肾上腺病理

第二十节　肾上腺病理

〖Cushing综合征-肾腺阴虚及阳〗

辨识要点　①符合Cushing综合征病理诊断；②下丘脑性Cushing综合征促肾上腺皮质激素释放激素分泌过多；③垂体性Cushing综合征垂体促肾上腺皮质激素分泌过多；④双侧肾上腺弥漫性中度肥大；⑤肾上腺重量可达20克；⑥肾上腺切面皮质厚度超过2毫米；⑦肾上腺网状带和束状带细胞增生；⑧肾上腺性Cushing综合征肾上腺分泌大量皮质醇；⑨血促肾上腺皮质激素浓度降低；⑩双肾上腺显著增生肥大；肾上腺重量超过50克；肾上腺网状带及束状带细胞弥漫增生；结节状增生者多为束状带细胞；异位性Cushing综合征异位分泌促肾上腺皮质激素；常见小细胞肺癌或恶性胸腺瘤或胰岛细胞瘤；医源性Cushing综合征由于长期大量使用糖皮质激素；下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴受抑制；肾上腺萎缩；舌红苔少脉细数。

治疗推荐　①《景岳全书》菟丝煎：菟丝子、鹿角霜、人参、山药、当归、酸枣仁、茯苓、远志、炙甘草，常规剂量，每日两次水煎服。②《奇效良方》仙灵脾散：淫羊藿、天雄、石斛、天麻、牛膝、麻黄、川芎、五加皮、萆薢、丹参、桂心、当归、防风、羌活、虎胫骨、槟榔，常规剂量，每日两次水煎服。③《圣济总录》地黄沉香丸：沉香、鹿茸、肉苁蓉、牛膝、附子、菟丝子、黄芪、熟地、蒺藜子、巴戟天、川芎、石斛、木香、山茱萸、羌活、补骨脂、蛇床子、人参、川楝子、桂枝、槟榔、茴香子、骨碎补、安息香，常规剂量研为细末，炼蜜为丸如梧桐子大，每次30粒，每日两次温水送服。

