寒，发为寒战，冷汗自出，六脉微细而沉。寒邪犯心，则肾脉必击而沉，心下大动不安，甚则仆倒，宜先暖其肾，后保其心。湿气寒气之胜，同犯于心，心气上行，不得小便。肾水之胜，凌犯于心。《经》言：心气上行，痛留眉顶间，甚则延及胸，头痛，脑户间痛，宜暖其肾。寒邪犯心，血气内变，伤损于中，因而下注赤白。此病世之罕有，盖伤犯人之极也。其证发热如火，头身俱痛，色如紫草，汁如胶涎，如茶脚，不急治之，杀人反掌。毒痢伤人不一，惟水邪犯心最重。凡人初患痢，先发寒热、头痛，即是寒邪犯心。案上列诸证，有缓有急，有轻有重，其脉有微细，有弦紧，有搏大滑动。大抵邪浅，犯于心气营运之部，而内感于心者，其始邪在气分，则脉弦滑；日久邪入血分，则脉细紧矣。若大邪直中心之本经，而内犯于脏，其乘心虚而侵之者，脉多细涩；其心气实而强遏之者，脉多搏大滑动也。备胪诸证，而不及悲伤不乐者；悲伤不乐，寒燥之轻邪也。
〖体循环动脉栓塞-体脉闭塞〗
辨识要点 ①符合体循环动脉栓塞病理诊断；②体循环动脉栓塞的栓子来自左心腔；③动脉栓塞的主要部位为下肢、脑、肠、肾和脾；④栓塞的后果取决于栓塞的部位和局部的侧支循环情况以及组织对缺血的耐受性；⑤栓塞动脉缺乏有效侧支循环时可引起局部组织的梗死；⑥上肢动脉及肝动脉和门静脉栓塞很少发生梗死；⑦舌红苔百脉缓。
治疗推荐 ①《外台秘要》卷19八风汤：防风、芍药、茯苓、黄芪、独活、当归、人参、干姜、炙甘草、大豆、附子，常规剂量，每日两次水煎服。②《仁术便览》大秦艽汤：秦艽、石膏、甘草、川芎、当归、羌活、独活、防风、黄芩、白芍、白芷、白术、生地、熟地、茯苓、细辛，常规剂量，每日两次水煎服。
思路拓展 《金匮悬解·血痹》：血痹者，血闭痹而不行也。此以尊荣之人，骨弱肉丰，气虚血盛，重因疲劳汗出，气蒸血沸之时，安卧不时动摇，血方动而身已静，静则血凝，加被微风吹袭，闭其皮毛，内郁不得外达，因此痹着而不流通。血痹不行，则脉自微涩。风寒外闭，则寸口、关上小紧，紧者，寒闭之脉。清邪居上，故气行于寸关，此宜针引阳气，令阳气通达，则痹开而风散，紧去而脉和，自然愈也。久痹不已，而成干血，则为大黄䗪虫之证矣。血痹寸阳尺阴俱微，其寸口、关上则微，其尺中则微而复兼小紧。脉法：紧则为寒，以寒则微阳封闭而不上达，故脉紧。外证身体不仁，如风痹之状，以风袭皮毛，营血凝涩，卫气郁遏，渐生麻痹，营卫阻梗，不能煦濡肌肉，久而枯槁无知，遂以不仁。营卫不行，经络无气，故尺、寸、关上俱微。营瘀木陷，郁于寒水而不能上达，故尺中小紧。黄芪桂枝五物汤，大枣、芍药，滋营血而清风木，姜、桂、黄芪，宣营卫而行瘀涩，倍用生姜，通经络而开闭痹也。
〖脂肪栓塞-脂肪栓闭〗
辨识要点 ①符合脂肪栓塞病理诊断；②循环血流较大脂肪滴阻塞小血管称脂肪栓塞；③创伤性脂肪栓子引起全身多器官栓塞；④脂肪栓塞后1～3日出现突发性呼吸急促、呼吸困难和心动过速；⑤游离脂肪酸引起局部中毒，出现特征性瘀斑皮疹；⑥脑脂肪栓塞引起神经症状包括兴奋、烦躁不安、谵妄和昏迷等；⑦少量脂肪栓塞组织和器官可无肉眼变化；⑧少量脂滴入血可被巨噬细胞吞噬吸收，无不良后果；⑨大量脂滴短期内进入肺循环，引起窒息和急性右心衰竭；⑩舌红苔白脉微细。
