第六节　出血病理

第六节　出血病理

〖破裂性内出血-火热破血〗

辨识要点　①符合破裂性内出血病理诊断；②心脏或血管壁破裂；③血管机械性损伤；④室壁瘤、主动脉瘤或动脉粥样硬化破裂；⑤恶性肿瘤侵及周围血管；⑥结核性病变侵蚀肺空洞壁血管；⑦消化性溃疡侵蚀溃疡底部血管；⑧肝硬化食管下段静脉曲张破裂；⑨局部软组织损伤毛细血管破裂；⑩体腔积血；组织血肿；组织内有数量不等红细胞或含铁血黄素；瘀点、紫癜、瘀斑；出血性休克；缺铁性贫血；脑出血尤其是脑干出血可致死亡；出血灶红细胞降解，血红蛋白转变为胆红素，胆红素变成棕黄色的含铁血黄素；出血灶特征性颜色改变；胆红素释出发展为黄疸；舌紫苔黄脉数。

治疗推荐　①《千金翼方》生地大黄汤：生地黄汁半升、生大黄末一方寸匕，煎地黄汁三沸，纳大黄末调和，每日三次空腹服。②《增订十药神书》十灰散：大蓟、小蓟、荷叶、侧柏叶、白茅根、茜草根、栀子、大黄、牡丹皮、棕榈皮各等分，每日两次水煎服。③《证治宝鉴》八味石膏散：当归、地黄、荆芥、防风、石膏、升麻、玄参、牡丹皮，常规剂量，每日两次水煎服。④《梅氏验方新编》卷6立效散：当归、桃仁、穿山甲、怀牛膝、制大黄、血竭、三七、地鳖虫、乳香、没药、红花、降香、青皮、骨碎补、白芷、苏子、杜仲、甘草、石南枝头、通草，常规剂量，每日两次水煎服。