思路拓展　《类经图翼·大宝论》：为人不可不知医，以命为重也，而命之所系，惟阴与阳，不识阴阳，焉知医理？此阴阳之不可不论也。夫阴阳之体，曰干与坤；阴阳之用，曰水与火；阴阳之化，曰形与气。以生杀言，则阳主生，阴主杀；以寒热言，则热为阳，寒为阴。若其生化之机，则阳先阴后，阳施阴受。先天因气以化形，阳生阴也；后天因形以化气，阴生阳也。形即精也，精即水也；神即气也，气即火也。阴阳二气，最不宜偏，不偏则气和而生物，偏则气乖而杀物。《经》曰：阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。此先王悯生民之夭厄，因创明医道，以垂惠万世者，在教人以察阴阳、保生气而已也。故《内经》于阴阳之理，惟恐人之不明，而切切谆谆，言之再四。奈何后学，犹未能明，余请先言其二，而后言其一。夫二者阴也，后天之形也；一者阳也，先天之气也。神由气化，而气本乎天，所以发生吾身者，即真阳之气也；形以精成，而精生于气，所以成立吾身者，即真阴之气也。观《上古天真论》曰：女子二七而后天癸至，男子二八而后天癸至。非若阴生在后而阴成之难乎？又《阴阳应象大论》曰：人年四十而阴气自半也。非若阴衰在前而阴雕之易乎？所谓阴者，即吾之精而造吾之形也。夫无形则无患，有形必有毁。故人生全盛之数，惟二八之后，以至四旬之外，前后止二十余年而形体渐衰矣，此诚阴虚之象也。由此观之，即谓之阳道实、阴道虚若无不可。故丹溪引日月之盈亏，以为阳常有余、阴常不足之论，而立补阴、大补等丸，以黄柏、知母为神丹，家传户用，其害孰甚？殊不知天癸之未至，本由乎气；而阴气之自半，亦由乎气。是形虽在阴，而气则仍从阳也。此死生之机，不可不辨。余所谓先言其二者，即此是也。何谓其一？一即阳也，阳之为义大矣。夫阴以阳为主，所关于造化之原，而为性命之本者，惟斯而已。何以见之？姑举其最要者，有三义焉：一曰形气之辨，二曰寒热之辨，三曰水火之辨。夫形气者，阳化气，阴成形，是形本属阴，而凡通体之温者，阳气也；一生之活者，阳气也；五官五脏之神明不测者，阳气也。及其既死，则身冷如冰，灵觉尽灭，形固存而气则去，此以阳脱在前，而阴留在后，是形气阴阳之辨也，非阴多于阳乎？二曰寒热者，热为阳，寒为阴；春夏之暖为阳，秋冬之冷为阴。当长夏之暑，万国如炉，其时也，凡草木昆虫，咸苦煎炙；然愈热则愈繁，不热则不盛。及乎一夕风霜，即僵枯遍野。是热能生物，而过热者惟病；寒无生意，而过寒则伐尽。然则热无伤而寒可畏，此寒热阴阳之辨也，非寒强于热乎？三曰水火者，水为阴，火为阳也。造化之权，全在水火，而水火之象有四，则日为太阳，火为少阳，水为太阴，月为少阴，此四象之真形而人所未达也。余言未竟，适一耽医之客过余者，闻而异之曰：月本太阴，火岂少阳？古无是说，何据云然？亦有所谓乎？曰：阳主乎外，阴主乎内，此阴阳之定位也；阳中无太阴，阴中无太阳，此阴阳之专主也。日丽乎天，此阳中之阳也，非太阳乎？月之在天，阳中之阴也，非少阴乎？水行于地，阴中之阴也，非太阴乎？火之在地，阴中之阳也，非少阳乎？此等大义，诚丹溪所未知，故引日月盈亏，以证阴阳虚实。亦焉知水大于月，独不虑阳之不足、阴之太过乎？客曰：阴阳太少之说，固若有理；至于水大于月，便是阴之有余，则凡天下之火不少也，阳岂独在于日乎？曰：是更有妙理存也。夫阴阳之性，太者气刚，故日不可灭，水不可竭，此日为火之本，水为月之根也；少者气柔，故火有时息，月有时缺，此火是日之余，月是水之余也。惟其不灭者，方为真火；而时作时止者，岂即元阳？故惟真阳之火，乃能生物；而燎原之凡火，但能焦物病物。未闻有以烘炙而生物者，是安可以火喻日也？客曰：若如此言，则水诚太阴矣；然何以云天一生水？水非阳乎？又何以云水能生万物，水非生气乎？曰：此问更妙。夫天一者，天之一也，一即阳也，无一则止于六耳。故水之生物者，赖此一也；水之化气者，亦赖此一也。不观乎春夏之水，土得之而能生能长者，非有此一乎？