治疗推荐 ①《医方论》礞石滚痰丸：青礞石一两，沉香五钱，大黄、黄芩各八两，研为细末，炼蜜为丸如弹子大，每次1粒，每日两次温水送服。②《太平惠民和剂局方》乌药顺气散：麻黄、陈皮、乌药、白僵蚕、川芎、枳壳、甘草、白芷、桔梗、干姜，常规剂量，每日两次水煎服。③《医方考》指迷茯苓丸：半夏二两，茯苓一两，风化硝二钱五分，枳壳五钱，常规剂量研为细末，炼蜜为丸如梧桐子大，每次30粒，每日两次温水送服。
思路拓展 ①《时方歌括》礞石滚痰丸：《经》云受谷者浊，受气者清，清阳走五脏，浊阴归六腑。肺为手太阴，独受诸气之清而不受有形之浊，则何可贮痰。惟胃为水谷之海，万物所归，稍失转输之职，则湿热凝结为痰，根据附胃中而不降，当曰胃为贮痰之器。斯义也，惟王隐公知之。故治老痰之方不涉脾肺，而责之胃肾。二黄礞石，禀中央之黄色，入通中宫者也。黄芩能清理胃中无形之气，大黄能荡涤胃中有形之质。然痰之为质，虽滑而粘，善栖泊于肠胃曲折之处而为巢穴，不肯顺流而下，仍得绿涯而升，故称老痰。二黄以滋润之品只能直行而泄，欲使委曲而导之非其所长也，故选金石以佐之。礞石之燥可以除其湿之本，而其性之悍可以迅扫其曲折根据伏之处，使浊秽不得脏滞而少留，此滚痰之所由名乎。又虑夫关门不开，仍得为老痰之巢臼，沉香为扎方之色，能纳气归肾，又能疏通肠胃之滞，肾气流通则水垢不留，而痰不再作。且使礞石不粘着于肠，二黄不伤及于胃，一举而三善备，所以功效若神也。②《删补名医方论》指迷茯苓丸：水内养脏腑，外滋百骸，水之变化精微也。如是者何痰之有？若饮食失度不和于中，水精不渗溢于外，直下走大、小肠而为泄泻矣。若三焦失运，气不蒸化，水之清者不升，水之浊者不降，精化为水，则内停作胀，外泛作肿，上攻喘呼，下蓄淋矣。若上焦气不清肃，不能输布，留于胸中，水之精者悉变为浊，阳盛煎灼成痰，阴盛凝蓄为饮也。故治痰者，以清火为主，实者利之，虚者化之。治饮者，以燥湿为主，实者逐之，虚者温之。所以古人治饮有温补之法，而治痰则无之也。王隐君制礞石滚痰丸，治老痰一方，用黄芩清胸中无形诸热，大黄泻肠胃有质实火，此治痰必须清火也。以礞石之燥悍，此治痰必须除湿也。以沉香之速降，此治痰必须利气也。二黄得礞石、沉香则能迅扫直攻老痰巢穴，浊腻之垢而不少留，滚痰之所由名也。若阳气不盛，痰饮兼作，又非此方所宜，当以指迷茯苓丸合而治之，用半夏燥湿，茯苓渗湿，风硝软坚，枳壳利气。
〖空气栓塞-空气栓闭〗
辨识要点 ①符合空气栓塞病理诊断；②空气进入血液循环阻塞心血管；③少量气体入血可溶解于血液内，不会发生气体栓塞；④大量气体迅速进入静脉造成严重的循环障碍；⑤呼吸困难、发绀，猝死；⑥进入右心的部分气泡引起肺小动脉气体栓塞；⑦小气泡到左心引起体循环器官栓塞；⑧DIC加重栓塞症状导致死亡；⑨舌红苔白脉微细。
治疗推荐 ①《魏氏家藏方》卷8活络丹：木瓜、牛膝、肉苁蓉、天麻、黄芪、当归、附子、虎骨、萆薢、狗脊、没药、乳香，常规剂量研为细末，面糊为丸如梧桐子大，每次30粒，每日两次温水送服。②《丹台玉案》卷5二香饮：广木香、当归、香附、川芎、青皮、牡丹皮、枳壳、生地、蓬莪术，常规剂量，每日两次水煎服。③《太平圣惠方》卷54甘遂麻黄散：甘遂、麻黄、桑根白皮，常规剂量，每日两次水煎服。