思路拓展　《痰火点雪·痰火失血》：夫血者，气之配也。人之一身五脏六腑，四体百骸，靡不藉其营养也。然附气以行，气畅则畅，气逆则逆，有夫妇随唱之义。一或阴亏阳胜，偏而为火，气得火而行健。譬则男女偕行，男得附而迈往，女必迷途而暂矣。所以火载血上，错经妄行，越出上窍而为吐衄咳唾等候，第始焉之作，正气未虚，犹水溢于都，固当洁理其源，亦必溢土以御，不尔而任其流，则涓涓之势，其可遏乎？非江海之源，宁不竭乎！况失血既久，则真阴已亏，相火自炽，必见潮汗遗滑等证。当此之际，法当君以益阳，佐以滋阴养血，使以清金，洁源，令生阴长，源洁流清，庶无后虑矣。然所谓益阳者，参独参汤之类是也。所谓滋阴养血者，陈藕汁，或童便一物是也。要之痰火失血，皆由阴火上炎所致，然谓之阴火者，龙雷之火也，不可以水伏，不可以直折，岂苦寒之可遏耶？倘恣用苦寒以伤其脾，则饮食日减，肌肉日消。节斋云：服寒者，百无一生，服溲溺者，百无一死之论，正此谓也。圣按：失血之证，其类非一，有阳乘阴者，谓血热而妄行也。有阴乘阳者，以阳虚而阴所附，妄溢而不循经也。有血越清道而出于鼻者，有血溢浊道而出于口者，呕血者，出于肝，吐血者，出于胃，衄血者，出于肺，耳出血曰，肤腠出血曰血汗，口鼻并出曰窍俱出曰大衄，由固不一，总之火病俱多，倘不溯其源而以治，宁毋岐路亡羊之失。导瘀散滞缓急之品，治诸血暴作，妄行不止，兼止兼消。藕节、棕灰、茜根、韭汁、莱菔汁、蔓菁汁、干柿、郁金、发灰、京墨、所吐血、所衄血、人指甲。治阴虚火动，血热妄行，吐衄呕咳咯唾等血：生地黄二钱，紫参、丹参、丹皮、当归、川芎、白芍、黄芩、栀子各一钱，麦门冬一钱五分，上十味，乃滋阴抑阳之要品，作一剂，水煎，临服入童便一盏，藕汁一盏温服，或磨犀角汁同服。如证增减，无不捷验。若血壅盛，当与前清止之品倍用。治吐衄咳唾等证，失血既多，虚羸昏倦，精神怯弱，血尚未尽。人参、黄芪、白及、百合、丹皮、阿胶、鹿角胶各一钱，熟地、生地各二钱，当归一钱五分，炙甘草五分，上十味乃补血、养血、清血、归源之品，其间主以参、芪者，取阴藉阳生之义。但脉不实数弦长者，任意服之，无执王氏谬论，以取虚虚之祸也。以上作一剂，用藕节五个，水煎，临服时入童便一盏，藕汁二杯，俟温徐徐缓服。按：《褚澄遗书》云人喉有窍，咳血杀人。盖肺体清虚，难容纤物，血既渗入，愈咳渗，愈渗愈咳。凡诸药味浓气浓者，皆所不利，惟饮童便一物汤，则百无一死。若服寒凉，则百不一生。又吴氏云：诸虚吐衄咯血，须用童子小便，其功甚捷。盖溲溺滋阴降火，清瘀血止吐衄诸血，但取十二岁以下童子，绝其烹炮咸酸，多与米饮，以助水道。每用一盏，入姜汁或韭汁三五点，徐徐缓服，日进二三服，寒天则炖温服，久自有效也。附吐血简易良方：地黄粥大能利血生精，吐血者，宜常食之妙。用怀庆生地黄，以铜刀切二合，与粳米二合，同入罐中煮之，候熟以酥二合，白蜜一合，同炒香，入内再煮熟食。治内热吐血用青黛二钱，新汲水调服。治吐血损肺，炼成钟乳粉，每三钱，糯米汤调下立止。治吐血不止，青柏叶一握，干姜二片，阿胶一挺炙，水二升，煮一升，另绞藕汁，或童便一盏，去渣服。治恚怒呕血，烦满少气，胸胁疼痛，青柏为散，米饮下二三匕。治吐血衄血，白胶香、蛤粉等分为末，姜汁调下。治暴卒吐血，锻石于刀头上烧研，每二钱，用井水调下。治吐血胸膈刺痛，用大黄一两为散，每一钱，以地黄汁一合，水煎服。治心热吐血不止，生葛捣汁半升，炖服。治内损吐血，飞罗面略炒，以京墨汁，或藕节汁，调服二钱。治吐血，诸药不效者，桃奴烧末，米饮下。治卒暴吐血，双荷散、藕节、荷蒂各七个，蜜少许，捣烂，水煎温服，或丸服。治吐血咯血，干荷叶焙干为末，每二钱，米汤下。治吐血，败荷叶为末，蒲黄等分，每三钱，麦冬汤下。治吐血衄血，阳盛于阴，血热妄行。宜服四生丸，生荷叶、生艾叶、生柏叶、生地黄等分捣烂，丸如梧桐子大，每水煎一丸服。治吐血如鹅鸭肝，用生犀角、生桔梗，各一两，末之，水服二钱。治诸失血用柴叶浓煎水服，或入药服尤妙。

〖破裂性外出血-火热外血〗

辨识要点　①符合破裂性外出血病理诊断；②血管壁破裂；③血管机械性损伤；④室壁瘤、主动脉瘤或动脉粥样硬化破裂；⑤恶性肿瘤侵及周围血管；⑥结核性病变侵蚀肺空洞壁血管；⑦消化性溃疡侵蚀溃疡底部血管；⑧肝硬化食管下段静脉曲张破裂；⑨鼻血；⑩咯血；呕血；便血；尿血；出血性休克；缺铁性贫血；舌红苔黄脉数。