秋冬之水，土得之而不生不长者，非无此一乎？不惟不生而自且为冻，是水亦死矣。可见水之所以生，水之所以行，孰非阳气所主？此水中有阳耳，非水即为阳也。客曰：然则生化之权，皆由阳气，彼言阳有余者，诚非谬也，而子反虑其不足，非过虑乎？曰：余为此论，正为此耳。惟恐人之不悟，故首言形气，次言寒热，此言水火，总欲辨明阳非有余，不可罔顾之义。夫阳主生，阴主杀。凡阳气不充，则生意不广，而况于无阳乎？故阳惟畏其衰，阴惟畏其盛，非阴能自盛也，阳衰则阴盛矣。凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳，非阳能死物也，阳来则生，阳去则死矣。试以太阳证之，可得其象。夫日行南陆，在时为冬，斯时也，非无日也，第稍远耳，便见严寒难御之若此，万物凋零之若此。然则天地之和者，惟此日也；万物之生者，亦惟此日也。设无此日，则天地虽大，一寒质耳，岂非六合尽冰壶，乾坤皆地狱乎？人是小乾坤，得阳则生，失阳则死。阳衰者，即亡阳之渐也；恃强者，即致衰之兆也。可不畏哉！故伏羲作易，首制一爻，此立元阳之祖也。文王衍易，凡六十四卦，皆以阳喻君子，阴喻小人，此明阳气之德也。干之彖曰：大哉干元，万物资始，乃统天。此言元贯四德，阳为发育之首也。坤之初六曰：履霜坚冰至。此虑阴之渐长，防其有妨化育也。大有之彖曰：大有元亨，火在天上。此言阳德之亨，无所不照也。《系辞》曰：天地之大德曰生。此切重生生之本也。《内经》曰：凡阴阳之要，阳密乃固。此言阴之所恃者，惟阳为主也。又曰：阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。此言天之运，人之命，元元根本，总在太阳无两也。凡此经训，盖自伏羲、黄帝、文王、岐伯、周公、孔子，六大圣人，千古相传，若出一口，岂果余之私虑哉？由此言之，可见天之大宝，只此一丸红曰；人之大宝，只此一息真阳。孰谓阳常有余，而欲以苦寒之物，伐此阳气，欲保生者，可如是乎？客曰：至哉！余得闻所生之自矣。然既有其道，岂无其法，欲固此阳，计从安出？曰：但知根本，即其要也。曰：何为根本？曰：命门是也。曰：余闻土生万物，故脾胃为五脏六腑之本；子言命门，余未解也。曰：不观人之初生，生由脐带，脐接丹田，是为气海，即命门也。所谓命门者，先天之生我者，由此而受；后天之我生者，由此而栽也。夫生之门即死之户，所以人之盛衰安危，皆系于此者，以其为生气之源，而气强则强，气衰则病，此虽至阴之地，而实元阳之宅。若彼脾胃者，乃后天水谷之本，犹属元阳之子耳。子欲知医，其母忽此所生之母焉。言难尽意，请再着真阴论以悉之何如？客忻然曰：愿再闻其义。

〖醛固酮增多症-阴虚火旺〗

辨识要点　①符合醛固酮增多症病理诊断；②原发性醛固酮增多症多由肾上腺肿瘤引起；③少数为肾上腺皮质增生所致；④肾上腺球状带细胞增生；⑤高钠血症；⑥低钾血症；⑦高血压；⑧肾素降低；⑨继发性醛固酮增多症肾素-血管紧张素分泌过多；⑩肾上腺球状带细胞增生；舌红苔少脉数。

治疗推荐　①《外台秘要》卷17垂命茯苓丸：茯苓、白术、泽泻、牡蒙、桂心、牡蛎、牡荆子、山药、杜仲、天雄、人参、石长生、附子、干姜、菟丝子、巴戟天、肉苁蓉、山茱萸、天门冬、炙甘草，常规剂量研为细末，炼蜜和丸如梧桐子大，每次30粒，每日两次温水送服。②《太平圣惠方》卷44磁石散：磁石、沉香、山茱萸、黄芪、桂枝、五味子、熟地、肉苁蓉、附子、萆薢、茯苓、牛膝、人参，常规剂量研末为散，每次五钱，每日两次煎散为汤温服。③《圣济总录》卷6羚羊角散：羚羊角、石斛、川芎、知母、山茱萸、薏苡仁、白芷、曲棘针、炙甘草、芍药、紫菀、天雄、防风、牛膝、枳壳、蔓荆实、石南叶、杏仁、麻黄、龙骨、黄芩、防己、白术、萆薢、蔓菁花、赤茯苓、葛根、羌活、苍耳心、车前子、桑白皮、菊花、酸枣仁、当归、藁本、秦艽、细辛、丹参、乌蛇、陈皮，常规剂量研末为散，每次五钱，每日两次煎散为汤温服。