思路拓展 《医学真传·气血》：人之一身，皆气血之所循行。气非血不和，血非气不运，故曰气主煦之，血主濡之。气与血无处不有，今举其概。肺主气，乃周身毛皮之大气，如天之无不覆也。《经》云宗气上出于肺，以司呼吸，一呼一吸，内通于脏，故曰呼出心与肺，吸入肝与肾。又三焦出气，以温肌肉，膀胱津液随气化出于皮毛，故曰三焦膀胱者，腠理毫毛其应。又六脏六腑为十二经脉，荣气行于脉中，卫气行于脉外。由此观之，则五脏六腑，十二经脉，上下内外，游行环绕，无非一气周流，而健行不息，此人之所以生也。然气为主，血为辅，气为重，血为轻，故血有不足，可以渐生，若气不立，即死矣。夫人周身毛窍，乃大气之环绕于外，而毛窍之内则有孙络，孙络之内则有横络，横络之内则有经焉。络与经，皆有血也。孙络、横络之血，起于包中之血海，乃冲脉、任脉所主，其血则热肉充肤，澹渗皮毛。皮毛而外，肺气主之；皮毛之内，肝血主之。盖冲任之血，肝所主也。其经脉之血，则手厥阴心包主之，乃中焦取汁奉心化赤之血也。血海之血，行于络脉，男子络唇口而生髭须，女子月事以时下，皆此血也。心包之血，行于经隧，内养其筋，外荣于脉，皆奉心化赤之血也。血海之血，出多不死；心包之血，出多便死。是又络脉之血为轻，而经脉之血为重也。《经》云：阳络伤，则吐血；阴络伤，则便血。此血海之血也。一息不运，则机针穷，一丝不续，则霄壤判。此经脉之血也。血气二者乃医学之大纲，学人不可不察也！
〖减压病-气泡栓闭〗
辨识要点 ①符合减压病病理诊断；②原已溶解的气体在血管内外及组织形成气泡；③阻塞冠状动脉迅速死亡；④减压性骨坏死；⑤痉挛性疼痛；⑥局部缺血和梗死；⑦皮下气肿；⑧舌红苔白脉紧。
治疗推荐 ①《太平圣惠方》卷88甘遂散：甘遂、槟榔、大黄、牵牛子、甜葶苈，常规剂量研末为散，每次五钱，每日两次煎散为汤温服。②《太平惠民和剂局方》卷3丁香丸：猪牙皂角、好墨、肉桂、干姜、丁香、木香、干漆、黑牵牛、大黄、莪术、三棱、硇砂、附子、青皮、巴豆霜，常规剂量研为细末，大黄、硇砂、巴豆霜和丸如绿豆大，每次5丸，每日两次温水送服。③《是斋百一选方》卷2丁香温气汤：丁香、吴茱萸、桂枝、附子、黄芪、茯苓、人参、半夏、高良姜、白术、炙甘草、诃子、沉香，常规剂量，每日两次水煎服。
思路拓展 《黄帝内经灵枢·周痹》。黄帝问于岐伯曰：周痹之在身也，上下移徒随脉，其上下左右相应，间不容空，愿闻此痛，在血脉之中邪？将在分肉之间乎？何以致是？其痛之移也，间不及下针，其慉痛之时，不及定治，而痛已止矣。何道使然？愿闻其故？岐伯答曰：此众痹也，非周痹也。黄帝曰：愿闻众痹。岐伯对曰：此各在其处，更发更止，更居更起，以右应左，以左应右，非能周也。更发更休也。黄帝曰：善。刺之奈何？岐伯对曰：刺此者，痛虽已止，必刺其处，勿令复起。帝曰：善。愿闻周痹何如？岐伯对曰：周痹者，在于血脉之中，随脉以上，随脉以下，不能左右，各当其所。黄帝曰：刺之奈何？