治疗推荐　①《金匮要略方论》泻心汤：大黄二两、黄连一两、黄芩一两，以水三升煮取一升，顿服。②《兰室秘藏》凉血地黄汤：黄芩、荆芥穗、蔓荆子、黄柏、知母、藁本、细辛、川芎、黄连、羌活、柴胡、升麻、防风、生地黄、当归、甘草、红花，常规剂量，每日两次水煎服。③《备急千金要方》泽兰汤：泽兰、红糖、桂心、桑根白皮、人参、远志、生姜、麻仁，常规剂量，每日两次水煎服。④《医学心悟》阿胶散：阿胶、丹参、生地、黑栀子、牡丹皮、血余炭、麦冬、当归，常规剂量，每日两次水煎服。

思路拓展　《伤科汇纂·出血》。《正体类要》曰：若患处或诸窍出血者，肝火炽盛，血热错经而妄行也，用加味逍遥散热养血。若中气虚弱，血无所附而妄行，用加味四君子汤，补中益气。或元气内脱，不能摄血，用独参汤，加炮姜以回阳；如不应，急加附子。或血蕴于内而呕血，用四物加柴胡、黄芩。凡损伤劳碌、怒气、肚腹胀满，误服大黄等药，伤阳络，则为吐血衄血，便血尿血；伤阴络，则为血积血块，肌肉青黯。此脏腑亏损，经隧失职，急补脾肺，亦有生者。《急救方》云：跌压伤重之人，口耳出血，一时昏晕，但视面色尚有生气，身体尚为绵则皆可救。但不可多人环绕，嘈杂惊慌，致令惊魄不复。急令亲人呼而扶之，坐于地上，先拳其两手两足，紧为抱定。少顷再轻移于相呼之人怀中，以膝抵其谷道，不令泄气。若稍有知觉，即移于素所寝处，将室内窗棂遮闭令暗，仍拳手足紧抱，不可令卧。急取童便乘热灌之，马溺更妙，如一时不可得，即人溺亦可，要去其头尾，但须未食葱蒜而清利者，强灌一二杯，下得喉便好。一面用四物汤三四倍，加桃仁、红花、山楂、生大黄各二两，童便一大钟，如夏月加黄连四五分，用流水急火，在傍煎半熟，倾入碗内，承于伤者鼻下，使药气入腹，不致恶逆，乘热用小钟灌服；如不受，少刻又灌。药尽不可使卧，服药之后，其谷道尤须用力抵紧，不可令泄其气。如药性行动，不可即解，恐其气从下泄，以致不救也。必须俟腹中动而有声，上下往来数遍，急不可待，方可令其大解。所下尽属淤紫，毒已解半，方可令睡，至于所下尽为粪，即停止前药。否则再用一二剂亦不碍。然后次第调理，不可轻用补药。王肯堂云：血溢血泄，诸蓄妄证，其始也，予率以桃仁大黄行血破瘀之剂，折其锐气，区别治之，虽往往获中，然犹不得其所以然也。后来四明遇故人苏伊芳举，闲论诸家之术。伊芳举曰：吾乡有善医者，每治失血蓄妄，必先以快药下之。或问失血复下，虚何以当。则曰：血既妄行，迷失故道，不去蓄利瘀，则以妄为常，曷以御之。且去者自去，生者自生，何虚之有。予闻之，愕然曰：名言也。昔者之疑，今释然矣。又云：凡九窍出血，用南天竺主之，或用血余炭，自发为佳，次则父子一气，再次男胎又次则乱发，皂角水洗晒干，烧灰为末。每二钱，以茅草根煎汤调下。又荆叶捣取汁，酒和服。又刺蓟一握，绞汁，酒半盏和服；如无生者捣干者为末，水调三钱，均效。诀曰：墙头苔藓可以塞，车前草汁可以滴，火烧莲房用水调，锅底黑煤可以吃。石榴花片可以塞，生莱菔汁可以滴，火烧龙骨可以吹，水煎茅花可以吃。《急救方》注：治跌打损伤已死者，用男女尿桶人中白，炼红投好醋七次，研末酒送二钱，吐出恶血即可救矣。慎不移动，动者不治。