思路拓展　《类经图翼·真阴论》：凡物之死生，本由阳气；顾今人之病阴虚者十常八九，又何谓哉？不知此一阴字，正阳气之根也。盖阴不可以无阳，非气无以生形也；阳不可以无阴，非形无以载气也。故物之生也生于阳，物之成也成于阴，此所谓元阴元阳，亦曰真精真气也。前篇言阴阳之生杀者，以寒热言其性用也；此篇言阴阳之生成者，以气质言其形体也。性用操消长之权，形体系存亡之本。欲知所以死生者，须察乎阳，察阳者，察其衰与不衰；欲知所以存亡者，须察乎阴，察阴者，察其坏与不坏，此保生之要法也。稽之前辈，殊有误者，不识真阴面目，每多矫强立言。自河间主火之说行，而丹溪以寒苦为补阴，举世宗之，莫能禁止。揆厥所由，盖以热证明显，人多易见，寒证隐微，人多不知，而且于虚火实火之间，尤为难辨。亦孰知实热为病者，十中不过三四；虚火为病者，十中尝见六七。夫实热者，凡火也，凡火之盛，元气本无所伤，故可以苦寒折之，信手任心，何难之有？然当热去即止，不可过用，过则必伤元气，况可误从为火乎？虚火者，真阴之亏也，真阴不足，又岂苦劣难堪之物，所能填补？矧沉寒之性，绝无生意，非惟不能补阴，抑且善败真火，若屡用之，多令人精寒无子，且未有不暗损寿元者；第阴性柔缓，而因循玩用，弗之觉耳。尝见多寿之人，无不慎节生冷，所以得全阳气；即有老人，亦喜凉者，正以元阳本足，故能受寒，非寒凉之寿之也。由此观之，足征余言之非谬矣。盖自余有知以来，目睹苦寒之害人者，已不可胜纪。此非时医之误，实二子传之而然，先王仁受之德，遭敝于此，使刘朱之言不息，则轩岐之泽不彰，是诚斯道之大魔，亦生民之厄运也。夫成德掩瑕，岂非君子，余独何心，敢议先辈。盖恐争之不力，终使后人犹豫，长梦不醒，贻害弥深。顾余之念，但知有轩岐，而不知有诸子；但知有好生，而不知有避讳，此言之不容已也。然言之不明，孰若无言，余请详言真阴之象、真阴之脏、真阴之用、真阴之病、真阴之治，以悉其义。所谓真阴之象者，犹家宅也，犹器具也，犹妻外家也。所贵乎家宅者，所以蓄财也，无家宅则财必散矣；所贵乎器具者，所以保物也，无器具则物必毁矣；所贵乎妻外家者，所以助夫也，无妻外家则夫必荡矣。此阴以阳为主，阳以阴为根也。《经》曰：五脏者，主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣。非以精为真阴乎？又曰：形肉已脱，九候虽调犹死。非以形为真阴乎？观形质之坏与不坏，即真阴之伤与不伤，此真阴之象，不可不察也。所谓真阴之脏者，凡五脏五液，各有所主，是五脏本皆属阴也；然《经》曰：肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。故五液皆归乎精，而五精皆统乎肾，肾有精室，是曰命门，为天一所居，即真阴之腑。精藏于此，精即阴中之水也；气化于此，气即阴中之火也。命门居两肾之中，即人身之太极，由太极以生两仪，而水火具焉，消长系焉，故为受生之初，为性命之本。欲治真阴而舍命门，非其治也，此真阴之脏，不可不察也。所谓真阴之用者，凡水火之功，缺一不可。命门之火，谓之元气；命门之水，谓之元精。五液充，则形体赖而强壮；五气治，则营卫赖以和调。此命门之水火，即十二脏之化源。故心赖之，则君主以明；肺赖之，则治节以行；脾胃赖之，济仓廪之富；肝胆赖之，资谋虑之本；膀胱赖之，则三焦气化；大小肠赖之，则传导自分。此虽云肾脏之伎巧，而实皆真阴之用，不可不察也。所谓真阴之病者，凡阴气本无有余，阴病惟皆不足。即如阴胜于下者，原非阴盛，以命门之火衰也；阳胜于标者，原非阳盛，以命门之水亏也。水亏其源，则阴虚之病叠出；火衰其本，则阳虚之证迭生。如戴阳者，面赤如朱；格阳者，外热如火。或口渴咽焦，每引水以自救；或躁扰狂越，每欲卧于泥中。或五心烦热而消瘅骨蒸，或二便秘结而溺浆如汁。或为吐血衄血，或为咳嗽遗精。或斑黄无汗者，由津液之枯涸；或中风螈者，以精血之败伤。凡此之类，有属无根之焰，有因火不归原，是皆阴不足以配阳，病在阴中之水也。又如火亏于下，则阳衰于上，或为神气之昏沉，或为动履之困倦，其有头目眩晕而七窍偏废者，有咽喉哽咽而呕恶气短者，皆上焦之阳虚也；有饮食不化而吞酸反胃者，有痞满隔塞而水泛为痰者，皆中焦之阳虚也；有清浊不分而肠鸣滑泄者，有阳痿精寒而脐腹多痛者，皆下焦之阳虚也。又或畏寒洒洒者，以火脏之阳虚，不能御寒也；或肌肉臌胀者，以土脏之阳虚，不能制水也；或拘挛痛痹者，以木脏之阳虚，不能营筋也；或寒嗽虚喘，身凉自汗者，以金脏之阳虚，不能保肺也；或精遗血泄，二便失禁，腰脊如折，骨痛之极者，以水脏之阳虚，精髓内竭也。凡此之类，或以阴强之反克，或由元气之被伤，皆阳不足以胜阴，病在阴中之火也。王太仆曰：寒之不寒，责其无水；热之不热，责其无火。无火无水，皆在命门，总曰阴虚之病，不可不察也。所谓真阴之治者，凡乱有所由起，病有所由生，故治病必当求本。盖五脏之本，本在命门，神气之本，本在元精，此即真阴之谓也。王太仆曰：壮水之主，以制阳光；益火之源，以消阴翳。正此谓也。许学士曰：补脾不如补肾。亦此谓也。近惟我明薛立斋，独得其妙，而常用仲景八味丸，即益火之剂也；钱氏六味丸，即壮水之剂也。每以济人，多收奇效，诚然善矣；第真阴既虚，则不宜再泄，二方俱用茯苓泽泻，渗利太过，即仲景金匮，亦为利水而设，虽曰于大补之中，加此何害，然未免减去补力，而奏功为难矣。使或阴气虽弱，未至大伤，或脏气微滞，而兼痰湿水邪者，则正宜用此；若精气大损，年力俱衰，真阴内乏，虚痰假火等证，即从纯补，犹嫌不足，若加渗利，如实漏卮矣。故当察微甚缓急，而用随其人，斯为尽善。余及中年，方悟补阴之理，因推展其义，用六味之意，而不用六味之方，活人应手之效，真有不能尽述者。夫病变非一，何独重阴？有弗达者，必哂为谬，姑再陈之，以见其略。如寒邪中人，本为表证，而汗液之化，必由乎阴也；中风为病，身多偏枯，而筋脉之败，必由乎阴也。虚劳生火，非壮水何以救其燎原？泻泄正阴，非补肾何以固其门户？臌胀由乎水邪，主水者须求水脏；关格本乎阴虚，欲强阴舍阴不可。此数者，乃疾病中最大之纲领，明者觉之，可因斯而三反矣。故治水治火，皆从肾气，此正重在命门，而阳以阴为基也。老子曰：知其雄，守其雌。夫雄动而作，雌静而守，然动必归静，雄必归雌，此雄之不可不知，雌之不可不守也。邵子曰：三月春光留不住，春归春意难分付。凡言归者必归家，为问春家在何处？夫阳春有脚，能去能来，识其所归，则可藏可留，而长春在我矣。此二子之教我，真我之大宗师也。人能知雄之有雌，春之有家，则知真阴之为义矣。