岐伯对曰：痛从上下者，先刺其下以过之，后刺其上以脱之。痛从下上者，先刺其上以过之，后刺其下以脱之。黄帝曰：善。此痛安生？何因而有名？岐伯对曰：风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛，痛则神归之，神归之则热，热则痛解，痛解则厥，厥则他痹发，发则如是。帝曰：善。余已得其意矣。此内不在脏，而外未发于皮，独居分肉之间，真气不能周，故名曰周痹。故刺痹者，必先切循其下之六经，视其虚实，及大络之血结而不通，及虚而脉陷空者而调之，熨而通之。其瘈坚转引而行之。黄帝曰：善。余已得其意矣，亦得其事也。九者经巽之理，十二经脉阴阳之病也。
〖羊水栓塞-羊水栓闭〗
辨识要点 ①符合羊水栓塞病理诊断；②分娩过程中罕见严重并发症；③羊水压入破裂的子宫壁静脉窦内；④通过肺毛细血管引起体循环器官小血管栓塞；⑤显微镜下肺小动脉和毛细血管内有羊水成分；⑥羊水成分包括角化鳞状上皮、胎毛、胎脂、胎粪和黏液；⑦母体血液中找到羊水成分；⑧分娩过程中或分娩后突然出现呼吸困难甚至死亡；⑨羊水中胎儿代谢产物入血引起过敏性休克；⑩羊水栓子阻塞肺动脉及羊水内含有血管活性物质引起反射性血管痉挛；
羊水凝血致活酶引起DIC；
舌红苔白脉微细。
治疗推荐 ①《普济方》卷93活络丹：萆薢、川乌、狗脊、苍术、补骨脂、杜仲、淫羊藿、吴茱萸、续断、小茴香、独活、薏苡仁、猪牙皂角，常规剂量，每日两次水煎服。②《外科理例》如圣黑丸子：白及、当归、白蔹、天南星、百草霜、芍药、牛膝、川乌、赤小豆、骨碎补，常规剂量研为细末，炼蜜丸梧子大，每次30丸，每日两次温水送服。③《妇人大全良方》四生丸：白僵蚕、地龙、白附子、五灵脂、草乌，常规剂量研为细末，炼蜜丸梧子大，每次30丸，每日两次温水送服。
思路拓展 《读医随笔·仲景抵当汤丸、大黄䗪虫丸》：时医无术，不议病而议药，无问病之轻重，但见药力之稍峻者，遂避之如虎，而不察其所为峻者，果何在也？故病之当用攻者，轻则桃仁、桑皮，重则大黄、芒硝，再重则宁用牵牛、巴豆，而所谓䗪虫，虻虫、水蛭、蛴螬，则断断乎不敢一试。何者？其认病认药皆不真，故但取轻者以模棱了事也。误人性命，岂浅鲜耶！夫牵牛、巴豆等药，直行而破气，能推荡肠胃有形之渣滓，而不能从容旁渗于经络曲折之区，以疏其瘀塞也。故血痹之在经络脏腑深曲之处者，非抵当辈断不为功，而误用硝黄、牵牛、巴豆，直行破气，是诛伐无过矣。且血痹而破其气，气虚而血不愈痹耶？世之乐彼而恶此者，亦曰虻虫、水蛭有毒耳？牵牛、巴豆独无毒耶？窃以狂夫一得，为天下正告之曰：牵牛、巴豆破气而兼能破血者也，其行直而速，病在肠胃直道之中，而未及四渗，则以此下之愈矣；若血络屈曲，俱有瘀滞，非虻、蛭之横行而缓者不能达也。虻、蛭止攻血，略无伤于气，且其体为蠕动之物，是本具天地之生气者，当更能略有益于人气也，有气则灵，故能屈曲而旁达也。海藏云：妊娠蓄血，忌抵当、桃仁，只以大黄合四物服之，则母子俱可无损而病愈。以胎倚血养，故不得以虻、蛭破血太急也。然胎亦借大气举之，若气虚者，又不如抵当、桃仁加补气药之为稳矣。