〖漏出性内出血-火热内血〗

辨识要点　①符合漏出性内出血病理诊断；②微循环毛细血管和毛细血管后静脉通透性增高；③血液漏出血管内皮细胞间隙和基底膜；④血管壁的损害；⑤血小板减少或功能障碍；⑥凝血因子缺乏；⑦出血性休克；⑧缺铁性贫血；⑨组织血肿；⑩组织内有数量不等红细胞或含铁血黄素；瘀点、紫癜、瘀斑；出血灶红细胞降解，噬细胞吞噬，血红蛋白被酶解转变为胆红素；胆红素变成棕黄色的含铁血黄素；出血灶特征性颜色改变；胆红素释出发展为黄疸；舌红苔黄脉数。

治疗推荐　①《太平圣惠方》卷80麒麟竭散：麒麟竭、蒲黄，常规剂量，每日两次水煎服。②《寿世保元》卷4柏叶汤：侧柏叶、当归、生地、黄连、枳壳、槐花、地榆、荆芥、川芎、甘草，常规剂量，每日两次水煎服。③《太平圣惠方》卷66狼毒散：狼毒、鼠李根皮、昆布、连翘、沉香、熏陆香、鸡舌香、詹糖香、丁香、薇衔、斑蝥、玄参，常规剂量研末为散，每次五钱，每日两次煎散为汤温服。④《石室秘录》引血归经汤：生地、荆芥、麦冬、玄参，常规剂量，每日两次水煎服。

思路拓展　《增订十药神书·十药总论》：夫人之生也，皆禀天地之气而成形，宜乎保养真元，固守根本，则一病不生，四体轻健。若难，盖因人之壮年血气充聚，津液完足之际，不能守养，惟务酒色，岂分饥饱，日夜耽欲，无有休息，以致耗散精液，则呕血吐痰，骨蒸烦热，肾虚精竭，形羸，颊红，面白，口干咽燥，小便白浊，遗精盗汗，饮食难进，气力全无。斯因火乘金位，重则半年而毙，轻则一载而倾。况为医者，不究其源，不通其治，或大寒大热之药，妄投乱进，不能取效。殊不知大寒则愈虚其中，大热则愈竭其内，所以世之医者，无察其情。予师用药治痨，如羿之射，无不中的。余以用药次第，开列于后，用药之法，逐一条陈。如呕血咳嗽者，先服十灰散劫住，如不住者，须以花蕊石散止之，大抵血热则行，血冷则凝，见黑则止，此定理也。止血之后，患人必疏解其体，用独参汤补之，令其熟睡一觉，不要惊动，醒则病去六七矣，次服保真汤止嗽宁肺，太平丸润肺扶痿，消化丸下痰疏气，保和汤分治血盛、痰盛、喘盛、热盛、风盛、寒盛六事，加味治之，余无加法。又服药法曰：三日前服保真汤，三日后服保和汤，二药相间服之为准，每日仍浓煎薄荷汤灌漱喉中，用太平丸徐徐咽下，次噙一丸，缓缓化下，至上床时候，如此用之，夜则肺窍开，药必流入肺窍，此诀最为切要。如痰壅，却先用饧糖烊消化丸百丸吞下，又根据前嚼太平丸，令其仰卧而睡，嗽必止矣。如有余嗽，可煮润肺膏服之，复其根本，完其真元，全愈之后，方合十珍丸服之，此谓收功起身药也。前药如神之妙，如神之灵，虽岐扁再世，不过于此，吁！世之方脉用药，不过草木金石，碌碌之常耳，何以得此通神诀要奇异之灵也？余蒙师授此书，吴中治痨何止千万人哉！未尝传与一人，今卫世恐此泯失，重次序一新，名曰《十药神书》，留遗子孙以广其传矣。