〖特发性肾上腺萎缩-肾上腺风痹〗

辨识要点　①符合特发性肾上腺萎缩病理诊断；②自身免疫性肾上腺炎；③血抗肾上腺皮质细胞线粒体和微粒体抗体阳性；④肾上腺高度萎缩；⑤肾上腺皮质菲薄；⑥肾上腺大量淋巴细胞和浆细胞浸润；⑦舌红苔少脉细数。

治疗推荐　①《太平惠民和剂局方》琥珀黑龙丹：五灵脂、当归、川芎、生地、高良姜、花乳石、琥珀、乳香、硫黄、百草霜，常规剂量研为细末，米醋煮糊为丸如弹子大，每次一丸，每日两次温水送服。②《太平圣惠方》卷7菟丝子散：菟丝子、鹿茸、肉苁蓉、桑螵蛸、牡蛎、五味子、鸡内金，常规剂量研末为散，每次五钱，每日两次煎散为汤温服。③《妇人良方大全》菟丝子补肾汤：菟丝子、石斛、石决明、菊花、当归、谷精草、茺蔚子、潼蒺藜、陈皮、炒谷芽，常规剂量，每日两次水煎服。

思路拓展　《类经图翼·真阴论》：余因制二归丸方，愿与知本知音者共之。左归丸：治真阴肾水不足，不能滋溉营卫，渐至衰羸，或虚热往来，自汗盗汗，或神不守舍，血不归原，或劳损伤阴，或遗淋不禁，或气虚昏运，或眼花耳聋，或口燥舌干，或腰酸腿软。凡精髓内竭，津液枯涸等证，俱速宜壮水之主，以培左肾之元阴，此方主之。大杯熟地八两，山药四两，山茱萸肉四两，龟胶四两，川牛膝三两，鹿角胶二两，菟丝子三两，枸杞子三两，上先将熟地杵膏，加炼蜜和丸桐子大，每食前用滚白汤送下百余丸。如真阴失守，虚火炎上者，宜用纯阴至静之荆，于本方去枸杞、鹿胶，加女贞子三两，麦门冬三两。若火烁肺金，干枯多嗽者，仍加百合三两。如夜热骨蒸，加地骨皮三两。小水不利，加茯苓三两。如大便燥涩，去菟丝，加肉苁蓉酒洗三两。如血虚有滞者，于本方加当归四两。凡五液皆主于肾，故凡属阴分之药，亦无不皆能走肾，有谓必须引导者，皆见之不明耳。右归丸：治元阳不足，或先天禀衰，或劳伤过度，以致命门火衰，不能生土，而为脾胃虚寒，饮食少进，或呕恶膨胀，或反胃隔塞，或怯寒畏冷，或脐腹多痛，或大便不实，泻利频作，或小水自遗，虚淋寒疝，或以寒侵溪谷，而为肢节痹痛，或以寒在下焦，而为水邪浮肿。总之真阳不足者，必神疲气怯，或心跳不宁，或四体不收，或眼见邪魔，或阳衰无子等证，俱速宜益火之源，以培右肾之元阳，此方主之。大怀熟地八两，山药四两，山茱萸三两，枸杞四两，鹿角胶四两，菟丝子四两，杜仲四两，当归三两，大附子二两至六两，肉桂二两至四两，上丸法如前，或丸如弹子大，每嚼服二三丸，以滚白汤送下，则效速更妙。如阳衰气虚，必加人参以为之主，或二三两，或五六两，随人虚实以为增减。盖人参之功，随阳药则入阳分，随阴药则入阴分。故欲补命门之阳，非此不能速效。如阳虚精滑，或带浊便溏，加补骨脂酒炒三两。或飧泄、肾泄不止，仍加肉豆蔻，用面炒去油三两。如呕恶吞酸，可加干姜三两。如腹痛不止，可加吴茱萸二两，汤泡三次炒用。制附子法，择大附子重两许者，半斤可得制净附子六两，先用大甘草四两，煎浓汤，浸附子至二三日，剥去薄皮，切四块，又浸一日，俟其极透，取起少凉即切为片，用微火徐炒，至七分熟意，即可用矣；若炒至太过，恐全失其性。左归饮：此壮水之剂也，凡命门之阴衰阳胜者，宜用此饮加减主之。熟地二三钱至一二两，山药二钱，山茱萸一二钱，炙甘草一钱，枸杞二钱，茯苓一钱五分，水二钟，煎七八分，食远温服。如肺热而烦者，可加麦门冬二钱。如肺热多嗽者，可加百合二钱。如血少者，可加当归二钱。血滞而热者，可加丹皮二钱。阴虚不宁者，加女贞子二钱。如血热妄动者，可加生地二三钱。如脾热易饥者，及多汗伤阴者，可加芍药二钱。如心热多躁者，可加玄参二钱。如肾热骨蒸者，可加地骨皮二钱。如津枯热渴者，可加天花粉二钱。如上实下虚者，可加牛膝二钱以导之。右归饮：此益火之剂也，凡命门之阳衰阴胜者，宜用此饮加减主之。大怀熟地用法如前，山药二钱，山茱萸肉一钱五分，炙甘草一钱，枸杞二钱，杜仲二钱，肉桂一钱至二钱，制附子随宜用之至三钱止，水二钟，煎七八分，食远温服。如气虚血脱，或厥或昏，或汗或运，或虚狂，或短气者，可加人参，自一二钱以至一二两。如火衰不能生土，而或为呕恶，或为吞酸者，可加炮姜一二三钱。如阳衰中寒而泄泻不止，腹痛无休，所用制附子，自一钱以至二三钱，亦须人参兼用，或再加肉豆蔻二钱。如小腹疼痛，加至桂附仍不止者，再加吴茱萸一钱许以佐之。如淋遗白带，脐腹疼痛者，加补骨脂一二钱炒熟捣碎用。如血凝血少者，可加当归二三钱。

〖肾上腺皮质瘤-肾上腺皮质结瘕〗

辨识要点　①符合肾上腺皮质腺瘤病理诊断；②肾上腺皮质良性肿瘤；③肿瘤直径1～5厘米，重10～70克；④肿瘤常有完整包膜，切面实性，金黄色或棕黄色；⑤肿瘤由富含类脂质的透明细胞构成；⑥肿瘤核小，瘤细胞排列成团；⑦富含毛细血管的少量间质分隔肿瘤；⑧皮质腺瘤压迫周围组织；⑨舌红苔白脉数。

治疗推荐　①《太平惠民和剂局方》伏火二气丹：硫黄四两，黑锡、水银、丁香、干姜各半两，先熔黑锡，后下水银，结砂子，与硫黄一处再研成黑灰色，次入余药研匀，用生姜自然汁煮糊为丸如梧桐子大，每服五粒，每日两次生姜汤送服。②《摄生众妙方》金花如圣散：苍术、川乌、草乌、川芎、细辛、防风、白芷、白术、全蝎、雄黄，常规剂量研末为散，每次五钱，每日两次煎散为汤温服。③《镐京直指》棱莪散：莪术、三棱、地鳖虫、延胡索、山楂肉、香附、茜草、瓦楞子、厚朴、红木香，常规剂量研末为散，每次五钱，每日两次煎散为汤温服。

思路拓展　①《景岳全书·命门余义》：命门之义，《内经》本无，惟越人云：肾有两者，非皆肾也。左者为肾，右者为命门。命门者，诸神精之所舍，原气之所系，男子以藏精，女子以系胞也。余以其义有未尽，且有可疑，故著有《三焦包络命门辩》，附梓《类经》之末，似已尽其概矣。然而犹有未尽者，恐不足以醒悟后人。兹因再悉其蕴，条列于下。命门为精血之海，脾胃为水谷之海，均为五脏六腑之本。然命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气，非此不能滋。五脏之阳气，非此不能发。而脾胃以中州之土，非火不能生，然必春气始于下，则三阳从地起，而后万物得以化生。岂非命门之阳气在下，正为脾胃之母乎？吾故曰：脾胃为灌注之本，得后天之气也；命门为化生之源，得先天之气也，此其中固有本末之先后。观东垣曰：补肾不若补脾。许知可曰：补脾不若补肾。此二子之说，亦各有所谓，固不待辩而可明矣。命门有火候，即元阳之谓也，即生物之火也。然禀赋有强弱，则元阳有盛衰；阴阳有胜负，则病治有微甚，此火候之所以宜辩也。兹姑以大纲言之，则一阳之元气，必自下而升，而三焦之普护，乃各见其候。盖下焦之候如地土，化生之本也；中焦之候如灶釜，水谷之炉也；上焦之候如太虚，神明之宇也。下焦如地土者，地土有肥瘠而出产异，山川有浓薄而藏蓄异，聚散操权，总由阳气。人于此也，得一分即有一分之用，失一分则有一分之亏。而凡寿夭生育及勇怯精血病治之基，无不由此元阳之足与不足，以为消长盈缩之主，此下焦火候之谓也。中焦如灶釜者，凡饮食之滋，本于水谷，食强则体壮，食少则身衰，正以胃中阳气，其热如釜，使不其然，则何以朝食午即化，午食申即化，而釜化之速不过如此。观灶釜之少一炬则迟化一顷，增一炬则速化一时，火力不到，则全然不化，即其证也。故脾胃之化与不化，及饮食之能与不能，亦总由阳明之气有强与不强，而阴寒之邪有犯与不犯耳。及其病也，则渐痞渐胀，或隔或呕，或十化其三五，或膨聚而不消，或吞酸嗳腐而食气不变，或腹疼肚痛而终日不饥，或清浊不分，或完谷不化。盖化则无不营运，不化则无不留滞。营运则为气为血，留滞则为积为痰。此其故，谓非胃气之不健乎？而何以不健，谓非火候之无力乎？今见治痞治胀，及治吞酸嗳腐等症，无论是热非热，动辄呼为胃火，余烬其几，尚能堪否？此中焦火候之谓也。上焦如太虚者，凡变化必着于神明，而神明必根于阳气。盖此火生气，则无气不至，此火化神，则无神不灵。阳之在下则温暖，故曰：相火以位，阳之在上则昭明，故曰君火以明。是以阳长则阴消，而离照当空。故五官治而万类盛，阳衰则阴胜，而阳为阴抑，故聪明夺而神气减。而凡人之声色动定及智愚贤不肖之有不齐者，何非阳德为之用，此上焦火候之谓也。此以三焦论火候，则各有所司，而何以皆归之命门？不知水中之火，乃先天真一之气，藏于坎中，此气自下而上，与后天胃气相接而化，此实生生之本也。是以花萼之荣在根柢，灶釜之用在柴薪。使真阳不发于渊源，则总属无根之火矣。火而无根，即病气也，非元气也。故《易》以雷在地下而为复，可见火之标在上，而火之本则在下。且火知就燥，性极畏寒。若使命门阴胜，则元阳畏避，而龙火无藏身之地，故致游散不归，而为烦热格阳等病。凡善治此者，惟从其性，但使阳和之气直入坎中，据其窟宅而招之诱之，则相求同气，而虚阳无不归原矣。故曰：甘温除大热，正此之谓也。奈何昧者不明此理，多以虚阳作实热，不思温养此火，而但知寒凉可以灭火，安望其尚留生意而不使之速毙耶！此实医家第一活人大义，既从斯道，不可不先明斯理。倘三焦有客热邪火，皆凡火耳，固不得不除。而除火何难，是本非正气火候之谓也。学人于此，当深明邪正二字，则得治生之要矣。命门有生气，即干元不息之几也。无生则息矣。盖阳主动，阴主静；阳主升，阴主降。惟动惟升，所以阳得生气；惟静惟降，所以阴得死气。故干元之气，始于下而盛于上，升则向生也；坤元之气，始于上而盛于下，降则向死也。故阳生子中而前升后降，阴生午中而前降后升。此阴阳之岐，相间不过如毛发，及其竟也，则谬以千里，而死生之柄，实惟此毫厘升降之机耳。又如水暖则化气，化气则升无不生也；水寒则成冰，成冰则降无不死也。故肾气独沉，则奉生者少，即此生气之理也。至若人之生气，则无所不在，亦无所不当察。如脏腑有生气，颜色有生气，声音有生气，脉息有生气，七窍有生气，四肢有生气，二便有生气。生气即神气，神自形生，何不可辩？衰者速培，犹恐不生，尚堪伐乎？而况其甚者乎。故明师察此，必知孰者已亏，孰者犹可，孰者能益生气，孰者能损生气，孰者宜先攻病气以保生气，孰者宜先固生气以御病气。务思病气虽如此，生气将如何；见在虽如此，日后将如何。使不有原始要终之明，则皆寸光之流耳。虽然，此徒以斯道为言也。而斯道之外，犹有说焉。夫生气者，少阳之气也。少阳之气，有进无退之气也。此气何来，无非来自根本；此气何用，此中尤有玄真。盖人生所贵，惟斯气耳。而出入之权在呼吸，斯气数之宝藏也。河车之济在辘轳，实转运之神机也。其进其退，其得其失，总在生息之间，而彭殇之途于斯判矣。《经》曰：得神者昌，失神者亡。即此生气之谓也。予见遭剥于是者不可胜纪，故特明其义于此。命门有门户，为一身巩固之关也。《经》曰：仓廪不藏者，是门户不要也。水泉不止者，是膀胱不藏也。得守者生，失守者死。又曰：肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也。又曰：北方黑色，入通于肾，开窍于二阴。是可见北门之主，总在乎肾，而肾之政令，则总在乎命门。盖命门为北辰之枢，司阴阳柄，阴阳和则出入有常，阴阳病则启闭无序。故有为癃闭不通者，以阴竭水枯，干涸之不行也；有为滑泄不禁者，以阳虚火败，收摄之无主也。阴精既竭，非壮水则必不能行；阳气既虚，非益火则必不能固，此固其法也。然精无气不行，气无水不化，此其中又有可分不可分之妙用，亦在乎慧者之神悟，有非可以笔楮尽者。命门有阴虚，以邪火之偏胜也。邪火之偏胜，缘真水之不足也。故其为病，则或为烦渴，或为骨蒸，或为咳血吐血，或为淋浊遗泄。此虽明是火证，而本非邪热实热之比。盖实热之火其来暴，而必有感触之故；虚热之火其来徐，而必有积损之因。此虚火实火之大有不同也。凡治火者，实热之火可以寒胜，可以水折，所谓热者寒之也；虚热之火不可以寒胜，所谓劳者温之也。何也？盖虚火因其无水，只当补水以配火，则阴阳得平而病自可愈。若欲去火以复水，则既亏之水未必可复，而并火去之，岂不阴阳两败乎。且苦寒之物，绝无升腾之生气，而欲其补虚，无是理也。故予之治此，必以甘平之剂，专补真阴，此虽未必即愈，自可无害，然后察其可乘，或暂一清解，或渐加温润，必使生气渐来，庶乎脾可健则热可退，肺渐润则嗽渐宁，方是渐复之佳兆，多有得生者。若但知知、柏为补阴，则愈败其肾，而致泄泻食减，必速其殆矣。②《太平惠民和剂局方·伏火二气丹》：治真元虚损，精髓耗伤，肾气不足，面黑耳焦，下虚上盛，头目眩晕，心腹刺痛，翻胃吐逆，虚劳盗汗，水气喘满，全不入食。妇人血气久冷，崩中漏下，癥瘕块癖，造化之功，济心肾交养之妙，大补诸虚。