〖漏出性外出血-脾不统血〗

辨识要点　①符合漏出性外出血病理诊断；②微循环毛细血管和毛细血管后静脉通透性增高；③血液漏出血管内皮细胞间隙和基底膜；④血管壁的损害；⑤血小板减少或功能障碍；⑥凝血因子缺乏；⑦出血性休克；⑧缺铁性贫血；⑨鼻血；⑩咯血；呕血；便血；尿血；舌红苔黄脉数。

治疗推荐　①《金匮要略方论》黄土汤：灶中黄土、甘草生地、白术、附子、阿胶、黄芩，常规剂量，每日两次水煎服。②《圣济总录》卷70刺蓟汤：刺蓟、黄芩、大黄、赤芍、蒲黄、侧柏叶、生地、炙甘草，常规剂量研末为散，每次五钱，每日两次煎散为汤温服。③《圣济总录》卷九十六阿胶汤：阿胶、黄芩、炙甘草、生地、车前叶、藕节、生蜜，常规剂量，每日两次水煎服。④《良朋汇集》卷4狼毒散：狼毒、白附子、黄丹、蛇床子、羌活、独活、白鲜皮、硫黄、枯白矾、轻粉，常规剂量研末为散，每次五钱，每日两次煎散为汤温服。

思路拓展　《血证论·用药宜忌论》：汗、吐、攻、和为治杂病四大法，而失血之证则有宜不宜。伤寒过汗伤津液，吐血既伤阴血，又伤水津则水血两伤，苶然枯骨矣。故仲景于衄家严戒发汗，衄忌发汗，吐咯可知矣。夫脉潜气伏，斯血不升，发汗则气发泄。吐血之人，气最难敛，发泄不已，血随气溢而不可遏抑。故虽有表证止宜和散，不得径用麻桂羌独。果系因外感失血者，乃可从外表散，然亦须敛散两施，毋令过汗亡阴。盖必知血家忌汗，然后可商取汗之法。至于吐法尤为严禁。失血之人，气既上逆，若见有痰涎而复吐之，是助其逆势，必气上不止矣。治病之法，上者抑之，必使气不上奔，斯血不上溢；降其肺气，顺其胃气，纳其肾气，气下则血下，血止而气亦平复。血家最忌是动气，不但病时忌吐，即已愈后另有杂证，亦不得轻用吐药，往往因吐便发血证。知血证忌吐，则知降气止吐，便是治血之法。或问血证多虚，汗吐且有不可，则攻下更当忌矣。予曰不然。血之所以上者，以其气腾溢也，故忌吐汗，再动其气，至于下法乃所以折其气者，血证气盛火旺者十居八九，当其腾溢而不可遏，正宜下之以折其势。仲景阳明证有急下以存阴法，少阴证有急下以存阴法。血证火气太盛者，最恐亡阴，下之正是救阴，攻之不啻补之矣。特下之须乘其时，如实邪久留，正气已不复支，或大便溏泻，则英雄无用武之地，只可缓缓调停，纯用清润降利，以不违下之意，斯得法矣。至于和法则为血证之第一良法，表则和其肺气，里者和其肝气，而尤照顾脾肾之气。或补阴以和阳，或损阳以和阴，或逐瘀以和血，或泻水以和气，或补泻兼施，或寒热互用，许多妙义，未能尽举。四法之外又有补法，血家属虚痨门，未有不议补者也。即病家亦喜言补，诸书重补者，尤十之八九。而不知血证之补法亦有宜有忌，如邪气不去而补之，是关门逐贼；瘀血未除而补之，是助贼为殃。当补脾者十之三四，当补肾者十之五六，补阳者十之二三，补阴者十之八九。古有补气以摄血法，此为气脱者说，非为气逆者说。又有引火归元法，此为水冷火泛者立说，非为阴虚阳越者立说。盖失血家如火未发，补中则愈；如火已发，则寒凉适足以伐五脏之生气，温补又足以伤两肾之真阴。惟以甘寒滋其阴而养其阳血，或归其位耳。血家用药之宜忌大率如是，知其大要，而后细阅全书，乃有把握。