〖嗜铬细胞瘤-肾上腺髓质阴虚火旺〗

辨识要点　①符合嗜铬细胞瘤病理诊断；②肾上腺髓质嗜铬细胞肿瘤；③肾上腺内副神经节瘤；④儿茶酚胺异常分泌；⑤常为单侧单发；⑥肿瘤2～6厘米，重约100克；⑦肿瘤可有完整包膜；⑧肿瘤切面灰白或粉红色常有出血、坏死、钙化及囊性变；⑨瘤细胞大多为角形细胞，少数为梭形或柱状细胞；⑩瘤细胞多形性，可出现瘤巨细胞；瘤细胞胞质大量嗜铬颗粒；瘤细胞呈索、团状排列，间质为血窦；瘤细胞胞质内含有神经内分泌颗粒。嗜铬细胞瘤表达CgA、Syn；舌红苔白脉数。

治疗推荐　①《外科精义》竹叶黄芪汤：淡竹叶、黄芪、当归、川芎、甘草、黄芩、芍药、人参、麦冬、半夏、石膏、生地，常规剂量，每日两次水煎服。②《太平圣惠方》卷53磁石散：磁石、熟地、麦冬、桑螵蛸、黄芪、人参、桂枝、茯苓、五味子、炙甘草、龙骨、萆薢，常规剂量研末为散，每次五钱，每日两次煎散为汤温服。③《济生方》卷7羚羊角散：羚羊角、独活、酸枣仁、五加皮、薏苡仁、防风、当归、川芎、茯神、杏仁、木香、炙甘草，常规剂量研末为散，每次五钱，每日两次煎散为汤温服。

思路拓展　①《类经图翼·三焦包络命门辨》。客有问曰：三焦包络命门者，医者之要领，脏腑之大纲，或言其有状，或言其无形，或言三焦包络为表里，或言三焦命门为表里，或言五脏各一，惟肾有两，左为肾，右为命门，命门者，男子以藏精，女子以系胞。若此数者，弗能无疑，千载而下，议论不定。夫理无二致，岂容纷纷若是哉？果亦有归一之义否？予曰：噫！医道之始，始自轩岐，轩岐之旨，昭诸灵素，灵素之妙，精确无遗。凡其所论，必因理而发；凡其命名，必因形而生。故内经之文，字无苟言，句无空发。自后凡绍此统者，孰能外灵素之范围？而今之所以纷纷者，不无其由，盖自难经始也。难经述灵素而作，为诸家之最先，因其颇有谬误，遂起后世之惑，三千年来，无敢违背，而后世之疑，莫可解救，请先悉三焦心包络而次及其他焉。夫三焦者，五脏六腑之总司；包络者，少阴君主之护卫也。而二十五难曰：心主与三焦为表里，俱有名而无形。若谓表里则是，谓无形则非。夫名从形立，若果有名无形，则内经之言为凿空矣。其奈叔和启玄而下，悉皆宗之，而直曰三焦无状空有名。自二子不能辨，此后孰能再辨？及至徐遁、陈无择，始创言三焦之形，云有脂膜如掌大，正与膀胱相对，有二白脉自中出，夹脊而上贯于脑。予因遍考两经，在《灵枢·本输篇》曰：三焦者，中渎之府，水道出焉，属膀胱，是孤之府也。《本藏篇》曰：密理浓皮者三焦膀胱浓，粗理薄皮者三焦膀胱薄。以及缓急直结六者各有所分。《论勇篇》曰：勇士者，目深以固，长衡直扬，三焦理横。怯士者，目大而不减，阴阳相失，其焦理纵。《决气篇》曰：上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气。中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。《营卫生会篇》曰：营出于中焦，卫出于下焦。又曰：上焦出于胃上口，并咽以上贯膈而布胸中。中焦亦并胃中，出上焦之后，泌糟粕，蒸津液，化精微而为血，以奉生身，故独得行于经隧，命曰营气。下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。水谷者，居于胃中，成糟粕，下大肠而成下焦。又曰：上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。《素问·五脏别论》曰：夫胃大肠小肠三焦膀胱，此五者天气之所生也，其气象天，故泻而不藏。《六节藏象论》曰：脾胃大肠小肠三焦膀胱者，仓廪之本，营之居也。其在心包络，则《灵枢·邪客篇》曰：心者五脏六腑之大主，其脏坚固，邪弗能容，容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣。故诸邪之在于心者，皆在于心之包络。凡此是皆经旨。夫既曰无形矣，何以有水道之出？又何以有浓薄缓急直结之分？又何以有曰纵曰横之理？又何以如雾如沤如渎及谓气谓血之别？心主亦曰无形矣，则代心而受邪者在于心之包络，使无其形，又当受之何所？即此经文，有无可见。夫《难经》者，为发明《内经》之难，故曰《难经》，而难经实出于《内经》。今《内经》详其名状，难经言其无形，将从《难经》之无乎？抑从《内经》之有乎？再若徐陈二子所言三焦之伏，指为肾下之脂膜，果若其然，则何以名为三？又何以分为上中下？又何以言其为府？此之为说，不知何所考据，更属不经。客曰：心之包络，于文于义，犹为可晓，而古今诸贤历指其为裹心之膜，固无疑矣；至若三焦者，今既曰有形，又非徐陈之论，然则果为何物耶？曰：但以字义求之，则得之矣。夫所谓三者，象三才也，际上极下之谓也。所谓焦者，象火类也，色赤属阳之谓也。今夫人之一身，外自皮毛，内至脏腑，无巨无名，无细无目，其于腔腹周遭上下全体，状若大囊者，果何物耶？且其着内一层，形色最赤，象如六合，总护诸阳，是非三焦而何？如《五癃津液别论》曰：三焦出气，以温肌肉，充皮肤。固已显然指肌肉之内，脏腑之外为三焦也。又如背篇曰：肺在三焦之间，心在五焦之间，膈在七焦之间，肝在九焦之间，脾在十一焦之间，肾在十四焦之间。岂非以躯体称焦乎？惟虞天民曰：三焦者，指腔子而言，总曰三焦，其体有脂膜在腔子之内，包罗乎五脏六腑之外也。此说近之，第亦未明焦字之义，而脂膜之说，未免又添一层矣。至其相配表里。则三焦为脏腑之外卫，心包络为君主之外卫，犹夫帝阙之重城，故皆属阳，均称相火，而其脉络原自相通，允为表里。《灵枢·经脉篇》曰：心主乎厥阴之脉，出属心包络，下膈历络三焦。手少阳之脉，散络心包，合心主。《素问·血气形志篇》曰：手少阳与心主为表里。此固甚明，无庸辨也。客曰：既三焦心主为表里，何以复有命门三焦表里之说？曰：三焦包络为表里，此内经一阴一阳之定耦，初无命门表里之说，亦无命门之名。唯灵枢根结、卫气及素问阴阳离合等篇云：太阳根于至阴，结于命门，命门者目也。此盖指太阳经穴终于睛明，睛明所夹之处，是为脑心，乃至命之处，故曰命门。此外并无左右肾之分，亦无右肾为命门之说，而命门之始，亦起于三十六难曰：肾有两者，非皆肾也，左者为肾，右者为命门。命门者，精神之所舍，原气之所系，男子以藏精，女子以系胞。王叔和遂因之，而曰肾与命门俱出尺部。以致后世遂有命门表里之配，而内经实所无也。客曰：内经既无命门，难经何以有之？而命门之解，终当何似？曰：《难经》诸篇，皆出《内经》，而此命门，或必有据。意者去古既远，经文不无脱误，诚有如七难滑氏之注云者（滑氏注七难曰：首篇称经言二字，考之灵素无所见，岂越人之时，别有所谓上古文本耶？将内经有之而后世脱简耶？是不可知也）。唯是右肾为命门，男子以藏精，则左肾将藏何物乎？女子以系胞，则胞果何如而独系右肾乎？此所以不能无疑也。予因历考诸书，见黄庭经曰：上有黄庭下关元，后有幽阙前命门。又曰：闭塞命门似玉都，又曰：丹田之中精气微，玉房之中神门户。梁丘子注曰：男以藏精，女以约血，故曰门户。又曰：关元之中，男子藏精之所。②《医方集解·羚羊角散》：此足厥阴药也。羚羊之辛凉以平肝火，防风、独活之辛温以散肝邪，茯神、酸枣以宁神，当归、川芎以活血，杏仁、木香以利气，薏仁、甘草以调脾也。③《医林纂要·羚羊角散》：子痫作于猝然，旧有风湿，溢于冲任，因孕而动，肝血养胎。血热风生，时或动其经血，而风涎淬作，非中风也。羚羊角苦咸寒，补心宁神，宣布血脉，搜刷经络，无坚不软，无瘀不行，兼平君相之火，降已亢之阳，除妄作之热，故可以治痫而安胎也。独活、防风以去风湿，当归、川芎以滋血补肝，茯神、酸枣仁以收散宁心，杏仁降逆气，破坚结，润心肺，薏苡仁甘淡清肺和脾，缓肝舒筋，能除血脉经络中风湿，木香行肝气之滞，甘草缓肝急，加姜煎，姜亦能补肝行瘀。总之，当归、川芎以补肝血而行之，茯神、枣仁以安心神而敛之，防风、独活以达其风，杏仁、木香以顺其气，君以羚羊角以穷极隐之风湿无不搜而逐之，且清宫除道以安心主也，加用薏苡、甘草以和其脾，则以培木之本也。